水和电解质代谢紊乱专家讲座.pptx

水、电解质代谢紊乱在临床水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统上十分常见。许多器官系统疾病，一些全身性病理过程，疾病，一些全身性病理过程，都能够引发或伴有水、电解都能够引发或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境一些质代谢紊乱；外界环境一些改变，一些改变，一些医原改变，一些改变，一些医原性原因如药品使用不妥，也性原因如药品使用不妥，也常可造成水、电解质代谢紊常可造成水、电解质代谢紊乱乱。水和电解质代谢紊乱专家讲座第1页水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整水、电解质平衡，受神经系水、电解质平衡，受神经系统和一些激素调整，而这种统和一些激素调整，而这种调整又主要是经过神经尤其调整又主要是经过神经尤其是一些激素对肾处理水和电是一些激素对肾处理水和电解质影响而得以实现。解质影响而得以实现。水和电解质代谢紊乱专家讲座第2页渴感作用渴感作用抗利尿激素作用抗利尿激素作用醛固酮作用（排钾、排氢、保钠作醛固酮作用（排钾、排氢、保钠作用用）心房利钠因子作用强大利钠、利尿心房利钠因子作用强大利钠、利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统作用作用拮抗肾素一醛固酮系统作用ANP能显著减轻失水或失血后血浆能显著减轻失水或失血后血浆中中ADH水平增高程度水平增高程度甲状旁腺激素作用甲状旁腺激素作用水和电解质代谢紊乱专家讲座第3页水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱常同时或水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系亲密临床先后发生，关系亲密临床上通常采取方法分为脱水上通常采取方法分为脱水（包含失钠）和水中毒进（包含失钠）和水中毒进行讨论。行讨论。水和电解质代谢紊乱专家讲座第4页脱脱水水 脱水（脱水（dehydration）系指体液容量）系指体液容量显著降低。脱水按细胞外液渗透压显著降低。脱水按细胞外液渗透压不一样可分为三种类型。以失水为不一样可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中含性脱水；水、钠各按其在血浆中含量成百分比丢失者，称为等渗性脱量成百分比丢失者，称为等渗性脱水。水。水和电解质代谢紊乱专家讲座第5页高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水（高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度以失水多于失钠、血清钠浓度150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压）、血浆渗透压310mOsm/L为为.原因：单纯失水（经肺原因：单纯失水（经肺、皮肤、皮肤、肾失、肾失水水）；失水大于失钠；饮水不足。）；失水大于失钠；饮水不足。水和电解质代谢紊乱专家讲座第6页临床实践中，高渗性脱水原临床实践中，高渗性脱水原因常是综合性，如婴幼儿腹因常是综合性，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水原因除了丢泻时高渗性脱水原因除了丢失肠液、入水不足外，还有失肠液、入水不足外，还有发烧出汗，呼吸增快等原因发烧出汗，呼吸增快等原因引发失水过多。引发失水过多。水和电解质代谢紊乱专家讲座第7页 防治标准防治标准 防治原发疾病，预防一些原因作用。防治原发疾病，预防一些原因作用。高渗性脱水时因血钠浓度高，故应高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予给予5%GS。高钠血症严重者可静。高钠血症严重者可静脉内注射脉内注射2.5%或或3%GS。应该注意，。应该注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量含仍有钠丢失，故还应补充一定量含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。钠溶液，以免发生细胞外液低渗。水和电解质代谢紊乱专家讲座第8页低渗性脱水低渗性脱水 低渗性脱水（低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失）以失钠多于失水，血清钠浓度水，血清钠浓度130mmol/L（130mEq/L），），血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L为主为主要特征。要特征。水和电解质代谢紊乱专家讲座第9页.原原因因 丧失大量消化液而只补充水分丧失大量消化液而只补充水分大汗后只补充水分大汗后只补充水分大面积烧伤大面积烧伤肾性失钠：可见于以下情况：肾性失钠：可见于以下情况：水肿患者长久连续使用排钠性利尿水肿患者长久连续使用排钠性利尿剂剂急性肾功效衰竭多尿时期急性肾功效衰竭多尿时期等等水和电解质代谢紊乱专家讲座第10页临临床床在临床上，伴伴随休克倾向出现，在临床上，伴伴随休克倾向出现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量降低，氮质血症等表现。因为量降低，氮质血症等表现。因为细胞外液尤其是细胞间液显著降细胞外液尤其是细胞间液显著降低，因而患者皮肤弹性丧失，眼低，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。窝和婴儿囟门内陷。水和电解质代谢紊乱专家讲座第11页低渗性脱水分为三度低渗性脱水分为三度 轻度：相当于成人缺失轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，尿中尿中NaCl极少或缺如；极少或缺如；中度：缺失中度：缺失NaCl0.5g0.75g/kg。有厌食、恶心呕吐、。有厌食、恶心呕吐、视力含糊、收缩压轻度降低、起立时昏视力含糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加紧、脉搏细弱、皮肤弹性减倒、心率加紧、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等；弱、面容消瘦等；重度：缺失重度：缺失NaCl0.75g1.25g/kg.d，有表情冷淡、木僵等，有表情冷淡、木僵等神经症状。最终发生昏迷，严重休克。神经症状。最终发生昏迷，严重休克。水和电解质代谢紊乱专家讲座第12页.防治标准防治标准 除去原因（如停用利尿药）、除去原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，普通应用防治原发疾病外，普通应用等渗氯化钠溶液及时补足血等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可到达治疗目标。管内容量即可到达治疗目标。如已发生休克，要及时主动如已发生休克，要及时主动抢救。抢救。水和电解质代谢紊乱专家讲座第13页补钠盐公式:需补钠量mmol=（正常钠135mmol测得血钠值mmol）体重 0.6（女性为0.5）水和电解质代谢紊乱专家讲座第14页等渗性脱水等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中浓度成水与钠按其在正常血浆中浓度成百分比丢失时，可引发等渗性脱百分比丢失时，可引发等渗性脱水（水（isotonicdehydration）。即）。即使是不按百分比丢失，但脱水后使是不按百分比丢失，但脱水后经过机体调整。血钠浓度仍维持经过机体调整。血钠浓度仍维持在在130145mmol/L，渗透压仍，渗透压仍保持在保持在280310mOsm/L者，亦者，亦属等渗性脱水。属等渗性脱水。水和电解质代谢紊乱专家讲座第15页 细胞外液容量降低而渗透压在正细胞外液容量降低而渗透压在正常范围尿钠含量降低，尿比重增常范围尿钠含量降低，尿比重增高。如血容量降低得快速而严重，高。如血容量降低得快速而严重，患者也可发生休克。患者也可发生休克。尿钠含量降低，尿比重增高。如尿钠含量降低，尿比重增高。如血容量降低得快速而严重，患者血容量降低得快速而严重，患者也可发生休克。也可发生休克。水和电解质代谢紊乱专家讲座第16页.原原因因 小肠炎所致腹泻、小肠瘘、小肠炎所致腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引发等渗体液小肠梗阻等可引发等渗体液丧失。丧失。大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等 水和电解质代谢紊乱专家讲座第17页.防治标准防治标准 输注渗透压偏低氯化钠溶液，输注渗透压偏低氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压其渗透压以等渗溶液渗透压1/22/3为宜。为宜。水和电解质代谢紊乱专家讲座第18页.高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水发病原理发病原理水摄入不足水摄入不足或丧失过多或丧失过多体液丧失而单体液丧失而单纯补水纯补水水和钠等百分比丧失而未予补充 发病原因发病原因细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细胞内液丧失为主胞内液丧失为主细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丧失为主胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液都有丧失 主要表现主要表现和影响和影响口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑细胞脱水细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、口渴、尿少、脱水体征、休克休克.血清钠血清钠mmol/L150mmol/L10%)或有显著中毒症状或有显著中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数白，高热或体温不升，白细胞计数显著增高等）。显著增高等）。水和电解质代谢紊乱专家讲座第35页液体疗法液体疗法补充累计损失量补充累计损失量补充继续损失量补充继续损失量补充生理需要量补充生理需要量水和电解质代谢紊乱专家讲座第36页补充累计损失量补充累计损失量轻度脱水轻度脱水50ml/kg成人成人10001500ml/d中度脱水中度脱水50100ml/kg成人成人2500ml/d重度脱水重度脱水100120ml/kg成人成人3000ml/d水和电解质代谢紊乱专家讲座第37页补充继续损失量补充继续损失量按实际丢失量用按实际丢失量用1/21/3含钠、含钠、钾液均匀于钾液均匀于24小时输入。小时输入。水和电解质代谢紊乱专家讲座第38页补充生理需要量补充生理需要量能口服尽可能由口服补充，能口服尽可能由口服补充，儿童普通儿童普通7090ml/kg/d。禁食。禁食者用者用1/41/5张补充含钠、钾张补充含钠、钾液体液体成人成人5001000ml/d水和电解质代谢紊乱专家讲座第39页代谢性酸中毒代谢性酸中毒人体动脉血液中酸碱度（人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内）是血液内H+浓度负对数值，正常为浓度负对数值，正常为7.357.45，平衡值为平衡值为7.40。体液中。体液中H+摄入极少，主摄入极少，主要是在代谢过程中内生而来。要是在代谢过程中内生而来。假如超出了机体所能代偿程度，酸中毒假如超出了机体所能代偿程度，酸中毒将深入加剧。代谢性酸中毒是最常见一将深入加剧。代谢性酸中毒是最常见一个酸碱平衡紊乱，以原发性个酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3-降低降低（21mmol/L）和）和PH值降低（值降低（7.35）为特征。为特征。水和电解质代谢紊乱专家讲座第40页病因病因代谢性酸中毒常见由体内代谢性酸中毒常见由体内HCO3-降低引降低引发，依据阴离子间隙（发，依据阴离子间隙（AG）有否增大，）有否增大，将造成将造成HCO3-降低原因分为两类。正常降低原因分为两类。正常AG代酸；高代酸；高AG代酸。代酸。AG=Na-Cl-+HCO3-正常值正常值816mmol/L普通代酸伴普通代酸伴AG，是由内源性酸产生过，是由内源性酸产生过多；正常多；正常AG代酸是由胃肠道、肾丢失代酸是由胃肠道、肾丢失HCO3-所致所致水和电解质代谢紊乱专家讲座第41页高高AG代酸代酸酮症酸中毒酮症酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒外源性酸中毒急慢性肾衰急慢性肾衰水和电解质代谢紊乱专家讲座第42页治疗治疗主动治疗原发病，去除病因主动治疗原发病，去除病因对高对高AG代酸应以改进微循环，供氧，代酸应以改进微循环，供氧，保持呼吸道通畅为主保持呼吸道通畅为主纠酸：普通主张纠酸：普通主张pH7.30时即可补碱时即可补碱性药，首选碳酸氢钠性药，首选碳酸氢钠在无化验条件或病重结果未报，可在无化验条件或病重结果未报，可按每次按每次5%SB35ml/kg，24小时后小时后可重复可重复水和电解质代谢紊乱专家讲座第43页纠正代谢性酸中毒时补充碱量纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：可用下式计算：补充碱（补充碱（mmol）=（正常（正常CO2CP-测定测定CO2CP）体重体重（kg）0.2或或=（正常（正常SB-测定测定SB）体重体重（kg）0.25%SB1ml=0.6mmol水和电解质代谢紊乱专家讲座第44页纠酸过程钾进入细胞内，纠酸过程钾进入细胞内，使血清钾浓度下降，应注使血清钾浓度下降，应注意补钾。纠酸后游离钙降意补钾。纠酸后游离钙降低而出现抽搐者应补钙。低而出现抽搐者应补钙。水和电解质代谢紊乱专家讲座第45页