气管插管术后护理OK.ppt

气管插管术护理气管插管术护理气管插管术护理气管插管术护理气管插管术护理3 3课堂目标拔管的护理拔管的护理拔管的护理拔管的护理4 4气管插管术概念、分类及作用气管插管术概念、分类及作用气管插管术概念、分类及作用气管插管术概念、分类及作用1 1 气管插管术的适应症、禁忌症及并发症气管插管术的适应症、禁忌症及并发症气管插管术的适应症、禁忌症及并发症气管插管术的适应症、禁忌症及并发症2 2意外拔管意外拔管意外拔管意外拔管5 5一、概念一、概念人工气道：人工气道：是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。气管插管术气管插管术：是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入患者气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。二、分类根据插管途径不同，可分为：根据插管途径不同，可分为：经口气管插管经口气管插管 和和 经鼻气管插管经鼻气管插管。经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：操作简单、插入迅速、管径较粗，易吸痰，避免因鼻咽炎操作简单、插入迅速、管径较粗，易吸痰，避免因鼻咽炎症引起的下行感染；但患者耐受性差（一般症引起的下行感染；但患者耐受性差（一般72h72h）、口腔护理较困难，）、口腔护理较困难，容易移位脱出，可产生牙齿口咽损伤。容易移位脱出，可产生牙齿口咽损伤。经鼻气管插管：经鼻气管插管：经鼻气管插管：经鼻气管插管：因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，插管时对喉及声因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，插管时对喉及声门下区损伤机会小，不影响经口进食，而且容易固定门下区损伤机会小，不影响经口进食，而且容易固定 ,便于口腔护理，患便于口腔护理，患者较易接受，留置时间长；但导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导者较易接受，留置时间长；但导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞，不易迅速插入，不适合急救，易产生鼻出血、鼻骨折，可产致痰栓堵塞，不易迅速插入，不适合急救，易产生鼻出血、鼻骨折，可产生鼻窦炎、中耳炎综合症。生鼻窦炎、中耳炎综合症。三、气管插管的作用三、气管插管的作用保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。便于呼吸管理，保证通气。便于呼吸管理，保证通气。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量。消除气管、支气管内分泌物或脓血。消除气管、支气管内分泌物或脓血。防防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险。止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险。(6)(6)便于气管内给药。便于气管内给药。(7)(7)头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。(8)(8)便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。四、气管插管的适应症1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加压给氧和辅助呼吸者。2.全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。3.心跳呼吸骤停行心肺脑复苏者。4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需气管内吸引者5.胃内容物反流误吸入肺内，需气管内吸引者。6.婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者。五、气管插管的禁忌症1 1、绝对禁忌证：、绝对禁忌证：喉水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿等，插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。2 2、相对禁忌证：、相对禁忌证：(1)呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。(2)并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。(3)主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。(4)鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。(5)操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。六、常见并发症插管固定不好插管气囊过度膨胀，局部组织供血障碍。牙齿松动或脱落、牙齿松动或脱落、粘膜出血等。粘膜出血等。神经反射：神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。意识障碍烦躁不安局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留插管后引起喉炎、插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。呼吸道炎症等。七、气管插管的护理七、气管插管的护理（一）插管前准备（一）插管前准备（二）插管时配合（二）插管时配合（三）插管方法及注意事项（三）插管方法及注意事项（四）插管后护理（四）插管后护理 妥善固定保持通畅湿化管理气囊管理预防感染心理护理（一）气管插管前的准备（一）气管插管前的准备1.房间准备：在无ICU 的情况下，最好准备单人房间，室内给予通风，清除表面尘埃。2.患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须，清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假牙交予家属保管。（一）气管插管前的准备（一）气管插管前的准备3、物品准备：气管插管包、中心负压吸引以及氧疗设施。选择气管导管型号：女性经口7-8mm(经鼻6.5-7mm),男性7.5-8.5mm(经鼻7-7.5mm)注意：每日检查物品是否齐全，注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置。固定放置位置。气管插管用物气管插管用物套囊衔接管牙垫气管导管喉镜充气口喉镜气管导管牙垫吸痰器给氧面罩球囊手套石蜡油听诊器固定胶带（二）气管插管时的配合（二）气管插管时的配合1.患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢；2.严密监测心率、呼吸、血氧饱和度；3.选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管插管；4.气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，妥善固定气管插管，退出喉镜。5.给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。放置喉放置喉镜面罩面罩给氧氧（三）气管插管的方法插插插插 管管管管充气囊充气囊（三）气管插管的方法记录刻度，固定刻度，固定听听诊双肺呼吸音双肺呼吸音（三）气管插管的方法连接呼吸机连接呼吸机模模模模拟图拟图拟图拟图（三）气管插管的方法（三）气管插管的方法气管插管的深度气管插管的深度气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经X线或纤维支气管镜证实位置。距距门齿门齿的距离：的距离：经经口插管口插管导导管管22222cm2cm，经经鼻插管鼻插管导导管管27272cm2cm（距外鼻孔）。（距外鼻孔）。牙牙 垫垫口腔气管插管应选用适当的牙垫。牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于固定。每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。（四）、气管插管后的护理（四）、气管插管后的护理妥善固定妥善固定保持通保持通畅畅预预防感染防感染湿化管理湿化管理气囊管理气囊管理心理心理护护理理1 1、气管插管的固定、气管插管的固定不宜过松不宜过紧定期护理231固定方法：双套结固定法：用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。1 1、气管插管的固定、气管插管的固定1及时吸出口腔及时吸出口腔及气管内分泌及气管内分泌物物(吸痰吸痰)及时倾倒呼吸及时倾倒呼吸机管路内的冷机管路内的冷凝水凝水2吸痰管与吸氧吸痰管与吸氧管不宜超过气管不宜超过气管导管内径的管导管内径的32 2、保持气管导管通畅、保持气管导管通畅口腔、气管吸口腔、气管吸痰管要严格分痰管要严格分开开3吸吸 痰痰1.吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。2.吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物，避免痰液形成结痂阻塞气道。3.吸痰时机：非定时性吸痰技术。吸痰时机1.采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。2.非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。经气管插管吸痰的操作要点经气管插管吸痰的操作要点1.听诊双肺呼吸音，给予100%氧气吸入；2.检查、调节负压0.02-0.04MPa，连接吸痰管;3.断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管，关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注意观察痰液的性状；4.连接呼吸机延长管，再次给予100%氧气吸入；5.吸净口鼻腔分泌物，关闭负压；6.整理床单元，手消、记录。吸痰注意事项吸痰注意事项严格执行无菌技术操作；吸痰前后听诊双肺呼吸音；吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min；每次吸痰时间不超过15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期间应密切观察生命体征的变化；吸痰、雾化装置及用物应专人专用。痰液粘稠度痰液粘稠度判断痰液粘稠度的方法和临床判断痰液粘稠度的方法和临床意义意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状；根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：痰液粘稠度痰液粘稠度度（稀痰）：度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；1.提示：感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度；2.处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。痰液粘稠度度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。痰液粘稠度3 3、保持气道内湿润、保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大雾化吸入滴入湿化液123 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。3 3、保持气道内湿润、保持气道内湿润1、病室及床单位、病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80。2、人工气道湿化的方法：、人工气道湿化的方法：呼吸机上配备的加温和湿化装置。湿化器的温度一般控制在32-35为宜3 3、保持气道内湿润、保持气道内湿润3 3、保证充足的液体入量：、保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。4 4、湿化液：、湿化液：必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。3 3、保持气道内湿润、保持气道内湿润5、雾化吸入：、雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。痰和抗菌药物。盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液中，有效避免因长的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液中，有效避免因长的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液中，有效避免因长的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液中，有效避免因长时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。3 3、保持气道内湿润、保持气道内湿润人工气道湿化的标准：人工气道湿化的标准：湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足：湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，防止气道粘膜损伤有非常重要的意义。4 4、气囊管理、气囊管理气囊的种类：低容高压气囊、高容低压气囊、海棉气囊。气囊的作用：封闭气道，固定插管，防止气道粘膜损伤，防止口鼻腔及胃内容物进入气道封闭气囊的方法：最小闭合容量技术 MLT、最小漏气技术 MOV。4 4、气囊管理、气囊管理最适宜的气道压力为最适宜的气道压力为20cmH2O-25cmH2O。4 4、气囊管理、气囊管理每每4h放气放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。及气管内分泌物。气管导管保留气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。封闭气囊的方法：最小闭合容量技术：即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注气7-10ml。最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。（一人把听诊器置于病人的颈、喉及气管部位，另一人用注射器向气囊内缓慢注气，到不漏气为止。）4 4、气囊管理、气囊管理1、体位：病情允许的情况下，抬高、体位：病情允许的情况下，抬高床头床头3030至至4545，可预防坠积性肺炎。，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理；、病房管理；3、口腔护理；、口腔护理；4、及时吸痰。、及时吸痰。5 5、预防感染、预防感染 做好病室日常通风、消毒做好病室日常通风、消毒室温保持室温保持18 22 湿度保持湿度保持50%70%每日用消毒机消毒每日用消毒机消毒Q6H病房物体表面用消毒液擦拭病房物体表面用消毒液擦拭每月做空气培养每月做空气培养口腔护理1、评估和观察 评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度；评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度；观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。2、操作 口腔护理+口腔冲洗口腔护理：保持口腔清洁，预防肺部感染。（观察（观察 、气囊、方法、吸痰）、气囊、方法、吸痰）口腔冲洗：降低VAP发生率，保持口腔湿润。（气囊、方法）（气囊、方法）口腔护理用物口腔护理用物1 1、操作前测量气囊压力，按需吸痰；、操作前测量气囊压力，按需吸痰；2 2、操作前后认真清点棉球数量；、操作前后认真清点棉球数量；3 3、检查气管导管刻度；、检查气管导管刻度；4 4、烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静；、烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静；5 5、妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱、妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱出；出；6 6、操作后须听诊双肺呼吸音是否对称。、操作后须听诊双肺呼吸音是否对称。口腔护理的注意事项气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，感到极度焦虑和恐惧，导致的一系列问题，感到极度焦虑和恐惧，医务人员应在插管前就向患者及家属做好医务人员应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。拔管后一切功能将恢复。5 5、心理护理、心理护理远离亲人远离亲人远离亲人远离亲人陌生环境陌生环境陌生环境陌生环境呼吸机报警声呼吸机报警声呼吸机报警声呼吸机报警声对医护人员不熟悉对医护人员不熟悉对医护人员不熟悉对医护人员不熟悉孤独孤独孤独孤独 抑郁抑郁抑郁抑郁 害怕害怕害怕害怕恐惧恐惧恐惧恐惧不安全感不安全感不安全感不安全感产产产产生生生生5 5、心理护理、心理护理采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其合理要求。表达其感受，护士应及时满足其合理要求。调节报警音量在合适范围，及时处理报警。5 5、心理护理、心理护理经口气管插管一般可放置3-7天，鼻插管可延长20天至一个月，如果病人仍不能拔管必须进行气管切开。八、拔管八、拔管 病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好，无喉头水肿等并发症即可拔出气管导管。J最小的FiO2（40%）氧合丰富J自主呼吸，潮气量正常（35ml/kg）J正常呼吸频率（立即检查病人的声门、口咽部有无意外损伤、出血及口咽部有无滞留等情况。及时准备镇静剂、肌松剂和气管插管用物准备再次行气管插管。课后思考题1.1.气管插管按途径分为：气管插管按途径分为：2.2.气管插管后护理重点是什么？气管插管后护理重点是什么？经口气管插管和经鼻气管插管