冠状动脉粥样硬化性心脏病急诊.ppt

主要危险因素有：年龄、性别：40岁以上人群，男性女性血脂异常：最重要危险因素高血压吸烟糖尿病和糖耐量的异常病因（尚未明确）次要危险因素：肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格等1979年WHO冠心病临床分型n1、无症状性心肌缺血n2、心绞痛n3、心肌梗死n4、缺血性心肌病n5、猝死急性冠状动脉综合症（ACS）是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 第一节、心绞痛（一）、稳定型心绞痛：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合症。（二）、不稳定型心绞痛：除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉痉挛严重贫血严重贫血劳累劳累情绪激动情绪激动心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗病因与发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制：冠脉硬化冠脉硬化临床表现：1、症状：以发作性胸痛为主疼痛特点：（1）诱因：体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷等。（2）部位：（3）性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感（4）持续时间和缓解方法：通常35min，一般不超过15min;休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；2、体征体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征心绞痛发作时：心绞痛发作时：(1)HR(1)HR、BpBp。表情焦虑，皮肤冷或出汗；。表情焦虑，皮肤冷或出汗；(2)(2)有时可听到有时可听到S4S4或或S3S3奔马律；奔马律；(3)(3)偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，实验室及其他检查一、心电图:1、心绞痛发作时的心电图：ST段压低1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变，原有心脏病的改变二、冠脉造影三、放射性核素治疗要点一、发作时治疗一、发作时治疗：1 1、休息：发作时立即休息、休息：发作时立即休息2 2、药物治疗：作用快，疗效高。、药物治疗：作用快，疗效高。硝酸甘油片：硝酸甘油片：0.30.6mg0.30.6mg，1-21-2分钟即能缓解分钟即能缓解消心消心 痛：痛：510mg510mg，则，则5 5分钟显效分钟显效用法：舌下含化用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压偶有体位性低血压治疗要点二、二、缓解期治疗：缓解期治疗：药物治疗：药物治疗：（1）硝酸酯制剂：扩张冠脉和周围静脉，（2）受体阻滞剂：抑制心肌收缩力、减慢心率，减少心肌耗氧量。（3）钙拮抗剂：抑制心肌收缩、扩张血管（4）抗血小板凝聚药：阿司匹林（5）调整血脂药；他汀类药物（6）中医中药：活血化淤药物，复方丹参不稳定型心绞痛（UAP）临床表现：胸痛的部位性质与稳定型心绞痛相似可表现为：n1、1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。n2、1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即诱发，发作时表现有ST抬高的变异型心绞痛不稳定型心绞痛的治疗要点n1、一般处理：卧床休息13天，心电监护、吸氧。n2、止痛：吗啡、硝酸酯类制剂n3、抗栓：阿司匹林、肝素n4、急诊冠状动脉介入治疗第二节、心肌梗死 myocardial infarction概述临床表现可有临床表现可有持久持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、有血清增多、有血清心肌酶增高心肌酶增高以及以及心电图心电图的改变的改变,可可伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠状动脉病变的基础上在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供发生冠状动脉血供急剧减少急剧减少或中断或中断，使相应的心肌严重，使相应的心肌严重而而持久持久地急性地急性缺血缺血导致导致心肌心肌坏死坏死病因和发病机制诱因休克、心律失常心排血量下降饱食、体力活动 心肌血氧量增加晨6时至12时交感兴奋冠脉张力增加冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛诱因临床表现梗塞先兆：梗塞先兆：初发型或恶化型心绞痛最突出表现：心绞痛发作性质改变：发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作 ECG呈明显缺血性改变：ST段明显抬高或降低，T波高大或明显倒置 及时处理，警惕心梗THANK YOUSUCCESS2024/11/4 周一17可编辑症状n一、疼痛：n典型症状 严重而持久的胸痛q胸骨后或邻近q压紧缩、窒息q持续数小时或数日q体息及服硝酸甘油不缓解q常伴有频死感n不典型：疼痛不明显或马上表现为休克症状二、二、全身症状：发热、WBC、血沉增快三、胃肠道症状：恶心、呕吐四、心律失常：室性心律失常最多见，警惕室颤五、低血压和休克六、心衰：主要为急性左心衰体征q心界增大q心率增快，多种心律失常qS1减弱、心包摩擦音q心尖部SM并发症n1、乳头肌功能失调或断裂n2、心脏破裂n3、栓塞n4、心室壁瘤n5、心肌梗死后综合症实验室及其他检查心电图1、特征性改变 ST段抬高呈弓背向上 病理性Q波 T波倒置心电图2、动态性改变：发病数小时内出现异常高大两肢不对称的T波急性期数小时后，出现病理性Q波，ST段明显抬高亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。恢复期数周至数月后，Q波呈V形对称性倒置，可永久存在心电图3、定位诊断：ST段抬高型V1V3：前间壁心肌梗死V3V5：前壁心肌梗死V1V5：广泛前壁心肌梗死、aVF：下壁心肌梗死、aVL：高侧壁心肌梗死V7V8：后壁心肌梗死实验室检查血液检查血液检查：WBC、CRP、血沉血清心肌坏死标记物检查血清心肌坏死标记物检查名称开始出现时间高峰降至正常心肌肌钙蛋白cTnI 34h1124h710天cTnT2448h1014天CPK 6h内12h34天CK-MB4h内1624h34天LDH 810h35天814天肌红蛋白 2h12h2448h诊断要点n1、临床表现n2、心电图n3、心肌酶谱治疗要点n治疗原则：尽早使心肌血液再灌注以挽救频死的心肌n缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能n处理并发症，以防猝死一般治疗1.CCU监护(1)心电监护至少3天：24小时内的心律失常非常严重，要积极纠正。(2)心肌酶监测:了解病情变化(3)血流动力学监测:测心内压力及心排量(4)血压监测2.休息绝对卧床休息1周3.吸氧根据病情间断或持续给氧4、阿司匹林(二)解除疼痛n肌注度冷丁50100mgn吗啡皮下注射，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 肌注，心动过速者不加阿托品。有呼吸抑制者禁用吗啡n罂粟硷，肌注或口服n硝酸酯类药静脉滴注或泵入(三)促进缺血再灌注（一）溶血栓治疗限用于急性心肌梗塞发病12小时以内常有的药物有链激酶和尿激酶.尿激酶150200万U,30分内滴完，链激酶150万U,60分内滴完（二）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）(四)预防及治疗并发症n1.控制心律失常这是引起病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为室速或室颤的可能.常用药：利多卡因。n2.治疗心力衰竭:24小时内慎用洋地黄n3.治疗休克:补水、升压、扩血管THANK YOUSUCCESS2024/11/4 周一32可编辑