妊娠期脑卒中.ppt

妊娠期脑卒中妊娠期脑卒中北京市垂杨柳医院产科 鞠蕊2014.1.241 病历回顾w1、患者杨秋霞，女，22岁。主因“停经28+6周，视物不清伴头痛4天，自觉胎动消失1天”于2014.1.10，18：20入院 w2、LMP：2013.6.22，孕期无产前检查 w3、门诊查体：血压132/109mmHg，浮肿（4+）w4、尿蛋白（3+），血小板100 x109/L，B超检查，结果提示：宫内中孕头位（胎死宫内），超声孕周：28周，腹腔积液 2w5、入院查体：T36，P 110次/分，R 21次/分，BP180/120mmHg。双目视物清，眼睑水肿，球结膜水肿，心肺听诊未及异常，水肿（4），宫高21cm，腹围94cm，未扪及宫缩，子宫放松好，未及压痛，胎心未闻及，估计胎儿约1000g。阴道检查：宫颈软，未消，宫口未开，胎膜存，先露头，骨盆测量未及异常。w6、入院后治疗：完善化验，给予硝普钠静脉泵入降压治疗，硫酸镁负荷量及维持量共20克/24小时解痉治疗，安定镇静治疗，持续心电监护，持续面罩吸氧，监测血压及生命体征，记出入量。3w7、入院后第二天辅助检查：w 腹部彩超提示：腹部彩超提示：腹腔内可及液性暗区深约68mm，位于左下腹，肝前可及液性暗区，深约13mm。右肾盂扩张，腹腔积液。w 心电图提示：心电图提示：窦性心律、正常心电图。w B型钠酸肽型钠酸肽:B型钠酸肽:678pg/ml。w 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT):丙氨酸氨基转移酶:42U/L。w 急查生化急查生化1、血常规、血气分析、血常规、血气分析均正常。w DIC:D二聚体定量:2860ng/ml，其余正常。w 眼科会诊检查眼底提示：眼科会诊检查眼底提示：右眼视盘周围视网膜见散在棉絮斑及浅层小片状出血，视网膜动脉细，反光强，动静脉比值1：2。印象：妊娠高血压性视网膜病变。w 头部螺旋头部螺旋CT(夜间夜间):右额叶低密度灶，考虑梗塞灶可能性大，请结合临床。w 胸部正位胸部正位:右侧胸腔积液可能，请结合临床。w 神经内科会诊神经内科会诊：查体未见神经科阳性体征。会诊意见：会诊意见：考虑颅内高压不除外，静脉窦血栓不除外。脑梗塞（右额叶），尿蛋白性质待查。建议：患者目前病情重，密切监护病情变化。适时行腰穿检查了解颅内压情况，可给予甘露醇125ml静点8小时一次治疗。4w8、结局：入院第二天，经治疗头痛及视物不清症状较前有所减轻，但血压波动，持续升高药物控制不理想，结合脑梗塞诊断，进行全院及朝阳医院神经内科、神经外科主任会诊一致讨论决定急诊剖宫产术。手术顺利，术后继续降压治疗。行核磁检查报告脑梗塞为陈旧性病灶。患者术后未出现神经系统阳性体征及其他并发症，产科情况恢复平稳出院。5文献回顾w河北一家医院报道：1998年-2008年10年收治重度子痫前期合并脑血管病患者12例，w蛛网膜下腔出血3例，孕妇均存活，1例新生儿死亡；w脑出血2例，1例母婴双亡；w静脉窦血栓形成2例，1例产后发病，因DIC死亡；w短暂性脑缺血发作5例，1例新生儿轻度窒息。产妇和新生儿死亡率达16.7%。6文献回顾w江西省一家医院神经内科报道：2006年1月-2012年1月6年中，子痫及重度子痫前期75例，38例子痫及重度子痫前期合并脑血管意外。脑出血 16例，蛛网膜下腔出12 例，脑梗死4例，静脉窦血栓形成6例w16例脑出血患者中 3例产妇死亡 1例胎儿死亡，1例轻度偏瘫 w12例蛛网膜下腔出血患者中 1例胎儿死亡 w4例脑梗死患者中 1例母婴死亡w6例静脉窦血栓患者中 1例产妇死亡 w共5例产妇死亡，死亡率为 13.76%、3例胎儿死亡死亡率为7.89%。7文献回顾w山西省一家医院报道：2000年1月1 日2007年5月30 日7年中15例发生脑血管病，9例重度子痫前期，脑血管畸形5例，血小板减少性紫癜1例。16例围生儿中存活11例，死亡5倒。w1例在妊娠中期发病9例在孕晚期发病，5倒在产褥期发病。w孕妇死亡5例，其中脑梗死1例，大量脑出血2例上矢状窦血栓2例。w留有神经功能障碍3例，其中脑出血1例，脑梗死2例。痊愈7例，其中1倒为脑出血孕41周开颅手术同时剖宫产，母儿预后良好；w15例病人的围生儿共16例(其中双胞胎1例)死亡5例，其中3例在母体内死亡，产后死亡2例，均为重度窒息死亡，其中1例为双胞胎中较小者。11例新生儿情况良好。8文献回顾w郑州一家医院报道：1986.1200712共收治妊娠期高血压疾病患者合并脑血管疾病10例，w蛛网膜下腔出血4例，脑出血4例，脑梗死2例，发病率占妊娠期高血压疾病患者的04。w10例妊娠期高血压疾病中轻度子痫前期1例，重度子痫前期9例，1例产妇死亡，1例胎儿死亡。仅l例正常围产保健。9文献回顾w北京大学人民医院2006年赵耘报道：1995年7月至2005年6月10年收治妊娠相关脑卒中8例。w脑出血2例，脑出血伴脑梗死2例，多发性脑梗死2例，单纯性脑梗死2例。w重度子痫前期发病7例。1例胎死宫内，5例早产10文献回顾w2006年山东省一家医院报道：1998年1月2005年12月8年中10例发生脑血管病，发生率30210万w确诊脑出血5例，上矢状窦血栓3例，腔隙性脑梗死1例，羊水栓塞致脑栓塞1例。脑出血患者中重度子痫前期(子痫)3例，脑血管畸形1例，血小板减少性紫癜1例。孕妇死亡2例。w10例患者的发病时间有4例在孕晚期，2例在分娩期，4例在产褥期。2例病情进展迅速，出血量大，分别于入院后5小时、7小时死亡。w其中一例于分娩时应用腰硬联合麻醉镇痛，穿刺针误入蛛网膜下腔。产后静卧两天后产妇感头痛、左下肢麻木乏力，管床医师认为是麻醉并发症，给予补液治疗两天无好转，并出现左上肢麻木，急请神经内科医师会诊，行CT检查示上矢状窦血栓。w一例剖宫产术后高热，治疗7天好转，第8天出现头痛、剧烈呕吐，神经内科医师会诊，查体无阳性体征，仅对症处理第10天病人视物不清、言语不利，查体颈项强直、巴氏征阳性、视乳头水肿，CT示上矢状窦血栓。11文献回顾w南宁市一家医院报道：2001年1月至2011年12月11年中共收治重度子痫合并脑血管意外患者8例，2例脑血栓形成、6例脑出血、2例脑梗死。w6例脑出血患者中死亡2例。w8例胎儿中成活6例，但均有不同程度新生儿窒息表现，转儿科治疗后均痊愈。2例胎儿死亡。w所有患者均经CT检查，2例脑梗死患者见脑内低密度病灶，6例脑出血患者见脑内高密度出血灶。2例患者行腰穿，见血性脑脊液、颅内压升高。眼底检查见视网膜出血水肿者7例12文献回顾w河南一家医院报道年月年月收治例重度子痫前期并发脑血管病患者，检查脑出血例，上矢状窦血栓例，多发性腔隙性大面积脑梗死者占例，弥漫性脑水肿3例。2例孕妇死亡，原因为羊水栓塞、脑疝。新生儿全部存活。w具有不同程度的头痛头晕、呕吐；w一半的患者已经出现不同程度的意识障碍，w例伴有一侧肢体活动受限w患者均已出现不同程度的视力模糊w例间歇性的失明w神经系统检查均呈阳性体征w眼底检查可见眼底有不同程度病变即动静脉痉挛或比值增大或有棉絮状渗出13文献总结w脑卒中指持续时间超过24小时(急诊手术或死亡除外)，突然发作的局灶性或全脑功能障碍，w依缺血或出血性病因可将其分为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等三类疾病。w妊娠相关脑卒中通常是指脑卒中发生于整个孕期及产后6周之内，为孕期及产褥期罕见的合并症，然而却是导致母亲和胎儿病死率的重要原因。14文献总结w妊娠相关脑卒中的主要原因有妊娠高血压疾病、脑血管畸形、感染以及羊水栓塞等。此外多产、高龄妊娠、多胎妊娠、糖尿病、水、电解质、酸碱平衡紊乱等代谢障碍也可能增加脑卒中的发生。w有资料显示，重度子痫前期合并脑血管疾病占重度子痫前期的037%。本病发病率虽不高，但发病突然，致残率和病死率均高，是导致孕产妇死亡的主要原因。15文献总结w子痫及重度子痫前期并发脑血管病的病理机子痫及重度子痫前期并发脑血管病的病理机制制 全身小动脉痉挛、血管内皮细胞受损是其基本病理机理 围生期血液高凝状态，血流慢，加之妊娠高血压疾病时小动脉痉挛，血液浓缩，血小板集聚易形成血栓16 全身小动脉痉挛症状 血管内皮受损症状 脑组织出现缺血缺氧血管管壁沉 血管管壁积聚大量的纤维蛋白样物质 血液流动受限瘀滞 毛细血管的通透性增强 机体血液处于高凝状态 脑血管内压增高 血管发生痉挛性收缩 机体血压骤升 脑梗死、静脉窦血栓形成 播散性血管内凝血 脑缺血发作 脑水肿症状 颅内压迅速升高 血管破裂 大面积脑出血症状 发生严重者可形成脑疝、增加患者的病死率17文献总结w重度子痫前期合并脑血管意外以脑出血多见，而脑血栓形成罕见，但其病死率相当高。w脑血栓一般多发于老年人，年轻人少见。年轻人血栓形成要考虑患者本身存在高凝状态。高凝状态是指血栓形成的前期阶段。w正常妊娠孕晚期时孕妇处于生理性的高凝状态，其病理生理变化具有脑血栓形成的发病基础。w因脑血栓形成罕见，其病情常常被临床医师所忽视18文献总结w台湾的研究亦表明 73的脑血栓发生于产褥期，与产后血容量急剧减少致相对脱水和高凝状态，再加上产褥感染和本身的凝血障碍有关。其中颅内静脉窦血栓是由于颅内阻塞，引起脑静脉回流和脑脊液吸收障碍的一种脑血管病。在发展中国家，上矢状窦血栓产褥期发病占此类病的2510。19文献总结临床表现w前驱症状多为头痛、呕吐、恶心、肢体感觉及运动障碍，少数则表现为表情淡漠、言语不利等症状w对于有神智障碍的子痫前期患者要警惕脑血栓形成的可能，尤其是没有使用镇静剂的情况下w大部分前驱症状出现到诊断时间在4-72小时内20辅助检查确诊主要通过CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)等 缺血性梗死只有少数病例在血管闭塞后6 h出现密度改变，多数在24 h内可无表现，而在起病48 h后，阳性检出率可以明显增高。脑出血患者在起病24 h内可见阳性改变。21辅助检查wCT扫描能够对出血性病变与缺血性病变进行准确的鉴别 当头颅CT表现为脑皮质或皮质下低密度病灶时则表明为脑缺血性病变。反之则为失血性病变w2、但是对于缺血性病变的鉴别，如脑水肿、脑梗死、有无静脉窦血栓形成，MR效果较好。磁共振静脉造影(magneticresonance veinogral：hy,MRV)是诊断静脉窦血栓形成的较想的方法22辅助检查wMRI 国外进行大量基础和临床的研究至今未发现检查的近期和中远期不良反应和并发症。检查的意义不仅在于显示病变，更重要的意义是鉴别诊断23鉴别诊断早发型重度子痫前期导致脑出血主要与子痫抽搐相鉴别早发型重度子痫前期导致脑出血主要与子痫抽搐相鉴别 两者发作前均常有头痛、头晕、视力障碍等前驱症状，但子痫发作时主要表现为反复间歇、强制性抽搐及昏迷。颅脑CT无出血灶，表现为脑缺血、水肿；脑出血时患者意识丧失急而深，迅速进入昏迷状态，并伴大小便失禁、鼾声大，瞳孔缩小或不等大，对光反射消失，同时肢体瘫痪，颅脑CT表现为脑实质内高密度区 同时，还应根据患者有无糖尿病史、癫痫病史，结合辅助检查，排除糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、癫痫等疾病。24鉴别诊断w国外学者Fink等建议在孕期及围生期当患者出现任何神经症状尤其是突发性进行性头痛、伴随局部神经症状体征、抽搐及视乳头水肿时，应高度怀疑脑卒中。25治疗w一般治疗w要包括吸氧、降颅压、解痉保持水电解质平衡改善微循环等治疗措施并及时终止妊娠w在降颅压治疗上以肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠等药物为主 w降压过程中应注意采用循序渐进的降压方法避免急剧降压造成患者器官缺血缺氧 同时注意血压不宜下降过多 w在保持水电解质平衡的治疗上因患者有脑水肿出血症状入量的大小应根据心肺功能及尿量来决定。由于术后高凝状态，血容量减少更易发生血栓，故入量也不宜过少，一般为1 5002 000 mL。26治疗w脑血栓的治疗以保护脑功能为主治疗措施包括：w1）一般处理：w1、绝对卧床休息，减少搬动及干扰，保持头部局部低温，减少出血及降低脑代谢率。w2、保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时气管切开。根据血氧合状态监测进行氧疗。27治疗w3、预防上消化道出血保持水电解质平衡，急性期因脑水肿、脑出血，必须控制入量，可以根据心肺功能及尿量决定入量，一般为1500-一2000mL。w4、一般发病24h内禁食。w5、解痉、镇静治疗同妊娠期高血压疾病。28治疗w2)防止脑水肿：w可使用脱水剂或利尿剂如甘露醇脱水治疗。也可以考虑用地塞米松减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛，或者使用利尿剂，如速尿，但必须注意电解质平衡。3)改善微循环：w 复方丹参有改善微循环，扩张脑血管，增加脑血流量，促进侧支循环建立的药理作用29治疗w低分子右旋糖酐可增加血容量，改善微循环，降低血液黏稠度，减少血小板凝集性。w4)个体化进行抗凝溶栓治疗。w5）对因治疗：由于脑血栓形成是由于子痫前期所诱发终止妊娠是去除病因，防止病情进一步恶化，加重脑损伤的根本措施30治疗w脑出血w合理地行镇静、解痉、降压、止血及降低颅内压治疗w对出血量30mL，伴有明显脑受压或出现早期脑疝以及出血破入脑室者应开颅手术w紧急情况下可开颅同时行剖宫产术31治疗w大便干燥及第二产程屏气用力等均可能加重病情w故终止妊娠一般以剖宫产为宜w终止妊娠后注意活动四肢及全方位活动各关节，防止致命性深静脉血栓形成。32预防w子痫前期的病因不明，难以预防。w当平均动脉压140 mmHg时，脑血管自身调节功能丧失可以造成脑出血，应高度警惕w有研究指出，多数脑出血发生在抽搐前几小时，且患者有明显的头痛、头晕、视力障碍等表现。故重视患者主诉w突发皮质盲者，应立即剖宫产并积极治疗有利防止脑血管意外33产后导致死亡的并发症w重度子痫前期并发脑血管疾病的患者，全身血管病变严重，术后血压如果下降不满意，发生大面积的脑水肿或脑梗阻，极有可能发生脑疝。w剖宫产时小血管的持续开放是发生羊水栓塞的诱因，要密切观察生命体征的变化34总结w妊娠相关脑卒中好发于重度子痫前期(子痫)、脑血管畸形、血液系统疾患（尤其血小板减少性紫癜）及营养状况差的孕产妇；w多发生于分娩前后，但在孕期、分娩期和产褥期均可发生脑出血、脑梗塞、颅内静脉血栓等各种脑血管病，且早发型重度子痫前期患者发病率明显升高w仔细倾听患者主诉，有神经系统、听觉、视力异常时警惕脑血管意外的可能35总结w当出现肢体瘫痰、颈项强直、瞳孔变小、病理反射阳性时，临床医生应考虑到脑卒中的可能。w国外学者提出对高危期患者应密切注意脑血管疾病的各种诱因及患者的相关症状、体征，特别是视力出现问题、眼底病变严重的患者，一定要及早行检查，及早做出诊断和处理w至于重度子痫前期并发脑血管病患者的分娩方式，一般以剖宫产为主36文献回顾w河南安阳一家医院报道30例早发型重度子痫前期合并可逆性后部白质脑病综合征w均表现为急性发作的头痛和视物模糊w头颅CT 检查21 例表现为两侧对称分布的累及顶枕叶的片状低密度灶，9 例表现为累及一侧的顶枕叶片状低密度灶37可逆性后部白质脑病综合征（reversible posteriorleukoencephalopathy syndrome，RPLS）w是一组以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍以及精神异常为主要临床表现的临床综合征，产科多发生于妊娠期高血压疾病患者w临床文献报道，多种因素可导致RPLS的发生，产科多见于妊娠期高血压疾病w早发型重度子痫前期患者血压急性升高，超过大脑血脑屏障自身调节范围，出现脑间质血管源性水肿，从而导致RPLS的发生w还有一些研究则认为，早发型重度子痫前期患者体内存在的血管内皮损伤，也参与了血脑屏障的破坏而导致脑水肿38可逆性后部白质脑病综合征（reversible posteriorleukoencephalopathy syndrome，RPLS）w早发型重度子痫前期合并RPLS患者早期诊断，及时正确治疗，临床表现及CT影像可完全恢复，预后良好。如果诊治不及时，病情进展，病变并不仅仅局限于脑后部白质和血管源性水肿，严重患者病变可累及灰质，并有细胞源性水肿出现，可出现病理征以及偏瘫等脑血管意外39