慢性咳嗽的诊断及治疗余静.ppt

慢性咳嗽的慢性咳嗽的诊断及治断及治疗成都市新都区第三人民医院成都市新都区第三人民医院成都市新都区第三人民医院成都市新都区第三人民医院 余静余静余静余静1.目录n n慢性咳嗽概况n n咳嗽的分类及常见病因n n慢性咳嗽的常见的诊治n n慢性咳嗽的其它病因n n慢性咳嗽的病因诊断程序2.慢性咳嗽概况慢性咳嗽概况n n英国12%的患者受到慢性咳嗽的困扰；n n我国广州的研究显示，慢性咳嗽的发病率为10.9%；n n在我国慢性咳嗽占呼吸科门诊就诊人次的30%-40%；n n80%的患者被误诊为慢性支气管炎，慢性咽炎及喉炎；n n90%的患者曾应用抗生素治疗。3.慢性咳嗽慢性咳嗽对患者生活患者生活质量的影响量的影响n n难以控制的咳嗽n n有明显厌烦情绪n n长时间焦虑n n尿失禁n n感到尴尬难堪n n耽误学习、工作或其他计划n n严重影响睡眠n n对疾病有明显的担忧4.咳嗽的分咳嗽的分类 分类分类 时间时间 常见病因常见病因急性咳嗽8周咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心因性咳嗽5.慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因中国中国中国中国20102010年流年流年流年流调调数据数据数据数据6.国内外病因构成的差国内外病因构成的差别n n国内外慢性咳嗽的病因构成主要为：UACS CVA GERC EB ACn n但构成比不同 日本：AC 45.8%美国、欧洲：UACS占首位 国内多数资料：CVA占首位7.不同年不同年龄层慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布8.不同性不同性别病因分布比病因分布比较9.咳嗽咳嗽变异性哮喘（异性哮喘（CVA）n n定定义义：CVACVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是唯一或主要是一种特殊的哮喘，咳嗽是唯一或主要临临床表床表现现，无明，无明显显哮息、气促等症状或体征，但有哮息、气促等症状或体征，但有气道高反气道高反应应性。性。n n临临床表床表现现：主要表：主要表现为现为刺激性干咳，咳嗽比刺激性干咳，咳嗽比较剧较剧烈，烈，夜夜间间咳嗽咳嗽为为主。感冒、冷空气、灰主。感冒、冷空气、灰尘尘、油烟等可、油烟等可诱诱发发。n nCVACVA与典型哮喘具有相同的病理基与典型哮喘具有相同的病理基础础和病理生理和病理生理过过程程10.CVA诊断要点断要点n n慢性咳嗽，夜间刺激性咳嗽为主；n n支气管激发试验阳性，或是呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；n n支气管舒张剂治疗有效。气道高反应阳性不一定就是CVA上呼吸道感染后2个月内间质性肺病肺水肿等11.典型哮喘典型哮喘 VS CVA典型哮喘典型哮喘CVACVA症状喘息、呼吸困难、咳嗽仅有咳嗽过敏性常见常见气道高反应存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸性粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞常见常见气道平滑肌肥大细胞有有12.CVA的治的治疗治治疗疗原原则则：与哮喘治与哮喘治疗疗原原则则相同。相同。n n多数患者吸入小多数患者吸入小剂剂量糖皮量糖皮质质激素加激素加 受体激受体激动剂动剂即即可，很少需要口服激素；可，很少需要口服激素；n n糖皮糖皮质质激素治激素治疗时间疗时间不少于不少于8 8周；周；n n抗白三抗白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂治治疗疗CVACVA可能有效。可能有效。预预后：后：n n治治疗疗效果效果显显著；著；n n未未经经治治疗疗者，者，约约1/31/21/31/2患者患者进进展展为为典型哮喘。典型哮喘。13.上气道咳嗽上气道咳嗽综合征（合征（UACS/PNDS）n n定定义义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或位，直接或间间接刺激咳嗽感受器，接刺激咳嗽感受器，导导致以咳嗽致以咳嗽为为主要表主要表现现的的综综合征被称合征被称为为PNDSPNDS。由于目前无法。由于目前无法明确上呼吸道的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或明确上呼吸道的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。20062006年美国咳嗽年美国咳嗽诊诊治指南建治指南建议议用用UACSUACS替代替代PNDS;PNDS;n n病因：除了鼻部疾病外，病因：除了鼻部疾病外，UACSUACS还还常与咽喉部的疾常与咽喉部的疾病有关，如病有关，如变应变应性或非性或非变应变应性咽炎、喉炎、咽喉性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。部新生物、慢性扁桃体炎等。14.UACS的的临床表床表现n n症状：症状：n n咳嗽、咯痰；咳嗽、咯痰；n n变应变应性鼻炎表性鼻炎表现现；n n鼻鼻鼻鼻窦窦炎表炎表现现；n n变应变应性咽炎：咽痒、性咽炎：咽痒、阵发阵发性刺激性咳嗽；性刺激性咳嗽；n n非非变应变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧烧灼感。灼感。n n体征：体征：n n变应变应性鼻炎：鼻粘膜性鼻炎：鼻粘膜苍苍白或水白或水肿肿，鼻道及鼻腔底可，鼻道及鼻腔底可见见清涕或粘涕；清涕或粘涕；n n非非变应变应性鼻炎：粘膜肥厚或充血性鼻炎：粘膜肥厚或充血样样改改变变；n n口咽部粘膜可口咽部粘膜可见鹅见鹅卵石卵石样样或咽后壁附有粘或咽后壁附有粘脓脓性分泌物。性分泌物。n n辅辅助助检查检查：n n慢性鼻慢性鼻窦窦炎影像学：鼻炎影像学：鼻窦窦粘膜增厚、鼻粘膜增厚、鼻窦窦内出内出现现液平面。液平面。15.UACS诊断要点断要点n n发发作性或持作性或持续续性咳嗽，以白天咳嗽性咳嗽，以白天咳嗽为为主；主；n n鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感；鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感；n n有鼻炎、鼻有鼻炎、鼻窦窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；n n检查发现检查发现咽后壁有粘液附着、咽后壁有粘液附着、鹅鹅卵石卵石样样外外观观；n n经针对经针对性治性治疗疗后咳嗽后咳嗽缓缓解。解。16.UACS治治疗n n原原则则：依据：依据导导致致PNDSPNDS的基的基础础疾病而定疾病而定n n非非变应变应性鼻炎和普通感冒：治性鼻炎和普通感冒：治疗疗首首选选抗抗组组胺胺剂剂和和减充血减充血剂剂；n n变应变应性鼻炎：首性鼻炎：首选选吸入糖皮吸入糖皮质质激素和口服抗激素和口服抗组组胺胺药药治治疗疗；必要；必要时时加用白三加用白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂；可短期；可短期鼻用或口服减充血鼻用或口服减充血剂剂；n n细细菌性鼻菌性鼻窦窦炎：抗感染治炎：抗感染治疗疗；长长期低期低剂剂量大量大环环内内酯类酯类抗生素；同抗生素；同时联时联合鼻吸入糖皮合鼻吸入糖皮质质激素，激素，疗疗程程3 3个月以上，可以个月以上，可以联联合使用抗合使用抗组组胺胺剂剂3 3周，鼻用减充周，鼻用减充血血剂剂1 1周。必要周。必要时时手手术术。17.嗜酸性粒嗜酸性粒细胞性支气管炎（胞性支气管炎（EB）n n定义：以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性；n n临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽、干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽；n n部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素；n n可能与环境或职业致敏因素有关18.EB的的诊断要点断要点n n慢性咳嗽，表慢性咳嗽，表现为现为多多为为刺激性干咳，或伴少量黏刺激性干咳，或伴少量黏痰；痰；n nX X线线胸片正常；胸片正常；n n肺通气功能正常，气道激肺通气功能正常，气道激发试验发试验阴性，呼气峰流阴性，呼气峰流速速PEFPEF日日间变间变异率正常；异率正常；n n痰痰细细胞学胞学检查检查嗜酸嗜酸细细胞比例胞比例 2.5%2.5%；n n排除其他嗜酸排除其他嗜酸细细胞增多性疾病；胞增多性疾病；n n口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮质质激素有效。激素有效。19.EB的治的治疗n n对糖皮质激素治疗反应良好，支气管扩张剂无效；n n通常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松（250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素每天2次，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；n n初始治疗可联合泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7d。20.胃食道反流性咳嗽（胃食道反流性咳嗽（GERC）n n定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。n n机制：CERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，目前认为食管支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用21.GERC临床表床表现及及诊断要点断要点n n临临床表床表现现：典型反流症状表：典型反流症状表现为烧现为烧心（胸骨后心（胸骨后烧烧灼感）、反酸、灼感）、反酸、嗳嗳气等。部分胃食管反流引起的气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为为唯一的表唯一的表现现。n n诊诊断要点：断要点：慢性咳嗽，以白天咳嗽慢性咳嗽，以白天咳嗽为为主；主；24h 24h食管食管PHPH值监测值监测 12.7012.70，和（或）反流与咳嗽，和（或）反流与咳嗽 症状相关概率症状相关概率 75%75%；排除排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等疾病；等疾病；抗反流治抗反流治疗疗后咳嗽明后咳嗽明显显减减轻轻或消失。或消失。22.GERC诊断性治断性治疗对于没有食管PH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：n n患者有明显的进食相关的咳嗽；n n患者伴有GERD症状；n n排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；n n抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。23.GERC治治疗n n调调整生活方式；整生活方式；减肥，少食多餐，避免减肥，少食多餐，避免过饱过饱和睡前和睡前进进食；食；避免避免进进食酸性、油食酸性、油腻腻食物及食物及饮饮料；料；避免避免饮饮用咖啡及吸烟；用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床高枕卧位，升高床头头。n n制酸制酸药药：时间时间要求要求3 3个月以上，一般需个月以上，一般需2-42-4周方周方显疗显疗效。效。质质子子泵泵抑制抑制剂剂（PPIPPI）首）首选选；H2H2受体拮抗受体拮抗剂剂（雷尼替丁或其他（雷尼替丁或其他类拟药类拟药物）。物）。n n促胃促胃动动力力药药n n胃粘膜保胃粘膜保护剂护剂n n手手术术治治疗疗：内科治：内科治疗疗失失败败的的严严重反流患者，可考重反流患者，可考虑虑。24.变应性咳嗽（性咳嗽（AC）n n定定义义：慢性咳嗽，具有特：慢性咳嗽，具有特应应症的因素，抗症的因素，抗组组胺胺药药物及糖皮物及糖皮质质激素治激素治疗疗有效，但不能有效，但不能诊诊断断为为CVACVA或或EBEB；n n临临床表床表现现：n n阵发阵发性刺激性咳嗽，白天或夜性刺激性咳嗽，白天或夜间间均可咳嗽，常伴均可咳嗽，常伴咽喉咽喉发发痒。刺激性气体、冷空气或痒。刺激性气体、冷空气或讲话讲话等可等可诱发诱发症状；症状；n n多数患者有特异多数患者有特异质质，皮肤，皮肤过过敏原皮敏原皮试试阳性，外周阳性，外周血血IgEIgE增高等；增高等；n n诱导诱导痰痰细细胞学胞学检查检查嗜酸嗜酸细细胞比例不高；胞比例不高；25.AC诊断要点断要点n n慢性咳嗽：慢性咳嗽：n n肺通气功能正常，气道高反肺通气功能正常，气道高反应应性性检测检测阴性；阴性；n n具有下列指征之一具有下列指征之一:过过敏物敏物质质接触史接触史皮肤皮肤过过敏敏原皮原皮试试阳性阳性血清血清总总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高增高咳嗽咳嗽敏感性增高；敏感性增高；n n排除排除CVACVA、EBEB、PNDSPNDS等其他原因引起的慢性咳等其他原因引起的慢性咳嗽；嗽；n n抗抗组组胺胺药药物和（或）糖皮物和（或）糖皮质质激素治激素治疗疗有效。有效。26.其他病因其他病因n n慢性支气管炎：5%（我国资料）n n支气管扩张：1.4%（我国福建）n n气管-支气管结核：6%（我国重庆）n n支气管肺癌n n颈椎病n n舌体部位的异位涎腺n n心因性咳嗽：为排他性诊断。小儿多见，占3-10%27.其他疾病其他疾病n nACEI诱发的咳嗽：n n发生率约在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%；n n女性多于男性；n n停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI；28.慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因诊断程序断程序n n重重视视病史，包括服病史，包括服药药史，耳鼻咽喉和消化系史，耳鼻咽喉和消化系统检统检查查史；史；n n根据病史根据病史选择选择有关有关检查检查，检查检查由由简单简单到复到复杂杂；n n先常先常见见病，后少病，后少见见病；病；n n诊诊断和治断和治疗应疗应同步或同步或顺顺序序进进行；行；n n条件不具条件不具备时备时，根据，根据临临床特征和床特征和发发病比例病比例进进行行诊诊断性治断性治疗疗；n n经经相相应应治治疗疗后咳嗽后咳嗽缓缓解，病因解，病因诊诊断方能确立；断方能确立；n n部分有效部分有效应应考考虑虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。29.慢性咳嗽的慢性咳嗽的诊断流程断流程30.小小结n n病史采集，X线胸片为常规检查；n nCVA、UACS、EB、GERC是慢性咳嗽最常见的原因；n n经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；n n部分患者可同时存在多种病因，如果治疗后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。31.谢谢聆听聆听！32.11/4/202433.