水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱.pptx

水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第1页第第1节节 !正常水、钠代谢正常水、钠代谢 一、体液分布一、体液分布 细胞内液细胞内液$40%体液总量体液总量 组织间液组织间液 15%（60%）细胞外液细胞外液 20%血浆血浆 5%透细胞液透细胞液 2%二、体水平衡二、体水平衡 饮水饮水 1000-1500ml/d 水起源水起源 进食进食 700ml/d 代谢产水代谢产水 300ml/d 总量：总量：-2500ml/d水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第2页 尿尿 1000ml/d 水排出水排出 皮肤皮肤 500ml/d （总量（总量 呼吸呼吸 400ml/d 2500ml/d）排便排便 100ml/d 三、钠平衡三、钠平衡 经消化道摄入经消化道摄入 (100-200)mmol/d 随尿排出随尿排出 (100-200)mmol/d 细胞外液细胞外液 50%体钠分布体钠分布 细胞内液细胞内液 10%骨基质骨基质 40%正常血钠正常血钠:130-150mmol/L水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第3页 四、体液渗透压四、体液渗透压 (以血浆为例以血浆为例)阳离子阳离子:151mmol/L 阴离子阴离子:139mmol/L 总渗透压总渗透压:非电解质非电解质:10mmol/L 280-310mOsm/L 五、体液容量及渗透压调整五、体液容量及渗透压调整 口渴口渴 渗透压渗透压 ADH1.体液渗透压体液渗透压 ADS 体液容量体液容量 ADS 容量容量 AngII 口渴口渴 ADH 水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第4页 2.体液渗透压体液渗透压 体液容量体液容量 ADH 3.血量增加血量增加 ANP 担心担心 激动激动 ADH 4.其它其它 疼痛疼痛 高血压高血压 ADH 冷冷水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第5页第第2节节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 高渗性高渗性 高渗性（盐中毒）高渗性（盐中毒）脱水脱水 等渗性等渗性 水过多水过多 等渗性（水肿）等渗性（水肿）低渗性低渗性 低渗性（水中毒）低渗性（水中毒）一、高渗性脱水一、高渗性脱水 概念概念:失水失水失钠失钠;血钠血钠150mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第6页病例病例1 1：患者，男性，：患者，男性，4040岁，吐、泻伴发烧、口渴、尿岁，吐、泻伴发烧、口渴、尿少少4 4天入院。天入院。体格检验：体温体格检验：体温 38.238.2，血压，血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗，汗少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。试验室检验：血试验室检验：血Na+155mmol/LNa+155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重 1.020。给予给予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后体天后体温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性显著温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性显著降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏脉萎陷，脉搏 110次次/分，血压分，血压 72/50mmHg，血，血Na+120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 255mOsmmOsm/L，血，血K+3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第7页 1.原因和机制原因和机制 水源缺乏水源缺乏,如沙漠迷路如沙漠迷路,航海航海 (1)摄水不足摄水不足 无摄水行为能力无摄水行为能力,如昏迷如昏迷,小儿小儿 肺肺:过分通气过分通气(低张性缺氧低张性缺氧,酸中毒酸中毒)皮肤皮肤:发烧发烧,甲亢甲亢,大汗大汗,高温环境高温环境 吐、泻，吐、泻，(2)丢水过多丢水过多 胃肠道胃肠道:婴儿腹泻婴儿腹泻 糖尿病糖尿病 肾：肾：尿崩症尿崩症 脱水利尿药脱水利尿药水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第8页 2.对机体影响对机体影响 口渴口渴 体液移动体液移动 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 (1)脑细胞脱水脑细胞脱水 嗜睡嗜睡,昏迷昏迷 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (2)脱水热脱水热 体温调整中枢脱水体温调整中枢脱水,调整功效紊乱调整功效紊乱 汗腺脱水汗腺脱水,泌汗功效减退泌汗功效减退 (3)尿改变尿改变 尿量尿量 ,尿比重尿比重 ,早期尿钠早期尿钠 ,后期尿钠后期尿钠水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第9页3.处理处理 补水补水补钠补钠,先水先水,后盐后盐二、低渗性脱水二、低渗性脱水 概念：失钠概念：失钠失水失水;血钠血钠130mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L 1.原因和机制原因和机制 基础原因是钠水丢失后只补水基础原因是钠水丢失后只补水水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第10页 消化道：吐、泻消化道：吐、泻 皮肤：皮肤：烧伤烧伤 肾：肾：强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功效衰竭强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功效衰竭 2.对机体影响对机体影响 体液移动体液移动:细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 BP 休克休克 血量血量 皮肤弹性降低，皱褶皮肤弹性降低，皱褶 细胞外液细胞外液 脱水征脱水征 眼窝、囟门凹陷眼窝、囟门凹陷 静脉塌陷静脉塌陷水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第11页 早期或轻症，尿量早期或轻症，尿量 或或 ，尿钠尿钠 重症，重症，尿量尿量 3.处理处理 治疗原发病治疗原发病;补充补充0.9%NaCl 病例病例2 2：患者，女性，：患者，女性，3838岁，因减肥连续服用泻药一周，岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。体格检验：体温体格检验：体温36.736.7，血压从入院时，血压从入院时110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg，心率，心率 100100次次/分，分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml/24h120ml/24h。试验室检验：血试验室检验：血NaNa+140mmol/L140mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压295mOsm/L295mOsm/L，尿比重，尿比重 1.0381.038，尿钠，尿钠 6mmol/L6mmol/L。水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第12页三、等渗性脱水三、等渗性脱水 概念概念:失水失水=失钠失钠;血钠血钠130 150mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压280 310mOsm/L 1.原因和机制原因和机制 (1)吐、泻，胃肠引流，肠瘘、胆瘘吐、泻，胃肠引流，肠瘘、胆瘘 (2)重复抽放胸、腹水重复抽放胸、腹水 2.对机体影响对机体影响 轻度口渴。血量降低，血压降低，易陷于休克。轻度口渴。血量降低，血压降低，易陷于休克。脱水征，尿量降低，尿比重升高，尿钠降低。脱水征，尿量降低，尿比重升高，尿钠降低。3.处理处理 补偏低渗液，先补补偏低渗液，先补0.9%NaCl水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第13页病例病例3 3：患者，女性，因外伤抢救误输异型血：患者，女性，因外伤抢救误输异型血 200ml200ml后，后，出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。体格检验：体温体格检验：体温3737，脉搏，脉搏 8080次次/分，呼吸分，呼吸 8080次次/分，血压从入院时分，血压从入院时110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg。神志含糊，表情冷淡，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉。神志含糊，表情冷淡，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。塌陷。试验室检验：血清尿素氮试验室检验：血清尿素氮 15.0mmol/L15.0mmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 57.12mmol/L57.12mmol/L，血，血 K K+6.7mmol/L 6.7mmol/L。入院后急速输入入院后急速输入5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml，生理，生理盐水盐水500ml500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在稳定在110110140/70mmHg140/70mmHg，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 44.3mmol/L44.3mmol/L，血，血 K K+5.7mmol/L 5.7mmol/L。患者患者5 5天内一直无尿，并逐步出现显著气喘、心慌、天内一直无尿，并逐步出现显著气喘、心慌、不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发觉，心率发觉，心率 120120次次/分，两肺充满湿罗音。血分，两肺充满湿罗音。血 NaNa+120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 230mOsm/L230mOsm/L，红细胞比容，红细胞比容 32%32%。水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第14页 四、四、水中毒水中毒 概念概念:水摄入过多水摄入过多,体钠总量正常体钠总量正常,细胞内、外液均细胞内、外液均增增 多低钠血症。多低钠血症。1.原因和机制原因和机制 (1)摄入水过多摄入水过多 过多过快输液过多过快输液 (2)肾排水过少肾排水过少 急性肾功效衰竭少尿期急性肾功效衰竭少尿期,急性充血急性充血 性心力衰竭性心力衰竭 2.对机体影响对机体影响 脑水肿脑水肿,肺水肿肺水肿 3.处理处理 利尿：渗透性利尿药利尿：渗透性利尿药水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第15页病例病例4 4：患者，女性，因发烧、呼吸急促及心悸入院。：患者，女性，因发烧、呼吸急促及心悸入院。体格检验：体温体格检验：体温39.639.6，脉搏，脉搏 161161次次/分，呼吸分，呼吸 3333次次/分，血压分，血压 110/80mmHg.110/80mmHg.口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩充，心尖区闻及显著收缩期杂音，两肺闻及广泛湿充，心尖区闻及显著收缩期杂音，两肺闻及广泛湿罗音。肝脾肿大，下肢显著凹陷性水肿，入院诊疗罗音。肝脾肿大，下肢显著凹陷性水肿，入院诊疗为右心衰竭。为右心衰竭。水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第16页 五、五、水肿及其发病机制水肿及其发病机制 概念概念:过多体液在组织间隙或体腔内积聚。过多体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿液在体腔内积聚水肿液在体腔内积聚,常称积水。常称积水。1.血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡 (1)毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 ：炎症：炎症,过敏反应过敏反应 毛细血管后阻力毛细血管后阻力 ：心力衰竭：心力衰竭,静脉炎静脉炎,妊娠、肿妊娠、肿 物等压迫物等压迫 摄入不足摄入不足:营养不良营养不良 (2)血浆胶渗压降低血浆胶渗压降低 合成不足合成不足:肝功效衰竭肝功效衰竭 (主要是白蛋白主要是白蛋白 )丢失过多丢失过多:肾病综合征肾病综合征,烧烧伤伤 消耗过多消耗过多:慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第17页 感染感染 (3)毛细血管通透性毛细血管通透性 过敏过敏 有效胶渗压有效胶渗压 烧伤烧伤 丝虫病丝虫病 (4)淋巴回流受阻淋巴回流受阻 肿瘤肿瘤 淋巴肿淋巴肿 淋巴组织切除淋巴组织切除 2.体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡 基础机制基础机制:球球-管失衡管失衡,肾小管重吸收钠、水过多。肾小管重吸收钠、水过多。(1)肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 滤过面积滤过面积 心衰、休克心衰、休克 肾血流量肾血流量 GFR 交感交感N水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第18页 (2)肾血流重新分配肾血流重新分配 肾皮质血流显著降低肾皮质血流显著降低(交感交感N分布密度高分布密度高,交感交感N 肾素含量丰富肾素含量丰富)肾髓质血流降低不显著肾髓质血流降低不显著 为长袢肾单位为长袢肾单位,钠水重吸收钠水重吸收 (3)近端肾小管重吸收钠、水增多近端肾小管重吸收钠、水增多 心衰、肝硬化等心衰、肝硬化等 有效循环血量有效循环血量 心钠素（心钠素（ANP）钠水重吸收钠水重吸收 醛固酮醛固酮水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第19页 滤过分数增加：滤过分数增加：交感神经兴奋交感神经兴奋 入球入球A收缩收缩 出球出球A 滤过分数滤过分数 肾小管周围毛细血管压降低肾小管周围毛细血管压降低 血浆胶渗压高血浆胶渗压高 重吸收重吸收水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第20页水电解质代谢紊乱水钠代谢紊乱第21页