妊娠期糖尿病麻醉(课堂PPT).ppt

妊娠期糖尿病的麻醉1糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者诊断的患者诊断的患者诊断的患者 19791979年年年年WHOWHO将将将将GDMGDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型 2糖筛查试验糖筛查试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验GDM诊断与分级诊断与分级3随机口服随机口服随机口服随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200 ml200 ml水中，水中，水中，水中，5 5 minmin内服完），内服完），内服完），内服完），1 h1 h后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血检查血糖。血检查血糖。血检查血糖。(不需空腹不需空腹不需空腹不需空腹)血糖血糖血糖血糖 7 78 mmol/L(140 mg/dl)8 mmol/L(140 mg/dl)为为为为50g GCT50g GCT异异异异常，应进一步行常，应进一步行常，应进一步行常，应进一步行75g75g或或或或100g100g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)(oral glucose tolerance test,OGTT)50g GCT 1 h50g GCT 1 h血糖血糖血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)的的的的孕妇，应首先检查孕妇，应首先检查孕妇，应首先检查孕妇，应首先检查FPGFPG，FPG5.8 FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)mmol/L(105 mg/dl)，不必再做，不必再做，不必再做，不必再做0GTT0GTT，FPGFPG正常者，应尽早行正常者，应尽早行正常者，应尽早行正常者，应尽早行OGTTOGTT检查。检查。检查。检查。4OGTTOGTT前前前前3 3天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在150200150200 g g以上，禁食以上，禁食以上，禁食以上，禁食 814814 h h后查后查后查后查FBGFBG，然后将，然后将，然后将，然后将75g75g葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶于于于于200200 300 ml300 ml水中，水中，水中，水中，5 min5 min内服完内服完内服完内服完OGTTOGTT的诊断标准可以参考美国糖尿病学会的诊断标准可以参考美国糖尿病学会的诊断标准可以参考美国糖尿病学会的诊断标准可以参考美国糖尿病学会 （American diabetes association,ADAAmerican diabetes association,ADA）空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后1 1、2 2、3 h3 h血糖分别为血糖分别为血糖分别为血糖分别为 5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L 5符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断GDMGDM 两次或两次以上两次或两次以上两次或两次以上两次或两次以上FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)。OGTT 4OGTT 4项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。50g GCT50g GCTh h血糖血糖血糖血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)tolerance,GIGT)：OGTT 4OGTT 4项指标中任何一项异常项指标中任何一项异常项指标中任何一项异常项指标中任何一项异常即可诊断，如果为即可诊断，如果为即可诊断，如果为即可诊断，如果为FPGFPG异常应重复异常应重复异常应重复异常应重复FPGFPG检查检查检查检查，6AlAl级：级：级：级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食，经饮食，经饮食，经饮食控制控制控制控制,餐后餐后餐后餐后2 h2 h血糖血糖血糖血糖 6 67mmol/L(120mg/dl)7mmol/L(120mg/dl)。A2A2级级级级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl):FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮或者经饮或者经饮或者经饮食控制，餐后食控制，餐后食控制，餐后食控制，餐后h h血糖血糖血糖血糖 6 67mmoL/L 7mmoL/L(120mg/dl)(120mg/dl)，需加用胰岛素。，需加用胰岛素。，需加用胰岛素。，需加用胰岛素。7 类别类别 血糖血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)空腹空腹 3.35.6（60100）餐后餐后2 h 4.46.7（80120）夜间夜间 4.4-6.7（80120）餐前餐前30 min 3.3-5.8（60105）8无妊娠并发症的无妊娠并发症的无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1GDM A1以及以及以及以及GIGTGIGT，胎儿监，胎儿监，胎儿监，胎儿监测无异常的情况下，可孕测无异常的情况下，可孕测无异常的情况下，可孕测无异常的情况下，可孕3939周左右收入院，周左右收入院，周左右收入院，周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；在严密监测下，等到预产期终止妊娠；在严密监测下，等到预产期终止妊娠；在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2GDM A2者，者，者，者，如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕3737 3838周收入院，周收入院，周收入院，周收入院，妊娠妊娠妊娠妊娠3838周后检查宫颈成熟度，孕周后检查宫颈成熟度，孕周后检查宫颈成熟度，孕周后检查宫颈成熟度，孕3838 3939周终周终周终周终止妊娠；止妊娠；止妊娠；止妊娠；宫颈成熟度不好（宫颈成熟度不好（宫颈成熟度不好（宫颈成熟度不好（BishopBishop评分评分评分评分 6 6分）的产妇可分）的产妇可分）的产妇可分）的产妇可以使用以使用以使用以使用普贝生普贝生普贝生普贝生促宫颈成熟，促宫颈成熟，促宫颈成熟，促宫颈成熟，9有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。10糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。过长。过长。过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGRFGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。指征。指征。指征。11GDM胎儿肺成熟的判别标准：胎儿肺成熟的判别标准：1、孕周：、孕周：38.5周以上周以上2、月经规则、月经规则3、有明确的早孕、有明确的早孕B超或超或12周前的妇检周前的妇检4、PG+12择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素射的胰岛素密切监测产程中血糖，每密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，小时测定血糖，维持血糖在维持血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。水平决定静脉点滴胰岛素的用量。131 1 1 1、治疗指征：、治疗指征：、治疗指征：、治疗指征：高于上述标准高于上述标准高于上述标准高于上述标准2 2 2 2、胰岛素种类：人胰岛素、胰岛素种类：人胰岛素、胰岛素种类：人胰岛素、胰岛素种类：人胰岛素3 3 3 3、常用制剂：、常用制剂：、常用制剂：、常用制剂：起效时间起效时间起效时间起效时间 作用和高峰时间作用和高峰时间作用和高峰时间作用和高峰时间 持续时间持续时间持续时间持续时间短效（短效（短效（短效（R R R R）30 1-330 1-330 1-330 1-3小时小时小时小时 8 8 8 8小时小时小时小时中效（中效（中效（中效（N N N N）1.51.51.51.5小时小时小时小时 4-124-124-124-12小时小时小时小时 24242424小时小时小时小时预混预混预混预混(30R)30 2-8(30R)30 2-8(30R)30 2-8(30R)30 2-8小时小时小时小时 24242424小时小时小时小时预混预混预混预混(50R)30 2-8(50R)30 2-8(50R)30 2-8(50R)30 2-8小时小时小时小时 24242424小时小时小时小时14种类种类种类种类:门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素(insulin aspart,(insulin aspart,诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐,IAsp),IAsp)赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素(insulin lispro)(insulin lispro)机制机制机制机制:以单体或二聚体的形式吸收以单体或二聚体的形式吸收以单体或二聚体的形式吸收以单体或二聚体的形式吸收,起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速,代谢快代谢快代谢快代谢快,可迅速恢可迅速恢可迅速恢可迅速恢 复基础状态复基础状态复基础状态复基础状态,减少餐前低血糖的发生减少餐前低血糖的发生减少餐前低血糖的发生减少餐前低血糖的发生药物特点：药物特点：药物特点：药物特点：5-15min5-15min起效，起效，起效，起效，40-50min40-50min达峰值，最大达峰值，最大达峰值，最大达峰值，最大 作用时间作用时间作用时间作用时间1-3h1-3h，降糖作用维持，降糖作用维持，降糖作用维持，降糖作用维持3-5h3-5h 模拟人类进餐后血糖水平模拟人类进餐后血糖水平模拟人类进餐后血糖水平模拟人类进餐后血糖水平 （60-90min60-90min血糖达高峰，血糖达高峰，血糖达高峰，血糖达高峰，3h3h回到餐前水平）回到餐前水平）回到餐前水平）回到餐前水平）用药时间用药时间用药时间用药时间:进餐前或餐后立即皮下注射进餐前或餐后立即皮下注射进餐前或餐后立即皮下注射进餐前或餐后立即皮下注射 胰岛素泵持续皮下注射胰岛素泵持续皮下注射胰岛素泵持续皮下注射胰岛素泵持续皮下注射15 血糖血糖 胰岛素量胰岛素量 静脉滴注液体静脉滴注液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h)mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h)5.65.6（100220220）2.5 2.5 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 161 1、血糖维持水平：、血糖维持水平：、血糖维持水平：、血糖维持水平：4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L2 2、小剂量胰岛素持续点滴、小剂量胰岛素持续点滴、小剂量胰岛素持续点滴、小剂量胰岛素持续点滴：血糖血糖血糖血糖 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素u/h u/h 点滴液体点滴液体点滴液体点滴液体(125ml/L)(125ml/L)配伍配伍配伍配伍 5.6 0 5%GNS/5.6 0 5%GNS/乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格 5.6-7.8 1.0 5%GNS/5.6-7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格 500ml+4u500ml+4u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 12.2 2.5 NS 500ml+10u12.2 2.5 NS 500ml+10u 17妊娠期糖代谢特点孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。18妊娠期糖代谢特点由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此约有2030孕妇出现间断性糖尿现象。孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿的出生体重可明显高于一般平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。19糖尿病对妊娠的影响生育率降低流产率升高妊娠高血压综合症发生率升高羊水过多发生率增高产科感染率增加20糖尿病对胎、婴儿的影响畸胎儿发生率增高巨大胎儿发生率增高胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多易并发新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加胎儿及新生儿死亡率高 21术前评估了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗 1 治疗的时间、方法 2 血糖控制效果：空腹血糖5.6mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）22糖化血红蛋白与血糖的控制情况4%6%：血糖控制正常。6%7%：血糖控制比较理想。7%8%：血糖控制一般。8%9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。9%：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。23术前评估了解靶器官累及的存在和严重性 1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病 2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡 3神经病变：外周神经病变、自主神经病变 4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障24术前评估感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合肺部感染几率高尤其肥胖者椎管内穿刺应严格无菌操作软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度25术前准备进行必要化验检查控制GDM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶尽量安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。26麻醉方式选择椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素全麻：用药有所选择，可能有关节强直综合征导致插管困难27麻醉监测除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环变化加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积监测尿量了解肾功能状态及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量28术中管理一般的GDM患者不需要应用胰岛素避免血糖波动太大。麻醉中低血糖的发生时非常危险的，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能导致渗透性利尿、脱水。避免血糖浓度大幅度降低还可以避免出现严重的低血钾血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的患者要严密监测并相应调整胰岛素用量29术中管理控制产妇空腹血糖在4.47.0mmol/L，可以按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。扩容一般用不含葡萄糖的乳酸钠林格氏液积极防止产妇低血压，维持收缩压不低于100mmHg30GDM急性并发症治疗低血糖：血糖2.8mmol/L，给予510%GS静脉输注。当症状严重时，应静脉推注50%葡萄糖50ml,继而10%葡萄糖持续静滴。31GDM急性并发症治疗酮症酸中毒：高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现处理方法：首剂静注810U胰岛素，随后正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10u/h速度静脉滴注。同时补液（如0.9%NS1L/30min）扩容，适当补钾，酌情纠酸，积极解除诱因。32GDM急性并发症治疗高渗性非酮症高血糖昏迷：严重高血糖、脱水、血浆高渗透压、意识障碍和昏迷而无明显酮症酸中毒。治疗：充分扩容(0.5%NS1L)和小剂量静注胰岛素，同时纠正电解质紊乱。33其他新生儿复苏非常重要，一般有胰岛细胞增生，易低血糖，娩出30分钟即可滴服25%葡萄糖液。巨大儿、呼吸窘迫综合征及严重先天性异常的几率较多。产妇术后如能早期进食将减少术后补充胰岛素之烦琐。术后恶心、呕吐常影响病人早期进食，因此术中可以适当辅以止吐药以减少呕吐发生。34