重型肝炎的诊断与治疗素材.ppt

重型肝炎的诊断与治疗重型肝炎的诊断与治疗重型肝炎重型肝炎v定定 义义v分分 类类 v病病 因因v诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断v治治 疗疗 基础治疗基础治疗 综合治疗综合治疗 并发症治疗并发症治疗 人工肝治疗人工肝治疗 肝肝 移移 植植 重型肝炎的定义重型肝炎的定义v重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病的一种综合征。重型肝炎的分类重型肝炎的分类v 按按发病病时间分分类 急性急性 014天天 亚急性急性 212周周 慢性重型慢性重型 慢性病史慢性病史/526周周v 按病理分按病理分类：肝肝细胞坏死型胞坏死型 非肝非肝细胞坏死型胞坏死型重型肝炎的分期重型肝炎的分期早期：肝性脑病早期：肝性脑病级，级，PTA 40%中期：肝性脑病中期：肝性脑病级，级，PTA 30%晚期：肝性脑病晚期：肝性脑病级，级，PTA 20%，并出现致死性并发症并出现致死性并发症重型肝炎的病因重型肝炎的病因v 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（因子）的混合或重叠感染、急性戊型肝炎、其他病毒。v 急性药物性肝炎：急性药物性肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。v 急性中毒性肝炎：急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。v 急性弥漫性脂肪肝：急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征四环素脂肪肝。重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断v 急性重型肝炎的诊断急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.两周内出现极度乏力、明显消化道症状 3.迅速出现二二度肝性脑病 4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小 6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸急性重型肝炎急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断v 亚急性重型肝炎的诊断亚急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.15天至24周内出现极度乏力、明显消化道症状 3.黄疸急剧加深每天上升17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候 6.出现二二度以上肝性脑病重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断v 慢性重型肝炎的诊断慢性重型肝炎的诊断 1.既往有肝病病史或病毒携带史 2.有慢性肝病体征 3.出现乏力、明显消化道症状 4.血清总胆红素171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候 7.出现二二度以上肝性脑病诊断标准和及早诊断要点一.诊断标准(一)病理诊断 (1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死(坏死面积肝实质的2/3)或亚大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.(2)亚急性重型肝炎：肝细胞新旧不等的亚大块性坏死(坏死面积50%),小叶周边出现团块状肝细胞再生,小胆管增生,异常与增生的肝细胞移行,重度淤胆.尤 其 是 小 叶 周 边 增 生 的 小 胆 管 及 小 叶 间 胆 管 较 为 明 显。(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出现大块性(全小叶性)/亚大块新鲜的肝实质坏死.(二).临床诊断 (1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病10天内迅速出现度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型肝炎。(2)亚急性重型肝炎：病程10天以上出现上述表现者,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在后期,腹水多见。病程较长(数月),易发展成肝炎后肝硬化。重型肝炎的鉴别诊断重型肝炎的鉴别诊断鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎临床症状临床症状极度乏力、明显消化道症状极度乏力、明显消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、大便灰症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白白体征体征肝浊音界缩小或正常肝浊音界缩小或正常明显肝肿大明显肝肿大PAPA、TBTBTBTB升高以间接胆红素为主，升高以间接胆红素为主，PA40%PA40%TBTB升高以直接胆红素为主，升高以直接胆红素为主，PAPA60%60%生化检验生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇明显下降酸酶升高、胆固醇明显下降血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇明显升高固醇明显升高重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v基础治疗基础治疗 1.在专门的肝病监护病房中密切观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。5.注意维持水、电解质的平衡。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v综合治疗综合治疗 抗病毒治抗病毒治疗 针对免疫反免疫反应异常方面异常方面免疫免疫调控控剂的合理的合理应用用 针对肝坏死的措施肝坏死的措施 中医治中医治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 抗病毒治抗病毒治疗 根根据据重重型型肝肝衰衰竭竭病病人人血血清清中中干干扰素素水水平平较低低，提提出出了了早早期期应用用大大剂量量干干扰素素（每每日日300400万万U），使使存存活活率率在在50%左左右右，较一一般般传统疗法法为优，但目前但目前许多学者多学者认为要禁忌要禁忌应用。用。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 针对免疫反免疫反应异常方面异常方面免疫免疫调控控剂的合理的合理应用用 A：小牛胸腺：小牛胸腺肽 小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好的作用，改善抑制性细胞功能和预后有一定关系 。B：肝炎灵：肝炎灵山豆根注射液山豆根注射液 山豆根有清热解毒、消炎的作用。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 针对肝坏死的措施肝坏死的措施 促促肝肝细胞胞生生长素素治治疗可可使使实验性性大大鼠鼠肝肝炎炎的的存存活活率率提提高高，并并使使存存活活时间延延长，在在病病理理研研究究上上发现促促肝肝细胞胞生生长素素有有抗抗肝肝细胞坏死促胞坏死促进肝肝细胞再生的作用。胞再生的作用。美能美能针具有保肝降具有保肝降酶、保、保护肝肝细胞的作用。胞的作用。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 中医治中医治疗 中中药退黄治退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨整体辨证（减少消化道症状、预防、减少并发症）内毒素血症的治内毒素血症的治疗（益气健脾、清热解毒）中中药灌灌肠治治疗预防肝性防肝性脑病病（泄下吸附内毒素）重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v并发症治疗并发症治疗肝性肝性脑病的病的预防和治防和治疗 脑水水肿的防治的防治 出血的防治出血的防治 肝肝肾综合征的合征的处理理 感染的防治感染的防治 其他其他 重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗肝性肝性脑病的病的预防和治防和治疗 A：氨基酸的：氨基酸的应用：用：B：精氨酸、谷氨酸：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸谷氨酸钾：C：乳果糖的：乳果糖的应用（用（Loctulose）：）：D：雅博思（：雅博思（门冬氨酸冬氨酸/鸟氨酸）氨酸）：重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗脑水水肿的防治的防治 A：脱脱水水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，这点十分重要，其后每46h一次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。B：地地塞塞米米松松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每46小时5mg与脱水剂合用23日。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗出血的防治出血的防治 A：凝血因子的：凝血因子的补充：充：大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。B：H2受体拮抗受体拮抗剂/质子子泵抑制抑制剂：C：降低：降低门脉脉压力：力：重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗肝肝肾综合征的合征的处理理 A：不用：不用对肝肝肾功能功能损伤的抗生素：的抗生素：B：停用：停用PPSB：因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成 而凝血。C：利尿：利尿剂的的应用：用：D：多巴胺有：多巴胺有扩张肾血管，改善血管，改善肾血流量作用血流量作用：E：持持续床床边滤过：重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗感染的防治感染的防治 A：有有细菌菌感感染染征征象象时，选用用无无肝肝肾毒毒性性的的抗抗生生素素：如氨苄青霉素，头孢霉素。B：厌氧菌感染：氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝唑。C：霉霉菌菌感感染染：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗其他其他 A：肝：肝细胞再生（刺激）因子：胞再生（刺激）因子：B：前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）：C：新新鲜血血浆、白蛋白的、白蛋白的补充：充：D：N-乙乙酰半胱氨酸：谷胱甘半胱氨酸：谷胱甘肽 重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗1.人工肝治疗的临床目的人工肝治疗的临床目的 遏遏制制病病情情的的发发展展，促促进进肝肝脏脏的的自自发发恢恢复复，部部分代偿衰竭肝脏的基本功能。分代偿衰竭肝脏的基本功能。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗2.常用人工肝分类常用人工肝分类 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工肝 混合生物型人工肝混合生物型人工肝重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v人工肝支持治疗人工肝支持治疗 3.人工肝治疗的时机人工肝治疗的时机：关关于于人人工工肝肝治治疗疗的的时时机机，可可以以肯肯定定的的是是：肝肝衰衰竭竭患患者者的的近近期期预预后后和和人人工工肝肝治治疗时机密切相关。疗时机密切相关。重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期存活率明显高于晚期。重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期存活率明显高于晚期。肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手术成功率。肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手术成功率。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗4.人工肝治疗重型肝炎的方法比较人工肝治疗重型肝炎的方法比较 改改善善脑脑功功能能，减减轻轻肝肝性性脑脑病病的的程程度度；降降低低颅颅内内压压，增增加加脑脑血血流量；流量；清清除除脂脂溶溶性性、水水溶溶性性及及不不同同分分子子量量、不不同同存存在在状状态态的的毒毒素素，改善血流动力学，稳定内环境；改善血流动力学，稳定内环境；调调节节水水、电电解解质质平平衡衡，纠纠正正酸酸碱碱紊紊乱乱，尤尤其其对对药药物物治治疗疗难难以以奏效者；奏效者；改改善善肝肝脏脏合合成成功功能能（VI因因子子、胆胆碱碱脂脂酶酶等等），补补充充机机体体急急需需的的物物质质如如凝凝血血因因子子等等，并并为为肝肝脏脏再再生生赢赢得得时时间间。目目前前临临床床应应用用或或研研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。人人工工肝肝 支支持持系系统统重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗人工肝支持系统可分为：人工肝支持系统可分为：1血液灌流血液灌流 常用的灌流器有两种：常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂一类是活性炭，一类是合成树脂 主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗2血浆置换血浆置换 可降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 血浆置换的缺点是：血浆置换的缺点是：存存在在潜潜在在的的感感染染、过过敏敏、枸枸橼橼酸酸盐盐中中毒毒、水水钠钠潴潴留留加加重重等等，对对肝肝性性脑脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定。病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定。血血浆浆置置换换是是目目前前较较为为成成熟熟的的肝肝脏脏替替代代疗疗法法，主主要要适适用用于于重重型型肝肝炎炎肝肝衰衰竭竭伴伴有有大大量量及及多多种种毒毒物物蓄蓄积积患患者者，对对有有明明显显出出血血倾倾向向者者比比血血液液灌灌流流等等方方法法安安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 3连续性血液净化技术连续性血液净化技术 可可提提高高重重肝肝患患者者的的存存活活率率。DBP还还能能改改善善组组织织氧氧代代谢谢，可可能能由由于于减减轻轻间间质质水水肿肿，微微循循环环改改善善使使组组织织细细胞胞吸吸收收氧氧增增加加，CBP能能保保持持水水电电解解质质平平衡衡，使使危危重重患患者者总总体体水水、血血浆浆电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡状态控制在生理范围。衡状态控制在生理范围。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 4分子吸附循环系统（分子吸附循环系统（MARS）MARS是是新新近近建建立立的的人人工工肝肝支支持持治治疗疗方方法法，它它是是把把白白蛋蛋白白置置于于透透析析液液中中，通通过过白白蛋蛋白白与与毒毒素素结结合合及及透透析析作作用用，去去除除不不同同分分子子量量和和不不同同溶溶解解性性的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。研研究究显显示示，MARS对对总总胆胆红红素素、血血氨氨、内内毒毒素素、中中分分子子物物质质及及白白介介素等细胞因子均有较好清除作用。素等细胞因子均有较好清除作用。MARS较较适适用用于于肝肝衰衰竭竭伴伴有有明明显显水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、肾肾功功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗5生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝 目目前前的的生生物物型型人人工工肝肝一一般般专专指指人人工工培培养养的的肝肝细细胞胞为为基基础础的的体体外外肝肝脏脏支支持持系系统统。理理论论上上它它不不仅仅具具有有肝肝脏脏的的特特异异性性解解毒毒功功能能，而而且且具具有有更更高高更更全全面面的效能，如参与能量代谢、生物合成转化及分泌促肝细胞生长活性物质。的效能，如参与能量代谢、生物合成转化及分泌促肝细胞生长活性物质。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 生生物物型型及及混混合合生生物物型型人人工工肝肝在在安安全全性性、细细胞胞来来源源、运运输输、保保管管及及质质量量控控制制，疗疗效效评评价价及及伦伦理理学学等等方方面面还还存存在在不不少少困困难难和和问问题题，目目前前主主要要用用于于急急性肝衰竭的辅助试验治疗性肝衰竭的辅助试验治疗。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v外科治外科治疗 肝肝移移植植：近近年年来来有有关关肝肝移移植植治治疗重重型型肝肝衰衰竭竭的的报导日日益益增增多多，该法法对亚急急性性型型肝肝衰衰竭竭和和慢慢性性肝肝衰衰竭竭都都有有一一定定疗效效，特特别在在早期早期应用，能使存活率提高至用，能使存活率提高至5575%。由由于于技技术上上的的改改进，目目前前除除原原位位肝肝移移植植外外，还提提出出异异位位肝肝移植和部分肝移植。移植和部分肝移植。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。