水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座.pptx

疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念3 3疾病疾病疾病疾病是在一定病因作用下是在一定病因作用下是在一定病因作用下是在一定病因作用下,机体自稳调整机体自稳调整机体自稳调整机体自稳调整紊乱而发生异常生命活动过程紊乱而发生异常生命活动过程紊乱而发生异常生命活动过程紊乱而发生异常生命活动过程。3 3是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间平衡失调结果。平衡失调结果。平衡失调结果。平衡失调结果。水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第1页 第一节第一节第一节第一节 水、电解质代谢基本概念水、电解质代谢基本概念水、电解质代谢基本概念水、电解质代谢基本概念水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第2页体液容量及分布体液容量及分布体液容量及分布体液容量及分布Total Body water60TBWIntracellular Fluid40ExtracellularFluid 20InterstitialFluid 15 Plasma5体液量受多原因影响：体液量受多原因影响：体液量受多原因影响：体液量受多原因影响：年纪年纪年纪年纪、性别性别性别性别以及肥瘦以及肥瘦以及肥瘦以及肥瘦水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第3页H2O GainRoutes(ml)H2O Loss Routes(ml)饮饮 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮肤皮肤500氧化水氧化水300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量l2500l2500Water ExchangeWater Exchange水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第4页特殊情况下人体对水需要量特殊情况下人体对水需要量特殊情况下人体对水需要量特殊情况下人体对水需要量特殊情况下人体对水需要量特殊情况下人体对水需要量发烧：体温超出发烧：体温超出发烧：体温超出发烧：体温超出38-38-38-38-增加增加增加增加10%/10%/10%/10%/高温：气温超出高温：气温超出高温：气温超出高温：气温超出32-32-32-32增加增加增加增加10%/10%/10%/10%/呼吸加紧或气管切开：呼吸加紧或气管切开：呼吸加紧或气管切开：呼吸加紧或气管切开：增加增加增加增加-倍倍倍倍腹腔暴露腹腔暴露腹腔暴露腹腔暴露:增加增加增加增加 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第5页水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整水、电解质平衡调整vv调整入量调整入量调整入量调整入量vv调整出量调整出量调整出量调整出量水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第6页一、渴感作用一、渴感作用一、渴感作用一、渴感作用一、渴感作用一、渴感作用水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第7页渴感产生渴感产生渴感产生渴感产生渴感产生渴感产生细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器口渴中枢口渴中枢渴感渴感血容量血容量血容量血容量下降下降下降下降水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第8页二、抗利尿激素释放和作用二、抗利尿激素释放和作用二、抗利尿激素释放和作用二、抗利尿激素释放和作用 （Antidiuretic Hormone,ADHAntidiuretic Hormone,ADH）细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水尿量尿量尿量尿量细胞外液渗透压细胞外液渗透压下降下降血容量血容量血容量血容量下降下降下降下降，手术等，手术等，手术等，手术等水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第9页三、醛固酮作用（三、醛固酮作用（三、醛固酮作用（三、醛固酮作用（三、醛固酮作用（三、醛固酮作用（排钾保钠排钾保钠排钾保钠）血容量血容量血容量血容量降低降低降低降低,血压血压血压血压下降下降下降下降肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾素肾素肾素肾素肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾远曲小管对肾远曲小管对钠钠再吸收再吸收水水水水再吸收增加再吸收增加再吸收增加再吸收增加水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第10页 第二节第二节第二节第二节 水与钠代谢失调水与钠代谢失调水与钠代谢失调水与钠代谢失调水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第11页多 高钾血症 少 低钾血症水肿水中毒多水少脱水钠多高钠血症少低钠血症钾内内内内 容容容容水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第12页 脱水脱水脱水脱水脱水脱水系指体液容量显著降低。系指体液容量显著降低。系指体液容量显著降低。系指体液容量显著降低。系指体液容量显著降低。系指体液容量显著降低。高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水脱水脱水脱水脱水脱水脱水 低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水 等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。一、脱水一、脱水一、脱水一、脱水（DehydrationDehydration）水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第13页高渗高渗高渗高渗高渗高渗性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（hypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydration）以失水多）以失水多）以失水多）以失水多）以失水多）以失水多于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压310 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。（一）（一）（一）（一）高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第14页病因病因病因病因:1.1.摄入水量不足摄入水量不足摄入水量不足摄入水量不足2.2.2.2.水丧失过多水丧失过多水丧失过多水丧失过多高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第15页高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水主要病理生理改变主要病理生理改变主要病理生理改变主要病理生理改变:细胞内液丢失细胞内液丢失细胞内液丢失细胞内液丢失为主而细胞为主而细胞为主而细胞为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分赔偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分赔偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分赔偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分赔偿水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第16页临床表现临床表现临床表现临床表现：细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征（失水为体重）症状和体征（失水为体重）症状和体征（失水为体重）症状和体征（失水为体重）轻轻轻轻:2%-4%2%-4%2%-4%2%-4%,口渴口渴口渴口渴 中中中中:4%-6%4%-6%4%-6%4%-6%，口渴，三少一高口渴，三少一高口渴，三少一高口渴，三少一高 重重重重:6%6%6%6%，外加脑功效障碍症状外加脑功效障碍症状外加脑功效障碍症状外加脑功效障碍症状高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第17页高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水诊疗诊疗诊疗诊疗病史病史病史病史+临床表现临床表现临床表现临床表现+试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验(尿尿尿尿,血钠和血浓缩血钠和血浓缩血钠和血浓缩血钠和血浓缩)治疗治疗治疗治疗1.1.治本：治本：治本：治本：根除病因根除病因根除病因根除病因2.2.治标：治标：治标：治标：补液：补液：补液：补液：1.1.1.1.依据临床表现依据临床表现依据临床表现依据临床表现,按占体重按占体重按占体重按占体重 百分比（百分比（百分比（百分比（3:6:93:6:93:6:93:6:9补补补补1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)2.2.2.2.依据血钠浓度依据血钠浓度依据血钠浓度依据血钠浓度 (先口服后静脉先口服后静脉先口服后静脉先口服后静脉;当日补给计算量二分之一当日补给计算量二分之一当日补给计算量二分之一当日补给计算量二分之一)水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第18页高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水临床补液量预计：临床补液量预计：临床补液量预计：临床补液量预计：当日补液量当日补液量当日补液量当日补液量 =当日正常需要量当日正常需要量当日正常需要量当日正常需要量 +以往丢以往丢以往丢以往丢 失量二分之一失量二分之一失量二分之一失量二分之一 +当日额外丢失当日额外丢失当日额外丢失当日额外丢失量量量量 水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第19页 低渗低渗低渗低渗低渗低渗性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（hypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydration）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度135 mmol/L135 mmol/L135 mmol/L135 mmol/L135 mmol/L135 mmol/L，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透压压压压压压280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第20页病因病因病因病因1.1.细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水:体液丢失体液丢失体液丢失体液丢失:消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多2.2.机体排钠增加机体排钠增加机体排钠增加机体排钠增加:经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌降低降低降低降低低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第21页主要病理生理改变主要病理生理改变:以以以以细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失为主为主为主为主.因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致使细胞外液依然向细胞内移动使细胞外液依然向细胞内移动使细胞外液依然向细胞内移动使细胞外液依然向细胞内移动,加剧了细胞外加剧了细胞外加剧了细胞外加剧了细胞外也丢失程度也丢失程度也丢失程度也丢失程度.低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第22页低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水临床表现临床表现临床表现临床表现:细胞外液降低细胞外液降低细胞外液降低细胞外液降低+低钠低钠低钠低钠症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征 轻轻轻轻:血清钠血清钠血清钠血清钠130135mmol/L130135mmol/L,疲乏疲乏疲乏疲乏 ，不口渴，不口渴，不口渴，不口渴 中中中中:血清钠血清钠血清钠血清钠120130mmol/L120130mmol/L,血压低症状血压低症状血压低症状血压低症状,尿少尿少尿少尿少 重重重重:血清钠血清钠血清钠血清钠 500ml/d;500ml/d;500ml/d;浓度浓度浓度40mmol/L40mmol/L40mmol/L，或，或，或10mmol/h10mmol/hSB ABSB ABSB ABSB 呼酸呼酸呼酸呼酸ABSB ABSB ABSB AB 6.6 6.6 6.6 6.68.0 kPa8.0 kPa8.0 kPa8.0 kPa水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第53页酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常一、一、一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pH7.35pH7.35pH7.35pH7.35;HCO;HCO;HCO;HCO-3 33 321mmol/L 21mmol/L 21mmol/L 26mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.45病因：失酸（病因：失酸（病因：失酸（病因：失酸（H H H H+）或得碱（）或得碱（）或得碱（）或得碱（HCO HCO HCO HCO-3 33 3）1.H1.H1.H1.H+丢失过多丢失过多丢失过多丢失过多2.HCO2.HCO2.HCO2.HCO-3 33 3摄入过多摄入过多摄入过多摄入过多3.3.3.3.利尿排氯过多利尿排氯过多利尿排氯过多利尿排氯过多水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第57页临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.1.1.呼吸浅漫呼吸浅漫呼吸浅漫呼吸浅漫2.2.2.2.精神症状精神症状精神症状精神症状3.3.3.3.神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加4.4.4.4.化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第58页治疗治疗治疗治疗去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。计算公式：计算公式：计算公式：计算公式：需补给酸量（需补给酸量（需补给酸量（需补给酸量（mmolmmol）=（测得（测得（测得（测得SBSB或或或或COCO22CPCP正常正常正常正常SBSB或或或或COCO22CPCP）体重（体重（体重（体重（kgkg）0.2 0.2 水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第59页三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发呼吸性酸中毒是以原发呼吸性酸中毒是以原发呼吸性酸中毒是以原发PCO2PCO2PCO2PCO2增高及增高及增高及增高及pHpHpHpH降降降降低为特征高碳酸血症。低为特征高碳酸血症。低为特征高碳酸血症。低为特征高碳酸血症。病因病因病因病因（通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍）1.1.1.1.呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制2.2.2.2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻3.3.3.3.肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患4.4.4.4.胸部创伤胸部创伤胸部创伤胸部创伤水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第60页临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.1.1.呼吸困难症状呼吸困难症状呼吸困难症状呼吸困难症状2.2.2.2.神志改变神志改变神志改变神志改变3.3.3.3.心血管系统改变心血管系统改变心血管系统改变心血管系统改变4.4.4.4.化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常治疗治疗治疗治疗 去除病因，改进通气功效。去除病因，改进通气功效。去除病因，改进通气功效。去除病因，改进通气功效。水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第61页四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是以原发呼吸性碱中毒是以原发呼吸性碱中毒是以原发呼吸性碱中毒是以原发PCO2PCO2PCO2PCO2降低及降低及降低及降低及pHpHpHpH降降降降低为特征低碳酸血症。低为特征低碳酸血症。低为特征低碳酸血症。低为特征低碳酸血症。PCOPCOPCOPCO2 22 24.67kPa 4.67kPa 4.67kPa 7.45pH7.45pH7.45pH7.45病因：肺泡过分通气病因：肺泡过分通气病因：肺泡过分通气病因：肺泡过分通气1.1.1.1.休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2.2.2.2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3.3.3.3.颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第62页临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.1.1.呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2.2.2.2.叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸3.3.3.3.头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4.4.4.4.化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常治疗治疗治疗治疗1.1.1.1.处理原发病处理原发病处理原发病处理原发病2.2.2.2.增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔3.3.3.3.吸入吸入吸入吸入5%CO5%CO5%CO5%CO2 22 2水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第63页临床处理基本标准临床处理基本标准l水、电解质平衡紊乱正确判断水、电解质平衡紊乱正确判断 病史：（是否有原发病）、病史：（是否有原发病）、体格检验：（水电平衡指征）体格检验：（水电平衡指征）试验室检验：试验室检验：水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第64页临床处理基本标准ll综合分析判断：综合分析判断：综合分析判断：综合分析判断：全身体液量多少？全身体液量多少？全身体液量多少？全身体液量多少？体液渗透压高或低？体液渗透压高或低？体液渗透压高或低？体液渗透压高或低？是否有酸、碱紊乱？是否有酸、碱紊乱？是否有酸、碱紊乱？是否有酸、碱紊乱？是否有电解质紊乱？是否有电解质紊乱？是否有电解质紊乱？是否有电解质紊乱？水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第65页临床处理基本标准临床处理基本标准l补液量预计补液量预计当日补液量当日补液量=当日正常需要量当日正常需要量+以往丢失量以往丢失量二分之一二分之一+当日额外丢失量当日额外丢失量 水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第66页临床处理基本标准ll惯用液体种类和成份惯用液体种类和成份惯用液体种类和成份惯用液体种类和成份 平衡盐：平衡盐：平衡盐：平衡盐：等渗、离子成份与细胞外液等渗、离子成份与细胞外液等渗、离子成份与细胞外液等渗、离子成份与细胞外液 靠近靠近靠近靠近 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 各种营养液各种营养液各种营养液各种营养液水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第67页临床处理基本标准ll补液程序补液程序补液程序补液程序 先恢复血容量先恢复血容量先恢复血容量先恢复血容量 纠正渗透压纠正渗透压纠正渗透压纠正渗透压 调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱 纠正电解质纠正电解质纠正电解质纠正电解质 特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第68页临床处理基本标准l补液路径以及速度补液路径以及速度 尽可能先口服后静脉尽可能先口服后静脉 先快后慢（心肺功效异常者例外）先快后慢（心肺功效异常者例外）水电解质代谢和酸碱平衡失调专家讲座第69页