临床营养治疗概论与临床营养知识体系复习.ppt

临床营养治疗概论临床营养治疗概论天津市第三中心医院 张 明1 人体机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养素，以维持生命活动的整个过程。什么是营养？2什么是营养素？对人体具有一定生理功能的成分称为营养素。人体自身不能合成但又不可缺少的，具有维持生命和生理功能重要作用的营养素为必需营养素。目前已明确的有40多种。任何一种营养素缺乏或过量，都会影响身体的健康或造成疾病。3营养学的范围营养学的范围基础营养基础营养公共营养公共营养临床营养：临床营养：研究研究疾病疾病或患者或患者临床诊治过程临床诊治过程中中 的营养的营养代谢代谢问题问题妇幼营养妇幼营养老年营养老年营养特殊营养特殊营养新资源与营养保健强化新资源与营养保健强化 4临床营养学与其它营养学分支的简要不同其它分支其它分支临床营养临床营养基本内容基本内容人群保健人群保健患者诊治患者诊治对象对象人群人群个体个体交叉理论交叉理论预防医学预防医学临床医学临床医学方法方法流行病学（宏观）流行病学（宏观）个体化治疗（微观）个体化治疗（微观）5临床营养学是研究处于各种病理状态下人的营养需要、代谢改变及进行营养治疗的综合性应用科学。6n n住院病人有住院病人有44%44%58%58%存在蛋白质存在蛋白质-能量营养不良。能量营养不良。19761976年，年，BISTRIAN BISTRIAN 等报道（美国）等报道（美国）n n营养不良发生率营养不良发生率20%20%40%40%，各临床科分布不同，各临床科分布不同,外科外科20%20%。19941994年，年，MC WHIRTER MC WHIRTER 等报道（英国）等报道（英国）n n住院病人有住院病人有30%30%50%50%存在营养不良危险。存在营养不良危险。19991999年年Bruun Bruun，20002000年年EdingtonEdington等报道（欧洲和北美洲）等报道（欧洲和北美洲）n n约约64%64%的住院病人出院时体重下降的住院病人出院时体重下降5%5%10%10%，75%75%的病人的病人因住院时营养不足而使出院时体重下将。因住院时营养不足而使出院时体重下将。20032003年，年，LynneLynne等报道（澳大利亚）等报道（澳大利亚）住院病人营养不良发生率的临床资料7n n住院病人营养不良患病率达住院病人营养不良患病率达48.1%48.1%，其中重度营养不良，其中重度营养不良12.6%12.6%。20012001年，年，WaitzbergWaitzberg等报道（等报道（拉丁美洲）拉丁美洲）n n18011801例柏林和日内瓦的住院病人调查结果显示例柏林和日内瓦的住院病人调查结果显示,13%,13%的病人的病人低体重低体重,8%,8%的病人体重下降的病人体重下降 10%10%，13%13%的病人有低白蛋白的病人有低白蛋白血 症。血 症。20042004年，年，UrsulaUrsula等报道（德国）等报道（德国）n n33.8%33.8%的病人有营养不良风险，需要营养支持。的病人有营养不良风险，需要营养支持。20052005年陈伟等报道（中国）年陈伟等报道（中国）n n入院时病人营养不良发生率为入院时病人营养不良发生率为7.5%7.5%59%59%。20082008年申萍等报道（南京军区南京总医院）年申萍等报道（南京军区南京总医院）住院病人营养不良发生率的临床资料8营养评价营养评价营养评价营养评价 营养诊断营养诊断营养诊断营养诊断 营养治疗营养治疗 肠外营肠外营养养肠内营肠内营养养治疗膳治疗膳食食基本膳基本膳食食9患者的营养评价10NRS营养风险筛查营养风险筛查SGA主观全面评价主观全面评价BCA身体组成评价身体组成评价PNI预后营养指数HPI住院预后指数住院预后指数MNA微型营养评价微型营养评价NRI营养危险指数营养危险指数NAI营养评价指数营养评价指数 是否存在营养不良及程度或营养不良的风险。11PNIPNI预后营养指数预后营养指数营养筛查营养评价11营养评估体系的内容l l膳食调查：了解患者的膳食摄入量、食物种类、持续时膳食调查：了解患者的膳食摄入量、食物种类、持续时间；分析膳食结构和营养素摄入量，推断与疾病的关系。间；分析膳食结构和营养素摄入量，推断与疾病的关系。l l人体测量与人体成分分析：了解人体成分的改变（脂肪人体测量与人体成分分析：了解人体成分的改变（脂肪群、肌肉群），判断疾病状态下的能量消耗与需求。群、肌肉群），判断疾病状态下的能量消耗与需求。l l实验室检查：反映内环境的稳定、机体物质合成与分解实验室检查：反映内环境的稳定、机体物质合成与分解代谢（蛋白质、脂肪、糖、微量营养素）及指导治疗。代谢（蛋白质、脂肪、糖、微量营养素）及指导治疗。l l营养体格检查：能量和营养素失衡的体征表现营养体格检查：能量和营养素失衡的体征表现1212l l一般状况：生命体征（体温、心律、血压、呼吸）一般状况：生命体征（体温、心律、血压、呼吸）精神神志、眼神、语言精神神志、眼神、语言(语音语速语气语音语速语气)、行动能力；行动能力；l l皮肤黏膜（黄染、干燥、破溃、伤口不愈合、湿疹）面色皮肤黏膜（黄染、干燥、破溃、伤口不愈合、湿疹）面色l l口腔（有无出血、味觉改变、咀嚼吞咽能力）口腔（有无出血、味觉改变、咀嚼吞咽能力）l l腹部：视触叩听（肠鸣音、有无腹胀等）腹部：视触叩听（肠鸣音、有无腹胀等）l l四肢：水肿、肌力四肢：水肿、肌力(握力握力)、皮下脂肪、皮下脂肪(皮褶厚度皮褶厚度)l l其它异常：心理的改变其它异常：心理的改变 营养体格检查内容1313营养评价荧光分光光度计荧光分光光度计测定维生素测定维生素紫外分光光度计紫外分光光度计测定血浆蛋白等测定血浆蛋白等皮褶厚度计皮褶厚度计握力计握力计凯凯式式定定氮氮测测定定标标本本氮氮含含量量原原子子吸吸收收光光谱谱仪仪测测定定微微量量元元素素人人体体成成分分分分析析代代谢谢车车进进行行患患者者代代谢谢率率测测定定吊臂称吊臂称14营养诊断15营养诊断的内容n营养不良的种类：过剩、缺乏、混合n营养不良的病因性诊断：饥饿相关、慢性疾病相关、急性疾病相关n营养素失衡的表现：能量、宏量、微量n营养不良的程度：轻、中、重n其它：代谢能力、酸碱平衡、器官功能16患者的营养治疗17 指在临床上根据人体生理、病理、心理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点，运用营养支持、代谢支持、代谢调理、免疫营养、营养药理学等理论，提供能量和各种营养素，并通过适宜的途径给予病人，达到调整机体代谢、改善营养状况、增强抵抗力、促进康复和痊愈的目的治疗手段。营养治疗（nutritional therapy）18营养治疗不是单纯的营养素补充、增加和提供营养治疗不是单纯的营养素补充、增加和提供患者营养素供给量不是多点、少点的模糊概念患者营养素供给量不是多点、少点的模糊概念营养治疗更重要的是机体生化和代谢的调整营养治疗更重要的是机体生化和代谢的调整营养代谢调理是促进机体内稳态形成的基础营养代谢调理是促进机体内稳态形成的基础可以增强疾病状态下的免疫功能可以增强疾病状态下的免疫功能 营养治疗理念的转变19n n将临床营养干预纳入治疗学体系，与手术、药物、护理等紧密结合在一起n n无论给予PN、EN或饮食治疗都是调整维持代谢平衡的治疗手段n n开展以促进稳态平衡为主要目的的治疗化干预，是提高整体医疗水平的关键。“营养治疗”理念转变的重要临床意义20 营养治疗不仅应用于各种危重症、围手术期和器官功能衰竭（心、肺、肝、肾等），同时还包括营养失衡或紊乱导致的疾病（糖尿病、肥胖症、高脂血症、痛风、贫血等）。营养治疗是临床各学科救治病人的基础治疗，是临床综合治疗中的重要组成部分。21胃肠外营养(parenteral nutrition(parenteral nutrition，PN)PN)肠外营养是指由胃肠道以外的途径将所需要的营养素送入体内的营养治疗手段。PN通常是胃肠功能缺失或衰竭等情况下的主要手段。22管饲（EN）不能经口进食或经口摄入营养不足，患者胃肠道具有一定功能时，可行管饲营养。通常须判断胃肠功能并选择鼻胃管、鼻肠管、胃肠造瘘等途径供给。23经口摄食n n绝大多数患者采用经口饮食。n n经口饮食仍然是最符合生理、最经济、最安全的营养摄入途径。n n膳食治疗是营养失衡和代谢紊乱性疾病的主要治疗手段。24基本膳食 普通饭 软食 半流质 流质25治疗膳食 高蛋白膳食、低蛋白膳食高蛋白膳食、低蛋白膳食 低脂膳食低脂膳食 低胆固醇膳食低胆固醇膳食 MCTMCT膳食膳食 限碳水化合物膳食限碳水化合物膳食 少渣膳食少渣膳食 高纤维膳食高纤维膳食 低盐膳食、无盐膳食低盐膳食、无盐膳食 低钠膳食低钠膳食 高钾、低钾膳食高钾、低钾膳食 高能量膳食高能量膳食26特殊治疗膳食特殊治疗膳食 糖尿病膳食糖尿病膳食 低嘌呤膳食低嘌呤膳食 麦淀粉膳食麦淀粉膳食 低铜膳食低铜膳食 免乳糖膳食免乳糖膳食 急性肾功能衰竭膳食急性肾功能衰竭膳食 肾透析膳食肾透析膳食 肝功能衰竭膳食肝功能衰竭膳食27诊断和代谢膳食诊断和代谢膳食 潜血试验膳食潜血试验膳食 胆囊造影检查膳食胆囊造影检查膳食 内生肌酐试验膳食内生肌酐试验膳食 碘试验膳食碘试验膳食 糖耐量试验膳食糖耐量试验膳食 纤维结肠镜检查膳食纤维结肠镜检查膳食 结肠造影膳食结肠造影膳食 氮平衡试验膳食氮平衡试验膳食 钙磷代谢试验膳食钙磷代谢试验膳食 钾钠代谢膳食钾钠代谢膳食28营养科（功能区）营养科（功能区）肠外配制室肠外配制室肠外配制室肠外配制室肠内配制室肠内配制室肠内配制室肠内配制室营养代谢室营养代谢室营养代谢室营养代谢室营养门诊营养门诊营养门诊营养门诊营养医师查房营养医师查房营养医师查房营养医师查房膳食操作间膳食操作间膳食操作间膳食操作间29所有的住院病人：存在营养不良存在营养不良 需要营养治疗需要营养治疗每一位医生必须：学习营养知识学习营养知识 关注营养治疗关注营养治疗每一所医院应该：重视营养治疗重视营养治疗 加强营养学科建设加强营养学科建设30