冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择.ppt

冠状动脉介入穿刺技巧冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择以及穿刺路径的选择股动脉穿刺方法及技巧股动脉穿刺方法及技巧腹股沟麻醉腹股沟麻醉 确定穿刺点确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方下方1 12cm2cm处。处。麻醉麻醉：在穿刺点将：在穿刺点将1 1利多卡因注入皮内，利多卡因注入皮内，形成约形成约1cm1cm的皮丘。然后左手压迫固定股动脉，逐的皮丘。然后左手压迫固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方，预层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方，预防股动脉痉挛。防股动脉痉挛注意事项注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。抽出，方可注入麻醉药。穿刺方法穿刺方法1 1、用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，、用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。穿刺手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。穿刺成功率高，但对股动脉行走方向把握较差，容易成功率高，但对股动脉行走方向把握较差，容易进穿支。进穿支。2 2、用左手食指、中指及无名指触摸在股动脉，这种、用左手食指、中指及无名指触摸在股动脉，这种方法穿刺成功率不如第一种方法，但不容易进穿方法穿刺成功率不如第一种方法，但不容易进穿支。支。穿刺角度注意问题：注意问题：注意问题：注意问题：1 1、穿刺点在腹股沟韧带中点下方、穿刺点在腹股沟韧带中点下方1 1厘米，太高不易压厘米，太高不易压迫止血，并发腹膜后血肿，穿刺点太低，不易穿迫止血，并发腹膜后血肿，穿刺点太低，不易穿刺成功，并且容易进穿支。刺成功，并且容易进穿支。2 2、进导丝不能有任何阻力，预防夹层形成，一般应、进导丝不能有任何阻力，预防夹层形成，一般应在透视下完成。在透视下完成。3 3、动脉切割伤，穿刺针进入皮下不要左右摆动找动、动脉切割伤，穿刺针进入皮下不要左右摆动找动脉，容易切割动脉。脉，容易切割动脉。4 4、动静脉瘘，穿刺方向问题，特别用第一种方法穿、动静脉瘘，穿刺方向问题，特别用第一种方法穿刺时，对穿刺的方向把握比第二种差，容易改变刺时，对穿刺的方向把握比第二种差，容易改变穿刺方向。穿刺方向。5 5、动脉破裂，当进导丝有阻力时，有可能进了穿支，、动脉破裂，当进导丝有阻力时，有可能进了穿支，应及时退回否则容易把动脉刺破。应及时退回否则容易把动脉刺破。桡动脉穿刺方法及技巧桡动脉穿刺方法及技巧桡动脉穿刺的技巧桡动脉穿刺的技巧术前准备术前准备 穿刺点的选择穿刺点的选择局部麻醉的技巧局部麻醉的技巧穿刺的手法穿刺的手法送入导丝送入导丝置入鞘管置入鞘管 术前准备 AllenAllen试验试验 术者双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉，嘱术者双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手指患者反复用力握拳和张开手指5-75-7次至手掌变白；次至手掌变白；松开对尺动脉压迫，继续保持压迫桡动脉。若手松开对尺动脉压迫，继续保持压迫桡动脉。若手掌带掌带1010秒之内迅速变红，则为阳性，可选择为穿刺秒之内迅速变红，则为阳性，可选择为穿刺途径。途径。穿刺点的选择穿刺点的选择 理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位明显的部位 穿刺点一般选择在桡骨茎突近端穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm1cm处。该部位处。该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，而且桡动脉在该桡动脉的走行较直且相对表浅，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺容易成功部位的分支相对较少，穿刺容易成功 穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而穿刺点过于靠近近心端，桡动能性就会增加；而穿刺点过于靠近近心端，桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度脉的走行较深，也会增加穿刺的难度局部麻醉的技巧局部麻醉的技巧 应用应用“两步法两步法”给予局麻药物给予局麻药物穿刺前皮下少穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物定剂量的麻醉药物 在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉桡动脉穿刺的手法穿刺的手法(1)将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的指部位即为穿刺的“靶点靶点”，三指所指线路即为，三指所指线路即为进针的方向进针的方向穿刺的手法穿刺的手法(2)进针的角度一般为进针的角度一般为303045 45。进针后如果针。进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝回撤直至针尾部喷血后再送入导丝 进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针向后再次进针 每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺位置后再重新穿刺送入导丝送入导丝 如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝。前送导丝。切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。要求前送导丝至少应超过尺骨鹰臂血肿的发生。要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。嘴水平后再沿送鞘管。置入鞘管置入鞘管 置入鞘管前，为减少患者的痛苦，需在穿刺置入鞘管前，为减少患者的痛苦，需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力减少鞘管送入时的阻力 送入鞘管时，导丝尾端露出鞘管，右手持鞘送入鞘管时，导丝尾端露出鞘管，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管穿出血管 置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功腔，桡动脉穿刺成功桡动脉穿刺禁忌桡动脉穿刺禁忌AllenAllen试验异常。试验异常。桡动脉严重迂曲变形已知近端存在阻塞性病变。桡动脉严重迂曲变形，已知近端存在阻塞性病变。穿刺侧桡动脉存在肾透析用动穿刺侧桡动脉存在肾透析用动-静脉短路静脉短路 。既往有雷诺氏现象。既往有雷诺氏现象。手术需要较大口径鞘管（手术需要较大口径鞘管（8F8F）。）。桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美医生，仍然在大部分病人中使用股动脉路径。美医生，仍然在大部分病人中使用股动脉路径。桡动脉穿刺注意事项桡动脉穿刺注意事项术前仔细观察病人，触摸挠动脉搏动情况术前仔细观察病人，触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血压力一定要足够穿刺时回血压力一定要足够送钢丝不能有较大阻力如阻力过大建议重新穿送钢丝不能有较大阻力，如阻力过大建议重新穿刺刺送入鞘管后如有痉挛，建议给予一定量的抗痉挛送入鞘管后如有痉挛，建议给予一定量的抗痉挛药物药物预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利择的权利痉挛后不用慌张，可稍等片刻或注入抗痉挛药物痉挛后不用慌张，可稍等片刻或注入抗痉挛药物如导管在体内痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入如导管在体内痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管生理盐水同时撤出鞘管常见的问题及处理常见的问题及处理 同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大置入鞘管时阻力较大置入鞘管时阻力较大置入鞘管时阻力较大置入鞘管时阻力较大同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功 未能刺中桡动脉未能刺中桡动脉 穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺脉走行较直部位后再行穿刺桡动脉发生痉挛桡动脉发生痉挛穿刺局部形成血肿穿刺局部形成血肿穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针尖斜面未完全进入血管腔穿刺针尖斜面未完全进入血管腔桡动脉痉挛桡动脉痉挛穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能无法顺利前送导丝常提示此种可能穿刺针回血良好，送入导丝时阻力较大穿刺针回血良好，送入导丝时阻力较大导丝进入桡动脉分支导丝进入桡动脉分支桡动脉严重迂曲桡动脉严重迂曲导丝顶在桡动脉壁上导丝顶在桡动脉壁上桡动脉严重弯曲桡动脉严重弯曲桡动脉畸形桡动脉畸形置入鞘管时阻力较大置入鞘管时阻力较大鞘管送入桡动脉分支：鞘管送入桡动脉分支：桡动脉痉挛：桡动脉痉挛：鞘管穿破血管壁：鞘管穿破血管壁：The first is the best 第一次进针穿刺成功是最好的结果，但对第一次进针穿刺成功是最好的结果，但对于某些很难做到于某些很难做到“一针见血一针见血”的病例，我们也不的病例，我们也不要过分强调第一针穿刺的成功率，千万不要因此要过分强调第一针穿刺的成功率，千万不要因此而丧失信心，术者只有保持良好的心态，才能准而丧失信心，术者只有保持良好的心态，才能准确地判断导致穿刺失败的可能原因，做出正确的确地判断导致穿刺失败的可能原因，做出正确的选择选择两种穿刺针的要领 cordiscordis：12 12 字要诀：缓慢进针，小心试探先进后退字要诀：缓慢进针，小心试探，先进后退 terumoterumo：12 12 字要诀：快速进针，缓慢退针，飙血功成。字要诀：快速进针，缓慢退针，飙血功成。经股动脉和桡动脉路径的选择经桡动脉介入的优点 并发症减少：股动脉穿刺更多发生假性动脉瘤、并发症减少：股动脉穿刺更多发生假性动脉瘤、腹膜后血肿、下肢动脉栓塞、损伤股神经、动静腹膜后血肿、下肢动脉栓塞、损伤股神经、动静脉瘘脉瘘 操作简便操作简便 有些病人因股动脉、髂动脉、腹主动脉迂曲、狭有些病人因股动脉、髂动脉、腹主动脉迂曲、狭窄、动脉夹层等不能经股动脉途径而必须改由经窄、动脉夹层等不能经股动脉途径而必须改由经桡动脉途径。桡动脉途径。术后即可拔除动脉鞘管，可以方便下床活动，压术后即可拔除动脉鞘管，可以方便下床活动，压迫和包扎伤口容易，避免或减少术后卧床迫和包扎伤口容易，避免或减少术后卧床 患者受益：住院时间缩短，医疗费用降低，患者患者受益：住院时间缩短，医疗费用降低，患者乐于接受乐于接受经股动脉穿刺缺点 术后患者术肢需制动术后患者术肢需制动6 6小时，绝对卧床小时，绝对卧床2424小时小时 对穿刺部位压迫止血要求高，稍有不慎，就会出对穿刺部位压迫止血要求高，稍有不慎，就会出现血肿，严重时可压迫临近神经和血管，使肢体现血肿，严重时可压迫临近神经和血管，使肢体活动障碍活动障碍 有迷走反射并发症，严重者可致有迷走反射并发症，严重者可致休休克及心跳骤停克及心跳骤停 部分病人术后出现尿潴留，需予以留置导尿管，部分病人术后出现尿潴留，需予以留置导尿管，增加了感染的概率增加了感染的概率经股动脉穿刺的优点 股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高 多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞 穿刺技术容易掌握，学习曲线短穿刺技术容易掌握，学习曲线短 对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条备用血管备用血管桡动脉穿刺路径的缺点 桡动脉直径细小，在术中容易发生痉挛桡动脉直径细小，在术中容易发生痉挛 部分患者术后出现桡动脉内膜增生造成管腔狭窄，表现为部分患者术后出现桡动脉内膜增生造成管腔狭窄，表现为桡动脉搏动减弱甚至消失，并由此引起以后中医诊脉困难桡动脉搏动减弱甚至消失，并由此引起以后中医诊脉困难 对于有慢性肾功能不全患者，估计需要血液透析治疗的患对于有慢性肾功能不全患者，估计需要血液透析治疗的患者，最好不用桡动脉路径者，最好不用桡动脉路径 多年高血压未正规治疗者，常常锁骨下动脉弯曲明显，可多年高血压未正规治疗者，常常锁骨下动脉弯曲明显，可能导致导管无法通过或操作困难能导致导管无法通过或操作困难 经桡动脉路径，导管支撑力不如股动脉路径强在遇到冠经桡动脉路径，导管支撑力不如股动脉路径强，在遇到冠状动脉弯曲或病变复杂时无法提供足够支撑导致操作失败状动脉弯曲或病变复杂时无法提供足够支撑导致操作失败 由于桡动脉细小，只能容纳由于桡动脉细小，只能容纳6F6F导管（内径导管（内径2 2毫米）毫米）两种途径的选择 对于存在对于存在心心功能不全、腰椎疾患等无法长时间平卧者，应功能不全、腰椎疾患等无法长时间平卧者，应优先选择桡动脉途径优先选择桡动脉途径 如果病人双侧股动脉或髂动脉都严重狭窄、弯曲或存在动如果病人双侧股动脉或髂动脉都严重狭窄、弯曲或存在动脉瘤、动脉夹层等导致股动脉穿刺无法进行或风险增大的脉瘤、动脉夹层等导致股动脉穿刺无法进行或风险增大的情况，应该考虑桡动脉路径情况，应该考虑桡动脉路径 选择哪一种途径应结合冠状动脉病变情况。对于左主干分选择哪一种途径应结合冠状动脉病变情况。对于左主干分叉病变、叉病变、CTOCTO病变需行逆行法介入等复杂情况，最好选择病变需行逆行法介入等复杂情况，最好选择股动脉途径股动脉途径 桡动脉途径失败时往往必须选择股动脉途径桡动脉途径失败时往往必须选择股动脉途径 如需同时进行肾动脉造影，则需选择股动脉途径如需同时进行肾动脉造影，则需选择股动脉途径 选择哪一种途径还应需要考虑术者偏好和技术选择哪一种途径还应需要考虑术者偏好和技术