宫颈癌护理查房93036.ppt

实习同学：指导老师：钱学惠 茆婷婷Carcinoma of cervix 护理查房1.Part1病史回顾Part2Part3护理诊断及措施Part4健康教育CONTENTS内容相关知识介绍2.病史回顾18273645现病史既往史个人史月结婚育史家族史辅助检查入院诊断主诉3.主诉40床 赵亭红 女 40 岁 住院号：1069449患者因不规则阴道流血3月余而入院。入院诊断：宫颈病变4.患者主诉平时月经规则，3/28，量中。于3个月前出现阴道流血，量不多，呈间歇性，无血块。2015.02.11就诊于当地医院。宫颈HPV示：HPV16(+),2015.02.25宫颈TCT检查示：鳞状上皮内高度病变，难除外鳞状细胞癌。建议进一步检查排除浸润性癌。现病史5.既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无疫区居留史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟，否认饮酒。月经婚育史：14岁月经初潮，月经周期28天，经期3天，已婚，2-0-0-2。结扎10余年。家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。6.妇科检查：外阴：已婚式阴道：畅 宫颈：重度糜烂颗粒型，质脆，触血（+）宫体：平位，常大，活动好附件：双侧未触及包块，压痛（-）肛查：双侧骶主韧带无增厚，无压痛，直肠粘膜完整。7.宫颈TCT检查示：鳞状上皮内高度病变，难除外鳞状细胞癌。2015.2.25 LEEPLEEP术后快速病理示：浸润性鳞状细胞癌，IIII级辅助检查就 诊 于 当 地 医 院，宫 颈 HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10术前初步诊断：宫颈癌IB1期，各项化验检查基本正常8.2015.3.12患者在全麻下行广泛性子宫切除术+右附件切除+盆腔淋巴清扫术+左卵巢移位术，术中出血约800ml，输血400ml，腹腔引流管1根，保留导尿管1根3.13术后第一天，肛门未排气，尿管畅，色清，盆腔引流200ml血性液体3.14术后第二天，肛门未排气，尿管畅，色清，盆腔引流出200ml淡血性液体，化验检查WBC,11.3109/L,HGB,98g/L9.3.15术后第三天，肛门已排气。主诉痰多不易咳出，尿管畅，色清，盆腔引流出50ml淡血性液体10.相关知识Question and answerQuestion and answer11.宫颈癌又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35393539岁和60646064岁；平均年龄为52.252.2岁。12.病变部位:宫颈移行带区以鳞癌为主3 3个阶段病理宫颈不典型增生原位癌宫颈浸润癌13.移行带区：原始鳞-柱交接部和生理性 鳞-柱交接部之间所形成的区域病理14.病因多种因素综合引起：早婚 早育 多产 宫颈慢性炎症 有性乱史者 与高危男子有性接触者 某些病毒（HPV HCMV等）HPV高危型：13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型 HPV低危型：5种：6、11、42、43、44型15.分型1.外生型：菜花型，最常见 最初呈息肉样或乳头状隆起2.内生型：浸润型 整个宫颈段膨大如桶状3.溃疡型：严重者型如火山口4.颈管型：癌灶侵入宫颈及子宫 下段供血层，并转移到盆壁 的淋巴结16.分类腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。17.1.1.阴道流血 早期接触性出血 2.2.阴道排液 多发生在阴道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水样，有腥臭味 3.3.晚期症状 疼痛、压迫症状 临床表现18.临床表现1阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2.阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。19.转移途径.直接蔓延：最常见.淋巴转移.血行转移：极少见20.宫颈癌FIGO分期 0 0期 原位癌 期 癌局限于宫颈 aa镜下浸润癌 a1 a1 间质浸润深度3mm3mm，水平浸润7mm7mm a2 a2 间质浸润深度 3mm 3mm 但不超过5mm5mm b b 临床肉眼可见病兆局限于宫颈aa期 b1 b1临床肉眼病兆最大直径 4mm 4mm b2 b2临床肉眼病兆最大直径 4mm 4mm 21.期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁 浸润未达盆壁 a 无宫旁组织浸润 a1临床肉眼病兆最大直径 4mm a2 临床肉眼病兆最大直径 4mm b有明显宫旁组织浸润宫颈癌FIGO分期 22.期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/31/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能 a a 阴道浸润已达下1/31/3，未侵及盆壁b b 浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能 期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜 a a 肿瘤侵犯邻近器官 b b 肿瘤侵犯远处器官 宫颈癌FIGO分期 23.1.子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查24.2.碘试验 3.宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。4.阴道镜检查 5.盆腔检查辅助检查25.手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（A AA A期）患者。1 1、A1A1期：无淋巴脉管浸润者行筋膜外全子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按A2A2期处理；2 2、A2A2期：行改良广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；3 3、B1B1和A1A1期：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样；26.4 4、B2B2和A2A2期：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴取样，或同期放化疗后行全子宫切除术。也有采用新辅助化疗后行广泛性全子宫切除术，化疗后可使病灶缩小、较少手术并发症。27.未绝经、年龄 4545岁的鳞癌患者可保留其卵巢。对要求保留剩余功能的年轻患者，A1A1期可行子宫颈锥形切除术；A2A2期和肿瘤直径2cm2cm的B1B1期，可行广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。28.治疗原则1 手术治疗 2 放射治疗3 手术及放射综合疗法4 化学药物治疗5 新辅助化疗29.新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)1983年由Friedlander首先提出，是指临床表现为局部晚期的病变，可在手术或放疗前给予患者一定疗程的化疗，以缩小局部肿瘤体积、清除或抑制亚临床转移灶，从而提高后续治疗的效果，因此属于辅助性化疗的范畴，也称早期化疗，主要用于乳癌，宫颈癌，头颈部等实体肿瘤化。30.宫颈癌的新辅助化疗是指在手术或放疗开始前进行的化疗，也称为先期化疗，属于辅助治疗的范畴。一般以23个疗程为宜，肿瘤缩小即行手术；如无效则改用其他治疗方案，以免延误治疗时机。新辅助化疗最佳适应证是局部晚期宫颈癌31.护理诊断与措施(Nursing diagnosis and(Nursing diagnosis and measures)measures)32.术前诊断P P1 1 阴道流血：与宫颈癌变有关P P2 2焦虑 ：与担心手术及疾病预后有关P P3 3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识33.3.05 11:00P P1 1 阴道流血：与宫颈癌变有关 I1:I1:密切监测病人流血量，注意观察患者生命体征及精神状况I2:I2:嘱病人绝对卧床休息，注意保暖。适当口服镇静或止血药I3:I3:给予心理护理，缓解病人紧张状态。O:3O:3.1.12 2 0707:00:00 患者持续少量阴道流血34.3.05 11:00 P P2 2焦虑 ：与担心手术及疾病预后有关 I1:I1:热情接待病人，介绍床位医生及护士 I2:I2:向患者介绍疾病的相关知识，做好术前和术后相关知识的指导，减轻患者焦虑。I3:I3:鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的担心表示深切的理解和同情，并及时给予帮助，关心安慰病人，与病人沟通，介绍成功病例，增强其战胜疾病信心。O:O:3 3.1010 10:00 10:00 患者情绪稳定，等待手术。35.3.3.0505 11:00 11:00 P3P3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 I1:I1:介绍患者宫颈疾病的相关知识及注意事项。I2:I2:介绍围手术期相关知识，使其了解手术治疗的必要性。I3 I3：可按照我科室制定的宫颈癌患者健康宣教的标准流程进行宣教O O：3 3.1111 10:00 10:00 患者能够对待疾病、配合治疗，对围手术期知识有所了解，等待手术。36.术后诊断P1P1舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤有关P2P2导管滑脱的危险:与术后长期置管有关P3P3知识缺乏：缺乏术后恢复相关知识P4P4排尿方式的改变：与长期保留导尿有关P5P5低效性呼吸形态：与术后痰液增多 咳嗽咳痰有关 P P6 6潜在并发症：膀胱功能障碍37.3 3.1.12 2 16:30 16:30P1P1舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤有关I1 I1 妥善固定各引流管，做好观察，协助翻身，避免导管牵拉滑脱I2I2术后留置镇痛泵 I3 I3 做好基础护理，协助患者做好床上擦浴口腔护理等I I4 4保持病室安静整洁，床单位平整舒适，衣着宽松。I6I6心理支持O:38.3 3.1.12 2 16:30 16:30 P2P2有导管滑脱的危险:与术后长期置管有关I1I1妥善固定好导管，做好标识交代好注意事项，并观察引流情况。I2I2定期巡视病房，协助患者翻身，避免牵拉折叠导管。I3I3做好引流管的护理，定时评估。O:39.3.123.12 16:30 16:30 P3:P3:知识缺乏：缺乏术后恢复相关知识I1:I1:术后鼓励其翻身活动，预防术后并发症的发生。I2I2指导其进行盆底肌功能训练，按照宫颈癌患者宣教标准进行宣教。I3I3予以饮食及用药指导。2015 3.14 10:00 O:患者了解术后恢复相关知识40.3.12 16:30 P4:排尿方式的改变：与长期留置导尿管有关I1I1鼓励病人通气后多饮水，每日尿量达2000mL2000mL以上，达到冲洗膀胱的作用。I2I2术后第7 7天开始夹闭尿管，每2 2小时开放，并尽量入厕坐起放尿管，同时指导患者进行盆底肌功能锻炼I3I3每日会阴擦洗bid,bid,定期换尿袋I4 I4 指导下床活动时固定好，尿袋放置位置不能过高I5I5术后第1414天拔除尿管，并测残余尿。41.盆底肌功能锻炼术后采用肌肉等张受缩进行训练，大腿及腹部肌肉放松，收缩盆底肌(肛提肌)，每次收缩不少于3s3s后放松，然后进行3-43-4次快速收缩，放松6s,6s,然后继续下一次轮回，连续做15-30min15-30min42.膀胱残余尿量测定的方法 ：膀胱残余尿量测定是排尿后立即测定膀胱内的残余尿量，正常情况下小于50ml50ml，常用的方法有：1 1）.经腹B B超测定法：最常用，无不适感，不引起尿路感染，但不够精确2 2）.导尿法：排尿后插入导尿管测定残余尿量，准确可靠，但易造成不适3 3）.静脉尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各摄片一张，观察残余尿量43.3.15 08:30 P5低效性呼吸形态：与术后痰液增多 咳嗽咳痰有关 I1I1帮助病人翻身拍背、少量饮水指导咳嗽，适当床上活动。I2I2指导患者咳嗽时用手按压伤口，减轻疼痛I3I3遵医嘱给予静滴盐酸氨溴索，雾化吸入BIDBID O:O:44.3.123.12 16:30 16:30 P P6 6：潜在并发症：膀胱功能障碍I1I1术前指导患者进行盆底肌肉训练I2I2术后尽早下床活动，为患者更换我科为带管病人改进的病员裤，保护患者的隐私，提高患者的依从性。I3I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的标准固定尿管。I4I4患者通气后，督促患者饮水，每天尿量达到2000ML2000ML以上。I5I5保持会阴部的清洁，会阴护理BIDBIDI6I6督促患者进行盆底肌肉训练，评估效果O:45.健康教育健康教育46.一、饮食与休息1.1.饮食：营养丰富，合理搭配；多吃蔬菜水果，饮水 在2000ml/d2000ml/d以上，保 持大便通畅；忌烟酒47.2.2.休息：注意休息，避免过度疲劳，勿长时间站立或行走，避免 增加腹压的动作48.3 3、保持乐观心态，稳定情绪4 4、康复以后适当增加活动度，参与社交活 动，但应避免提举重物；性生活恢复需 待复查结果而定5 5、继续进行盆底肌肉锻炼49.二、随访1 1、尤其术后2 2年内要严密随访。出院后一个月行首次随访，以后每2323个月复查一次；出院后第2 2年，每3636个月复查一次；出院后3535年，每半年复查一次；第6 6年开始，每年复查一次2 2、如出现阴道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，阴道异常分泌物等症状时应及时就诊50.感谢关注THANK YOU FOR YOUR ATTENTION.恳请批评与指正!51.P8P8 低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关 I1 I1 体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸 I2 I2 供氧：给予3-5L/min3-5L/min流量吸氧 I3 I3 指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩击，尽量早日排出痰液 I4 I4 遵医嘱给予化痰药静脉输液 O O 患者能自行咳嗽排痰52.P9P9 活动无耐力：与手术创伤、禁食有关 I1I1 遵医嘱给予营养液输注 I2 I2 指导床上翻身活动 I3 I3 给予心理护理，鼓励病人床上活动 O O 患者可自行床上活动翻身53.P10 P10 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关 I1 I1 定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡 I2 I2 保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥 I3 I3 促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩 I4 I4 增进营养：遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况 O O 病人全身皮肤完整无压疮54.P11P11 睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关 I1 I1 为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠 I2 I2 镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物 I3I3 转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡 O O 患者晚夜间安稳入睡55.P12P12 潜在并发症:出血 I1 I1 术后禁食禁饮 I2 I2 严密观察引流液量、颜色、性质 I3 I3 遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用 I4 I4 保持有效的引流 I5 I5 指导术后早期活动 I6 I6 维持水、电解质和酸碱平衡 I7 I7 输注白蛋白，纠正低蛋白O O 切口干燥无渗血56.57.加强营养，科学安排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新鲜蔬菜水果。日每饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。58.术后要注意休息，避免疲劳，勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医嘱按时到医院拔出尿管，行B超或导尿测定残余尿量。59.定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每23个月复查一次。出院后第二年，每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。60.保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听广播、看书等分散注意力。61.康复以后应逐渐增加活动度，适当地参加社交活动及恢复正常的日常工作。但应避免提举重物，洗盆浴及阴道冲洗。性生活恢复需待复查结果而定。62.63.