气管镜的临床应用.ppt

气管镜的临床应用气管镜的临床应用 支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用作呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。适应证诊断方面l原因不明咯血l慢性顽固性、难以解释的咳嗽lX线胸片和/或CT检查异常：团块阴影、弥漫性病变、肺门淋巴结肿大、肺炎不吸收l支气管阻塞表现：肺不张、局限性肺气肿l感染性疾病病因诊断l隐性肺癌定位适应证诊断方面l胸部外伤、怀疑支气管断裂l怀疑气管食管瘘l手术准备l原因不明喉返神经麻痹l原因不明的胸腔积液l选择性支气管造影适应证治疗方面l去除分泌物l取异物l止血l治疗肺不张l引导气管插管l局部放疗、化疗l激光、微波、冷冻、高频电刀、球囊扩张治疗禁忌症l严重的心脏疾病：心功能不全、心绞痛、心律失常l肺功能严重损减、呼吸困难l大咯血未止l衰弱不能耐受者l凝血机制障碍、尿毒症、严重肺动脉高压、活检时可能发生严重出血纤支镜的基本结构l目镜部l操作部l软管部l弯曲部l先端部l冷光源l附件(一)支气管镜下窥视、活检与刷检 气管镜可进入至段支气管。通过对气道内病变的窥视、活检与刷检，达到以下检查目的。检查方法术前准备l说明检查目的、方法和可能出现的问题，签署知情同意书l病史、肝功、HBsAg、丙肝抗体、HIV抗体、血像、出凝血时间l术前禁食、水4h，术后禁食、水3hl术前阿托品0.5mg 肌注，青光眼禁用l紧张者安定5-10mg，吸入支气管扩张剂l重者SO2监测，吸氧，静点检查方法麻醉l麻醉药2%利多卡因，总量30%或张力性气胸闭式引流l术前、术后拍胸片经支气管针吸术 TBNA适应证：气管外或粘膜下病变l肿瘤的诊断与分期l肺的病变l管腔内病变：坏死性l纵隔囊性病变l良性病变：结节病或其他肉芽肿性疾病经支气管针吸术 TBNAl解剖与穿刺点定位l可在CT、胸透、B超等特殊方法引导下定位经支气管针吸术 TBNA活检钳类型活检钳类型经支气管针吸术 TBNA右主支气管开口处、右主支气管开口处、右主支气管开口处、右主支气管开口处、5 5 5 56 6 6 6点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支开口水平、开口水平、开口水平、开口水平、3 3 3 3点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结并发症l出血l偶发气胸 1%l潜在可能大出血l纵隔感染抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸经支气管针吸术 TBNA支气管肺泡灌洗检查 BALl部位：中叶、舌叶或病变相应肺叶嵌入在肺段每次20-50ml盐水，共100-250ml负压50-100cmH2O回收40-60%l治疗：肺泡蛋白沉积症l细胞总分数：细胞总数（0.90.26）109/L其中肺泡巨噬细胞0.930.03淋巴细胞0.070.01中性和嗜酸细胞均50%，外源性、变态反应性肺泡炎l中性粒细胞增多：415%，纤维化性肺泡炎、石棉肺、风湿性疾病50%，感染；8090%，ARDSl嗜酸细胞增多：20%，肺嗜酸粒细胞增多症 支气管镜检和治疗技术进展进展麻醉方法lWilliams等对337名被检查者采用静脉注射咪唑安定l使患者处于轻度睡眠状态，产生完全遗忘作用，可安全的进行纤支镜检查l平均剂量为10.8mg，起效时间4分钟，苏醒时间5945分钟l遇有特殊情况需使用Flumazanil（氟吗西尼，安易醒）250500mg对抗咪唑安定作用l缺点：需要较长的苏醒时间l肌注：3-5mglOLYMPUS研制BF-XP40l外径2.8mm，活检钳口直径1.2mm，l用于儿科检查、周围型肺癌的活检。对周围型肺癌活检阳性率为71%，标本采取最少为56个l可用于结核、错构瘤的诊断l优点：损伤小、气胸、出血等并发症少进展超细纤维支气管镜超细纤维支气管镜超细纤维支气管镜Fluorescence Bronchoscope,FBl白光纤支镜只能发现29%的原位癌l100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光，正常与恶性组织发出的荧光强度不同l外源性光敏物质增强荧光l不需用外源性光敏物质，波长405nm紫光或442nm蓝光照射下，肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著不同。经光增强摄像机、处理后，正常粘膜表现为绿色，不典型增生和癌组织表现为红褐色l1989年加拿大哥伦比亚肿瘤研究所与Xillix公司研制出光诱导荧光纤支镜（LIFE）。1997年上市并不断改进 进展荧光支气管镜LIFE进展FBStorz AFStorz AF系统系统荧光支气管镜的局限性l限于发现较大支气管病变l有假阳性，特异性33%对重度增生、癌变有诊断意义进展FB进展超声气管镜EBUSENDOBRONCHIAL ULTRASOUNDl微超声探头放置在纤支镜口l可探查支气管内多层结构、气道外结构，如：淋巴结、大血管、食管等l识别淋巴结和气道的关系，有助于TBNA技术l用于肺癌的诊断和分期 EBUS进展经气管镜介入性治疗介入性肺病学Interventional Pulmonologyl中心气道：气管、隆突、左右主支气管、中间段支气管l中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡l原因：以原发支气管肺癌最为多见，转移癌，良性肿瘤纵隔肿瘤压迫肉芽肿性疾病理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等l介入治疗方法：气道消融技术：激光、电热、冷冻、光动力学腔内放疗支架、气囊扩张、取异物 气气 道道 狭狭 窄窄 病病 因因 分分 类类1经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗 病灶局部温度达5080（1 1）简介）简介高频电烧灼器高频电烧灼器微波天线、高频电刀、光导纤维、微波天线、高频电刀、光导纤维、高频圈套器高频圈套器变性、凝固、坏死变性、凝固、坏死微波治疗机微波治疗机激光治疗机激光治疗机 钳夹去除钳夹去除 100100 气化气化进展激光治疗l光能转化为热能使组织发生变化，如：凝固、汽化或炭化达到治疗目的lGodard等于1979年开始应用掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光治疗肺癌l适应证：气管、支气管内良性肿瘤、结核性或炎性肉芽肿。晚期恶性肿瘤暂时缓解症状l单纯性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用l完全性闭塞，远端肺组织已无气体交换能力不宜用l方向不准、剂量不当可造成气管壁穿孔l治疗时产生烟雾、焦痂及坏死组织要及时吸除l不可同时吸氧进展电热消融治疗 l电流效应使组织汽化或凝固l使用凝集探头、高频电刀、圈套等级进行切除、凝集等治疗l适应证与激光治疗相同l非接触电热探针、氩气等离子凝固（Argon Plasma Coagulation,APC），氩气刀单极技术，电离具有导电性氩气，利用热效应烧灼深度在3mm，不易穿孔，操作方便金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用进展冷冻治疗l通过反复的冷冻和融解，使组织细胞死亡l适用证：与激光相似l对远端支气管息肉样病变效果明显l具有操作简便、安全、费用低的优点l起效慢，不适于紧急缓解阻塞l治疗时可引起气道痉挛进展气道支架lHarkins40年前手术方法用合金管缓解患者气管狭窄的症状l适应证：恶性气道狭窄，低于原直径2/3以上，有症状。良性狭窄应慎用，复发性多软骨炎的气道支撑、封堵瘘口l材料：记忆功能的镍钛合金网状膨胀支架，有覆膜和不覆膜两种l方法：借助气管镜及推递装置，置放在治疗位置l问题：支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管壁损伤、影响气道粘液清除功能Ultraflex支架置入方法进展支架进展球囊扩张治疗l用扩张气囊放置在狭窄部位l向囊内注入生理盐水或蒸馏水l压力23大气压，持续40秒，重复，专用注射器l狭窄管腔出现小的裂伤后减压l适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合l压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等进展球囊扩张治疗治疗后治疗后治疗前治疗前治疗中治疗中进展管内放疗l适应证：原发或转移支气管肺癌不能手术放化疗者，姑息治疗l放射原192Ir（铱-192）l方法：经支气管镜放置导丝及治疗管l并发症：大出血、放射后狭窄、放射食管炎、瘘口经支气管镜气道腔内后装放疗 现代近距离放射治疗又称“内照射”，因其置源方法采用后装技术，故又称为“后装放疗”。后装放疗机气管镜在急症中的应用l引导气管插管，插管l放置气囊或注入凝血酶治疗咯血l帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的病原菌的确定l治疗肺不张与气道烧伤2 2操作方法操作方法经支气管镜治疗顽固性大咯血 采用大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT40），必要时采用硬质气管镜。(1)经支气管镜注入止血药物 4冷盐水灌洗：2050ml 0.02肾上腺素溶液：12ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。气管镜检查注意l选择适应证l术前准备充分l预防并发症，国内0.3，死亡率0.01。缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律失常甚至心跳骤停l消毒隔离、保护。防锈戊二醛浸泡25分钟