关于肺小结节诊疗的临床思考ppt课件.ppt

关于肺小结节诊疗的临床关于肺小结节诊疗的临床思考思考杨晓光2017.04.22什么是肺部小结节？什么是肺部小结节？肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。高的阴影。可单发或多发。可单发或多发。不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密边界清楚、密度增高、直径度增高、直径 3 cm3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织且周围被含气肺组织包绕的软组织影。影。局部病灶直径局部病灶直径3 cm3 cm者称为者称为肺肿块肺肿块，肺癌的可能性相对，肺癌的可能性相对较大，不在本次讨论范围内。较大，不在本次讨论范围内。肺小结节分类肺小结节分类 磨玻璃密度影（磨玻璃密度影（ground-glass opacity ground-glass opacity，GGO GGO）：边界清）：边界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩盖在其中走形的支气楚也可不清楚，但其密度不足以掩盖在其中走形的支气管血管束，也称为磨玻璃密度结节（管血管束，也称为磨玻璃密度结节（ground-glass noduleground-glass nodule，GGNGGN）依据其内是否含实性成分，分为：依据其内是否含实性成分，分为：纯磨玻璃密度（纯磨玻璃密度（pure ground-glass opacity pure ground-glass opacity，pGGOpGGO；无；无实性成分实性成分 ）部分实性结节（部分实性结节（part-solid GGNpart-solid GGN）实性结节（实性结节（solid GGNsolid GGN）磨玻璃密度影（磨玻璃密度影（磨玻璃密度影（磨玻璃密度影（ground-glass opacity ground-glass opacity，GGO GGO）纯磨玻璃密度（pure ground-glass opacity，pGGO；无实性成分）空泡型空泡型GGO部分实性结节（部分实性结节（part-solid GGN），可见支气管充气），可见支气管充气征。征。实性结节（实性结节（solid GGN），可见胸膜凹陷），可见胸膜凹陷征。征。部分实性结节（部分实性结节（部分实性结节（部分实性结节（part-solid GGNpart-solid GGN），荷包蛋型。），荷包蛋型。），荷包蛋型。），荷包蛋型。肺部结节诊治中国专家共识肺部结节诊治中国专家共识中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专家组 共同制定（2015.04）肺小结节的评估方法肺小结节的评估方法临床信息影像学方法肿瘤标志物临床肺癌概率临床信息临床信息采集诊断和鉴别诊断相关信息 如：患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等。为鉴别诊断提供重要参考意见。影像学方法影像学方法X X线胸片和线胸片和(或或)胸部胸部CTCT发现单个不明原因结节者，发现单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比建议与患者的历史影像学资料对比(1C(1C级级)。X X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CTCT检查检查(结节处行薄层扫描结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结，以便更好地描述结节特征节特征(1C(1C级级)。胸部胸部CTCT检查可提高肺结节的鉴别诊断率。检查可提高肺结节的鉴别诊断率。肿瘤标志物肿瘤标志物 目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。常用的有：常用的有：(1)(1)胃泌素释放肽前体胃泌素释放肽前体 (progastrin releasing peptide(progastrin releasing peptide，Pro-GRP)Pro-GRP)：作为作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)(2)神经特异性烯醇化酶神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase(neurone specific enolase，NSE)NSE)：用于：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)(3)癌胚抗原癌胚抗原(carcinoembryonicantigen(carcinoembryonicantigen，CEA)CEA)：目前血清中：目前血清中 CEACEA的检查主要用于的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；(4)(4)细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment19(cytokeratin fragment，CYFRA21-1)CYFRA21-1)：对：对肺肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；(5)(5)鳞状细胞癌抗原鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)SCC)：对：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期需要排除早期肺癌。肺癌。恶性肿瘤的概率评估恶性肿瘤的概率评估评估标准评估标准恶性肿瘤的概率恶性肿瘤的概率低（低（65%）临床特征临床特征年轻，不吸烟，无恶年轻，不吸烟，无恶性肿瘤病史，结节小，性肿瘤病史，结节小，边缘规则和（或）非边缘规则和（或）非上叶上叶低概率和高概率特征低概率和高概率特征的混合的混合年长，重度吸烟，有年长，重度吸烟，有恶性肿瘤史，大结节，恶性肿瘤史，大结节，边缘不规则和（或）边缘不规则和（或）位于上叶位于上叶FDG-PET扫描结果扫描结果 低至中度临床概率和低至中度临床概率和第第FDG-PET活性活性弱或中度的弱或中度的FDG-PET活性活性SUV值增高的结节值增高的结节非手术活检（支气非手术活检（支气管镜检或管镜检或TTNA）明确良性病变明确良性病变不能明确不能明确可疑恶性肿瘤可疑恶性肿瘤CT随访随访完全或者趋向消散，完全或者趋向消散，结节进行性或持续缩结节进行性或持续缩小，或小，或2年无增长年无增长（实性结节），或（实性结节），或3-5年无增长（亚实性结年无增长（亚实性结节）节）不适用不适用明确的增长证据明确的增长证据临床肺癌概率计算临床肺癌概率计算 预测模型：预测模型：恶性概率恶性概率=e=ex x(1+e(1+ex x)(方程式方程式1)1)X=-6.8272+(0.0391X=-6.8272+(0.0391年龄年龄)+(0.7917)+(0.7917吸烟史吸烟史)+(1.3388)+(1.3388恶性肿瘤恶性肿瘤)+(0.1274)+(0.1274直径直径)+(1.0407)+(1.0407毛刺征毛刺征)+(0.7838)+(0.7838位置位置)(方程式方程式2)2)其中其中e e是自然对数，年龄为患者的年龄是自然对数，年龄为患者的年龄(岁岁)，如果患者目前或者以，如果患者目前或者以前吸烟，则吸烟史前吸烟，则吸烟史=1(=1(否则否则=0)=0)；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史55年，则恶性肿瘤年，则恶性肿瘤=1(=1(否则否则=0)=0)；直径为结节的直径；直径为结节的直径(mm)(mm)，如果结节，如果结节边缘有毛刺，则毛刺征边缘有毛刺，则毛刺征=1(=1(否则否则=0)=0)；如果结节位于上叶，则位置；如果结节位于上叶，则位置=1(=1(否则否则=0)=0)。由梅奥临床研究人员开发，应用最广泛的预测模型。由梅奥临床研究人员开发，应用最广泛的预测模型。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径8 mm8 mm者：者：者：者：1.1.建议临床医师通过定性地使用临床判断和建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或或)定量地使用验证定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C(2C级级)。2.2.恶性肿瘤的预测概率为低、中度恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5(56565)者：建议行功能者：建议行功能成像，有条件者可考虑成像，有条件者可考虑PETPETCTCT，以便更好地描述结节，以便更好地描述结节(2C(2C级级)。3.3.恶性肿瘤的预测概率为高度恶性肿瘤的预测概率为高度(65(65)者：视情况决定是否使用者：视情况决定是否使用功能成像描述结节功能成像描述结节(2C(2C级级)。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PETPETCTCT，因其可同时进行手术前的预分期。，因其可同时进行手术前的预分期。4.4.建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定和益处，并根据患者对管理的意愿而决定 (1C(1C级级)。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径8 mm8 mm者，建议在下列情况下采用定期者，建议在下列情况下采用定期CTCT扫描随访扫描随访(2C(2C级级)：(1)(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时当临床恶性肿瘤的概率很低时(5(5)；(2)(2)当临床概率低当临床概率低(30(8 mm8 mm的实性结节应使用的实性结节应使用的实性结节应使用的实性结节应使用低剂量低剂量低剂量低剂量CTCT平扫平扫平扫平扫技术。技术。技术。技术。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 对单个不明原因结节直径对单个不明原因结节直径8 mm8 mm者：进行随访，建议在者：进行随访，建议在3 36 6、9 9 1212以及以及18 18 2424个月进行薄层、低剂量个月进行薄层、低剂量CTCT扫描扫描(2C(2C级级)。需注意的是：需注意的是：(1)(1)定期定期CTCT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CTCT扫描；扫描；(2)(2)如果有条件，可行手动和如果有条件，可行手动和 (或或)计算机辅助测量面积、体积和计算机辅助测量面积、体积和 (或或)密度，以便早期发现病灶的生长。密度，以便早期发现病灶的生长。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或或)手术切除手术切除(1C(1C级级)。需注意的是：实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至需注意的是：实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长不增长的的2 2年后，年后，其后转为常规年度检查。其后转为常规年度检查。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径8 mm8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检活检(2c(2c级级)：(1)(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)(2)恶性肿瘤的概率为低、中度恶性肿瘤的概率为低、中度(10(106060)；(3)(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。当手术的并发症风险高时。需注意的是：选择活检的类型应基于：需注意的是：选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气结节大小、位置和相关气道的关系；道的关系；患者发生并发症的风险；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程可行的技术及术者的熟练程度。度。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 单个不明原因结节直径单个不明原因结节直径8 mm8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断者，建议在下列情况下行手术诊断(2c(2c级级)：(1)(1)临床恶性肿瘤概率高临床恶性肿瘤概率高(65(65)；(2)PET(2)PETCTCT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；时；(3)(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C(1C级级)。对深。对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 单个实性结节直径单个实性结节直径 8 mm8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择择CTCT检查的频率与持续时间检查的频率与持续时间(2C(2C级级)：(1)(1)结节直径结节直径 4 mm4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；好处和危害；(2)(2)结节直径结节直径4 46 mm6 mm者应在者应在1212个月重新评估，如个月重新评估，如 无变化，其后转为无变化，其后转为常规年度检查；常规年度检查；(3)(3)结节直径结节直径 6 68 mm8 mm者应在者应在6 61212个月之间随访，如未发生变化，则个月之间随访，如未发生变化，则在在18182424个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照需注意的是：多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的最大的结节结节进行；进行；CTCT检测实性结节检测实性结节 8 mm8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。时，建议使用低剂量平扫技术。直径直径8 mm的实性结节的评估的实性结节的评估 存在一项或更多肺癌危险因素的直径存在一项或更多肺癌危险因素的直径 8 mm8 mm的单个实性结节，建议根的单个实性结节，建议根据结节的大小选择据结节的大小选择CTCT检查的频率和持续时间检查的频率和持续时间(2C(2C级级)：(1)(1)结节结节 直径直径 4 mm4 mm者应在者应在1212个月重新评估，如果没有变化则转为常个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；规年度检查；(2)(2)结节直径结节直径4 46 mm6 mm时应在时应在6 61212个月之间随访，如果没有变化，则个月之间随访，如果没有变化，则在在18182424个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；(3)(3)结节直径结节直径6 68 mm8 mm者应在最初的者应在最初的3 36 6个月之间随访，随后在个月之间随访，随后在9 91212个月随访，如果没有变化，在个月随访，如果没有变化，在2424个月内再次随访，其后转为常规年度个月内再次随访，其后转为常规年度检查。检查。需注意的是：需注意的是：需注意的是：需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依依照最大的结节照最大的结节进行；进行；CTCT检测实性结节检测实性结节 8 mm8 mm时，建议使用低剂量平扫时，建议使用低剂量平扫技术。技术。非实性非实性(纯磨玻璃纯磨玻璃)结节的评估结节的评估 非实性结节直径非实性结节直径 5 mm5 mm者：建议进一步适当评估者：建议进一步适当评估(2C(2C级级)。非实性结节直径非实性结节直径5 mm5 mm者：建议每年行胸部者：建议每年行胸部CTCT检查，需注意的检查，需注意的是：是：(1)(1)非实性结节的非实性结节的CTCT随访应对结节处采用随访应对结节处采用薄层平扫技术薄层平扫技术；(2)(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和需要进一步评估和(或或)考虑切除；考虑切除；(3)(3)如果非实性结节直径如果非实性结节直径10 mm10 mm，患者不愿意接受或无法进行后，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和续非手术活检和(或或)手术切除，则建议在其后手术切除，则建议在其后3 3个月开始早期随个月开始早期随访；访；(4)(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。者，则可以限定随访时间或减少随访频率。部分实性部分实性(50磨玻璃磨玻璃)结节的评估结节的评估 单个部分实性结节直径单个部分实性结节直径 8 mm8 mm者：建议在者：建议在 3 3、1212和和2424个月进行个月进行CTCT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：监测中需要注意：(1)(1)部分实性结节的部分实性结节的CTCT随访检查应对结节处采用随访检查应对结节处采用薄层平扫技术薄层平扫技术薄层平扫技术薄层平扫技术；(2)(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶 性，需要进性，需要进一步评估和一步评估和(或或)考虑切除；考虑切除；(3)(3)如果非实性结节直径如果非实性结节直径10 mm10 mm，且患者不愿意接受或无法进行，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和后续非手术活检和(或或)手术切除，建议在手术切除，建议在3 3个月后开始早期随访；个月后开始早期随访；(4)(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。则可以限定随访时间或减少随访频率。部分实性部分实性(50磨玻璃磨玻璃)结节的评估结节的评估 部分实性结节直径部分实性结节直径8 mm8 mm者：建议在者：建议在3 3个月重复胸部个月重复胸部CTCT检检查，若结节持续存在，随后建议使用查，若结节持续存在，随后建议使用PETPET、非手术活检和、非手术活检和(或或)手术切除进一步评估手术切除进一步评估 (2C(2C级级)。需注意的是：需注意的是：(1)PET(1)PET不能用于实性成分不能用于实性成分 8 mm8 mm的部分实性病灶；的部分实性病灶；(2)(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；(3)(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤 的可能性；的可能性；(4)(4)部分实性结节直径部分实性结节直径15 mm15 mm者可考虑进行者可考虑进行PETPET评估、非评估、非手术活检和手术活检和(或或)手术切除。手术切除。1个或多个额外的结节的评估个或多个额外的结节的评估 结节评估中发现有结节评估中发现有1 1个占主导地位的结节和个占主导地位的结节和 (或或)多个小结节多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗否则不可否定根治性治疗(2C(2C 级级)。如何对具有如何对具有1 1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论（佳治疗是困难的，建议多学科讨论（MDTMDT）。）。肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表小小 结结 合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显 著的社会和著的社会和经济效益。经济效益。对于对于8 mm8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行者的意愿行CTCT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。对于实性结节直径对于实性结节直径 8 mm8 mm难以活检和切除风险大，且短时难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。小小 结结 PETPET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为参考意见，最简便易行且价廉的检查为CTCT扫描监测随访，扫描监测随访，可以按专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。可以按专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。间以监视实性部分的增长或发展。