浅谈骨科医疗事故专家讲座.pptx

三年医疗事故技术判定分析三年医疗事故技术判定分析n依据南京医学会年依据南京医学会年年三年医疗事故技术判定统计，年三年医疗事故技术判定统计，实际判定数实际判定数386386例，其中骨科例，其中骨科8181例，占判定例，占判定20.98%20.98%。组。组成医疗事故成医疗事故6363例（例（16.3%16.3%）。其中骨科事故）。其中骨科事故2525例，占医例，占医疗事故总数疗事故总数39.7%39.7%。n年共判定年共判定134134例，（骨科例，（骨科2828例例20.1%20.1%），组成医疗事故），组成医疗事故2222例，骨科例，骨科8 8例（例（36.4%36.4%）；）；n年共判定年共判定154154例（骨科例（骨科3333例例21.4%21.4%），组成医疗事故），组成医疗事故2525例，骨科例，骨科9 9例（例（36%36%）；）；n年共判定年共判定9898例（其中骨科例（其中骨科2020例例20.4%20.4%），组成医疗事故），组成医疗事故1616例，其中骨科例，其中骨科8 8例（例（50%50%）；）；浅谈骨科医疗事故专家讲座第1页三年医疗事故技术判定分析三年医疗事故技术判定分析n为何其它学科事故率下降，而骨科事故率则上升？为何其它学科事故率下降，而骨科事故率则上升？n是医疗技术水平不行？是医疗技术水平不行？n是判定教授下手太是判定教授下手太“狠狠”？n有确实实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员有确实实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员责任心不强，不恪守诊疗规范，应该做检验不查，手责任心不强，不恪守诊疗规范，应该做检验不查，手术过于自信，对应该预见、着手防范并发症，没有预术过于自信，对应该预见、着手防范并发症，没有预见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采取主见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采取主动补救办法，最终造成不应该发生损害后果发生，或动补救办法，最终造成不应该发生损害后果发生，或者加重了患者损害后果，延长了患者康复时间，增加者加重了患者损害后果，延长了患者康复时间，增加了患者医疗费用。对于这么事故，判定教授组不定性了患者医疗费用。对于这么事故，判定教授组不定性为医疗事故，怎样向社会交代？为医疗事故，怎样向社会交代？浅谈骨科医疗事故专家讲座第2页基本概念n什么是规范什么是规范：辞海解释为辞海解释为“标准标准”；当代汉语大词典解释为当代汉语大词典解释为“约定俗成标准约定俗成标准”；骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成技术标技术标准准。n什么是什么是过失过失？n辞海解释：辞海解释：应该预见应该预见自己行为可能发生危害社会自己行为可能发生危害社会结果，因为结果，因为疏忽大意疏忽大意而没有预见或虽已预见，不过而没有预见或虽已预见，不过轻轻信信能够防止，以致发生了危害后果，叫能够防止，以致发生了危害后果，叫过失过失。因而组。因而组成犯罪，是过失犯罪，过失犯罪，法律有要求才负刑成犯罪，是过失犯罪，过失犯罪，法律有要求才负刑事责任。事责任。n当代汉语词典解释：因疏忽而犯错误。当代汉语词典解释：因疏忽而犯错误。浅谈骨科医疗事故专家讲座第3页基本概念n何为何为“医疗损害医疗损害”，当前没有一个权威释义。，当前没有一个权威释义。n所谓医疗损害，即：因医疗行为所致患者死亡、残疾、所谓医疗损害，即：因医疗行为所致患者死亡、残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功效丧失、功效障碍、畸形、器官组织缺失（部分）或功效丧失、功效障碍、躯体、四肢损伤等显著人身损害后果。医疗损害既包躯体、四肢损伤等显著人身损害后果。医疗损害既包含了医疗过失行为所致不良后果，也包含了正常医疗含了医疗过失行为所致不良后果，也包含了正常医疗行为所致不良后果，如手术损伤、药品毒副反应、紧行为所致不良后果，如手术损伤、药品毒副反应、紧急情况下采取超常规医疗办法造成不良后果等。急情况下采取超常规医疗办法造成不良后果等。n侵权责任法第侵权责任法第5454条要求：条要求：患者在诊疗活动中受到患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。担赔偿责任。浅谈骨科医疗事故专家讲座第4页基本概念n所谓过失：过失基本形式是有意和过失。大多数国家所谓过失：过失基本形式是有意和过失。大多数国家均采取客观标准来认定行为人过失，即把行为人行为均采取客观标准来认定行为人过失，即把行为人行为与一个虚拟标准行为进行比较，进而认定行为人有没与一个虚拟标准行为进行比较，进而认定行为人有没有过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当初环有过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当初环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。过失。n医疗损害责任适用过失责任标准，其关键是没有医疗医疗损害责任适用过失责任标准，其关键是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过失责任标准情况下，过失医疗机构就没有责任。在过失责任标准情况下，侵权责任组成是四个要件：侵权责任组成是四个要件：损害事实、违法行为、因损害事实、违法行为、因果关系、主观过失，果关系、主观过失，总体上，四个要件举证责任由原总体上，四个要件举证责任由原告人负担，即告人负担，即“谁主张，谁举证谁主张，谁举证”。浅谈骨科医疗事故专家讲座第5页基本概念n侵权责任法第侵权责任法第5858条要求患者有损害，因以下情形条要求患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：之一，推定医疗机构有过失：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。n只要原告方举证证实医疗机构确实存在违法违规事实，只要原告方举证证实医疗机构确实存在违法违规事实，人民法院就能够认定医疗机构存在过失。人民法院就能够认定医疗机构存在过失。n尤其是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者尤其是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者销毁病历资料，这是法律禁止性要求。销毁病历资料，这是法律禁止性要求。浅谈骨科医疗事故专家讲座第6页骨科纠纷焦点问题骨科纠纷焦点问题n骨科纠纷主要焦点集中在两个方面：骨科纠纷主要焦点集中在两个方面：n1 1、诊疗技术方面：、诊疗技术方面：n误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后并发症误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后并发症-股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术后股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术后功效障碍；肺栓塞等问题；功效障碍；肺栓塞等问题；n2 2、非医疗技术方面：、非医疗技术方面：n病历真伪、通知与沟通等问题。病历真伪、通知与沟通等问题。n笔者对其中一些问题进行叙述笔者对其中一些问题进行叙述浅谈骨科医疗事故专家讲座第7页浅谈骨科医疗事故专家讲座第8页误诊误治问题误诊误治问题n有学者就临床误诊问题进行了多角度分类；有学者就临床误诊问题进行了多角度分类；n误诊原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误诊、误诊原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误诊、原始（自然）误诊。原始（自然）误诊。n医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检验医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检验错误或缺乏辅助检验误诊、思维方式不妥误诊、不一错误或缺乏辅助检验误诊、思维方式不妥误诊、不一样专科误诊等；样专科误诊等；n患源性（综合性）误诊，主要是因为误导、漏述、忌患源性（综合性）误诊，主要是因为误导、漏述、忌医、夸大、放弃检验或治疗等多原因误诊；医、夸大、放弃检验或治疗等多原因误诊；浅谈骨科医疗事故专家讲座第9页误诊误治问题误诊误治问题n原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病种、常见病不经典表现以及病史不准、错误等。种、常见病不经典表现以及病史不准、错误等。n误诊步骤分为：病史、体检、辅助检验以及临床思维。误诊步骤分为：病史、体检、辅助检验以及临床思维。n就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。n就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病种误诊。种误诊。浅谈骨科医疗事故专家讲座第10页误诊误治问题误诊误治问题n就时间而言可分为：长久误诊和暂时（短期）误诊。就时间而言可分为：长久误诊和暂时（短期）误诊。n就误诊后果而言可分为：无影响误诊、有普通负面影就误诊后果而言可分为：无影响误诊、有普通负面影响误诊、有严重负面影响误诊、有正面影响误诊。响误诊、有严重负面影响误诊、有正面影响误诊。n笔者认为，从不一样角度去研究误诊问题，有利于公笔者认为，从不一样角度去研究误诊问题，有利于公平公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间因平公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间因果关系。从法学因果关系说来讲，误诊以及带来负面果关系。从法学因果关系说来讲，误诊以及带来负面影响是客观存在，不过并非全部误诊，医疗机构都要影响是客观存在，不过并非全部误诊，医疗机构都要负担责任。负担责任。浅谈骨科医疗事故专家讲座第11页误诊误治问题误诊误治问题n误诊误治问题当前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍误诊误治问题当前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在问题。客观上讲存在问题。客观上讲医学是一门探索中科学，对于疾医学是一门探索中科学，对于疾病认识是有一个过程，病认识是有一个过程，许多疾病在当前条件下，不能许多疾病在当前条件下，不能做出准确无误诊疗，或者延误诊疗，另外因患源性造做出准确无误诊疗，或者延误诊疗，另外因患源性造成误诊等，这些都是能够免责。成误诊等，这些都是能够免责。所以误诊误治不等于所以误诊误治不等于医疗事故。医疗事故。n然而因为医务人员主观上违反技术操作规范，有章不然而因为医务人员主观上违反技术操作规范，有章不循，在医疗步骤中因疏忽大意发生错误，应该做检验循，在医疗步骤中因疏忽大意发生错误，应该做检验不做，造成误诊，则是不能免责。不做，造成误诊，则是不能免责。浅谈骨科医疗事故专家讲座第12页误诊误治问题误诊误治问题n怎样认定误诊误治问题，一是要依据科学客观、同级怎样认定误诊误治问题，一是要依据科学客观、同级同等标准，二是要依据误诊误治与患者损害后果之间同等标准，二是要依据误诊误治与患者损害后果之间是否有因果关系来进行分析判断。是否有因果关系来进行分析判断。n对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就是误诊误治，不能一概而论，应该客观分析。是误诊误治，不能一概而论，应该客观分析。浅谈骨科医疗事故专家讲座第13页并发症问题并发症问题n骨科医疗纠纷大多与术后并发症相关，即使医疗事骨科医疗纠纷大多与术后并发症相关，即使医疗事故处理条例第故处理条例第3333条（三）要求：在现有医学科学技条（三）要求：在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；不术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；不属于医疗事故，我们一些医务人员经惯用并发症来搪属于医疗事故，我们一些医务人员经惯用并发症来搪塞患者，不过并非发生了并发症，医疗机构及其医务塞患者，不过并非发生了并发症，医疗机构及其医务人员就能够免责。人员就能够免责。n发生并发症三种情形：发生并发症三种情形：n不可预见难于防范并发症；能够预见难于防范并发症；不可预见难于防范并发症；能够预见难于防范并发症；能够预见能够防范并发症能够预见能够防范并发症 。n在界定医疗事故时对三种不一样并发症应该区分对待在界定医疗事故时对三种不一样并发症应该区分对待浅谈骨科医疗事故专家讲座第14页并发症问题并发症问题n不可预见难于防范并发症两种情形：一个是患者本身不可预见难于防范并发症两种情形：一个是患者本身存在隐形或潜在生理缺点或疾病，在治疗过程中而诱存在隐形或潜在生理缺点或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者伤害往往事先无法查出和判定；另外是本发造成患者伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗伎俩在治疗过程中极少发生或罕见并发身疾病或治疗伎俩在治疗过程中极少发生或罕见并发症，即使文件偶有报导，不过没有列为常规防范办法。症，即使文件偶有报导，不过没有列为常规防范办法。这两种情形并发症发生符合条例第这两种情形并发症发生符合条例第3333条款第三项，条款第三项，医疗机构能够免责。医疗机构能够免责。浅谈骨科医疗事故专家讲座第15页并发症问题并发症问题n能够预见难于防范并发症：这种并发症发生是小概率，能够预见难于防范并发症：这种并发症发生是小概率，医务人员即使预见到，也采取了对应防范办法，且推医务人员即使预见到，也采取了对应防范办法，且推行了通知义务，不过医学上还没有特殊有效防范办法，行了通知义务，不过医学上还没有特殊有效防范办法，或患者存在个体差异无法防止。只要医疗机构医务人或患者存在个体差异无法防止。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性办法，即使发生了并发症，员预见到并采取了预防性办法，即使发生了并发症，医疗机构是能够免责。医疗机构是能够免责。n能够预见能够防范并发症：是指某种疾病过程清楚，能够预见能够防范并发症：是指某种疾病过程清楚，公认常见并发症，并经过有效防范办法能够防止发生。公认常见并发症，并经过有效防范办法能够防止发生。浅谈骨科医疗事故专家讲座第16页并发症问题并发症问题n标准上讲这种并发症发生医疗机构是不能免责。假如标准上讲这种并发症发生医疗机构是不能免责。假如医务人员预见到并采取了主动（规范）预防性办法还医务人员预见到并采取了主动（规范）预防性办法还是发生了并发症，这种情况符合条例是发生了并发症，这种情况符合条例3333条第二项条第二项要求，医疗机构能够免责。假如预见到也采取了防范要求，医疗机构能够免责。假如预见到也采取了防范办法，不过办法不力，并发症发生后，医疗机构采取办法，不过办法不力，并发症发生后，医疗机构采取了主动治疗办法，医疗机构能够减轻责任。假如没有了主动治疗办法，医疗机构能够减轻责任。假如没有预见到，也没有采取防范办法，并发症发生后也未主预见到，也没有采取防范办法，并发症发生后也未主动治疗，应该加重医疗机构责任程度。动治疗，应该加重医疗机构责任程度。n以上所述以上所述“预见预见”及及“防范防范”就是执业医师法要就是执业医师法要求我们医务人员在诊疗活动中应该推行高度注意义务。求我们医务人员在诊疗活动中应该推行高度注意义务。浅谈骨科医疗事故专家讲座第17页骨折不愈合问题骨折不愈合问题n骨折术后长久不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医骨折术后长久不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医疗纠纷一个主要问题，这种并发症就是属于能够预见疗纠纷一个主要问题，这种并发症就是属于能够预见难于防范。有文件报道：骨折后普通难于防范。有文件报道：骨折后普通6 6个月能够重新长个月能够重新长好，不过临床上发觉不少患者骨折后几年都长不好，好，不过临床上发觉不少患者骨折后几年都长不好，尤其是小腿骨折尤其是小腿骨折-胫腓骨骨折，有胫腓骨骨折，有10%10%患者长不好。患者长不好。断骨能够长好，要依靠不停不停增殖成骨细胞贴着骨断骨能够长好，要依靠不停不停增殖成骨细胞贴着骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞，膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞，而是他们成骨细胞而是他们成骨细胞“爬不动爬不动”，无法与对面成骨细胞，无法与对面成骨细胞相聚，造成断骨长久不愈合。相聚，造成断骨长久不愈合。浅谈骨科医疗事故专家讲座第18页骨折不愈合问题骨折不愈合问题n经过研究发觉，心脏、血管、胃肠许多细胞里都存在经过研究发觉，心脏、血管、胃肠许多细胞里都存在一个一个GITGIT蛋白，这种蛋白对血管收缩起到主要作用，成蛋白，这种蛋白对血管收缩起到主要作用，成骨细胞里就含有这种蛋白，动物试验表明，成骨细胞骨细胞里就含有这种蛋白，动物试验表明，成骨细胞缺乏了这种蛋白（缺乏了这种蛋白（GITGIT），向前挪动功效便几乎丧失。），向前挪动功效便几乎丧失。n那么怎样界定骨折术后不愈合是患者本身原因，还是那么怎样界定骨折术后不愈合是患者本身原因，还是医疗技术问题，术前、术中以及术后影像学资料是非医疗技术问题，术前、术中以及术后影像学资料是非常主要，术前影像片判断骨折严重程度、性质，术中常主要，术前影像片判断骨折严重程度、性质，术中影像片能够判定手术操作是否规范，对位对线是否良影像片能够判定手术操作是否规范，对位对线是否良好。术后影像片能够判定愈后。所以影像学资料是证好。术后影像片能够判定愈后。所以影像学资料是证实医疗机构不存在过失最直接、最有效证据，保留好实医疗机构不存在过失最直接、最有效证据，保留好影像学资料是非常主要。影像学资料是非常主要。浅谈骨科医疗事故专家讲座第19页骨折不愈合问题骨折不愈合问题n对于骨折术是否能够愈合，临床医生千万不要大包大对于骨折术是否能够愈合，临床医生千万不要大包大揽，术前一定要以患方进行必要沟通，通知术后可能揽，术前一定要以患方进行必要沟通，通知术后可能发生并发症，不能因为怕留不住病人而不通知，同时发生并发症，不能因为怕留不住病人而不通知，同时还要签署知情同意书。还要签署知情同意书。n作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者病情改变，出院时通知注意事项，出院后注意电话随病情改变，出院时通知注意事项，出院后注意电话随访。访。浅谈骨科医疗事故专家讲座第20页钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n钢板、钉子断裂该并发症发生普通来讲是能够预见能钢板、钉子断裂该并发症发生普通来讲是能够预见能够防范。发生这么并发症大致是三个方面问题，一是够防范。发生这么并发症大致是三个方面问题，一是患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；三是术者患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；三是术者操作问题。操作问题。1 1、患者本身问题，骨不连骨折不愈合患者、患者本身问题，骨不连骨折不愈合患者畸形愈合连锁反应钢板断裂，患者往往不清楚骨不连畸形愈合连锁反应钢板断裂，患者往往不清楚骨不连机制，一些非专科医师也不清楚，认为是医疗过失行机制，一些非专科医师也不清楚，认为是医疗过失行为所致，由此纠纷不停。客观分析，钢板在固定骨折为所致，由此纠纷不停。客观分析，钢板在固定骨折时起到稳固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合时时起到稳固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合时行走，使得钢板受力点集中在某一点上折弯，加上体行走，使得钢板受力点集中在某一点上折弯，加上体内酸性物质腐蚀，最终造成钢板断裂，其根本原因是内酸性物质腐蚀，最终造成钢板断裂，其根本原因是患者本身原因。由此所造成患者本身原因。由此所造成钢板、钉子断裂问题，医钢板、钉子断裂问题，医疗机构应该免责。疗机构应该免责。浅谈骨科医疗事故专家讲座第21页钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n2 2、钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一些厂家生产钢板，发觉钢板上用来固定钉子孔过大，些厂家生产钢板，发觉钢板上用来固定钉子孔过大，而钢板厚度过薄，患者患侧稍稍负重就轻易而钢板厚度过薄，患者患侧稍稍负重就轻易折弯，久折弯，久而久之金属疲劳造成其断裂。因钢板钉子质量问题造而久之金属疲劳造成其断裂。因钢板钉子质量问题造成断裂患者所以发生不良后果，依据产品质量法成断裂患者所以发生不良后果，依据产品质量法及侵权责任法相关要求，医疗机构能够先行赔付，及侵权责任法相关要求，医疗机构能够先行赔付，赔付后能够向原生产厂商追偿。赔付后能够向原生产厂商追偿。n3、术者操作问题，操作不妥，螺帽滑丝，用力不妥钢术者操作问题，操作不妥，螺帽滑丝，用力不妥钢板板折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不良后果，医疗机构应该负担赔偿责任。假如操作不妥、良后果，医疗机构应该负担赔偿责任。假如操作不妥、钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同负担赔钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同负担赔偿责任。尤其提醒，加强工作责任心，严格按照操作偿责任。尤其提醒，加强工作责任心，严格按照操作规范进行操作。规范进行操作。浅谈骨科医疗事故专家讲座第22页钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n针对以上所讲三个方面问题，一是医方要推行通知义针对以上所讲三个方面问题，一是医方要推行通知义务，通知患者怎样保护好体内植入钢板、钉子。二是务，通知患者怎样保护好体内植入钢板、钉子。二是在购进钢板、钉子时必须是有质量确保，在给患者植在购进钢板、钉子时必须是有质量确保，在给患者植入钢板、钉子时充分尊重患者选择权，经济条件好尽入钢板、钉子时充分尊重患者选择权，经济条件好尽可能选取进口材料，经济条件不好若选择国产材料，可能选取进口材料，经济条件不好若选择国产材料，通知风险。三是，临床医生加强基本功训练，规范慎通知风险。三是，临床医生加强基本功训练，规范慎重操作。重操作。浅谈骨科医疗事故专家讲座第23页功效障碍问题功效障碍问题n患者骨折经治疗后，骨折即使愈合，不过发生了功效患者骨折经治疗后，骨折即使愈合，不过发生了功效障碍，这是骨科纠纷一大焦点问题。笔者曾经将交通障碍，这是骨科纠纷一大焦点问题。笔者曾经将交通事故造成患者人身损害，医师进行救治比喻为修补事故造成患者人身损害，医师进行救治比喻为修补“花瓶花瓶”，花瓶原本能够装水，修补后花瓶是否能够装，花瓶原本能够装水，修补后花瓶是否能够装水极难确保。那么同理可推，骨折后医师经过手术或水极难确保。那么同理可推，骨折后医师经过手术或保守治疗，使患者骨折愈合，是否就一定能够确保其保守治疗，使患者骨折愈合，是否就一定能够确保其功效与创伤前一样？答案：极难确保。医师手术重建功效与创伤前一样？答案：极难确保。医师手术重建只能使其断离结构重建，不能确保功效完全恢复。不只能使其断离结构重建，不能确保功效完全恢复。不过，是否全部功效损伤医疗机构都是能够免责，并非过，是否全部功效损伤医疗机构都是能够免责，并非如此。尤其是复合伤后骨折，临床医师应该认真进行如此。尤其是复合伤后骨折，临床医师应该认真进行查体及相关检验，严密观察患者病情，及时发觉神经查体及相关检验，严密观察患者病情，及时发觉神经血管损伤，尽早进行手术干预。血管损伤，尽早进行手术干预。浅谈骨科医疗事故专家讲座第24页功效障碍问题功效障碍问题n假如临床医师不推行检验义务，遗漏了血管、神经损假如临床医师不推行检验义务，遗漏了血管、神经损伤，不认真观察患者病情改变，患者最终发生功效损伤，不认真观察患者病情改变，患者最终发生功效损伤，医疗机构是不能免责。伤，医疗机构是不能免责。n另外因手术离断或过分牵拉造成患者功效损伤，客观另外因手术离断或过分牵拉造成患者功效损伤，客观讲这是与医疗行为有直接因果关系，标准上医疗机构讲这是与医疗行为有直接因果关系，标准上医疗机构是不能免责。是不能免责。n对于术后指导患者正确方法功效锻炼是非常主要，这对于术后指导患者正确方法功效锻炼是非常主要，这里包括到是否通知问题，是否在住院病历或门诊病历里包括到是否通知问题，是否在住院病历或门诊病历中有统计，以及通知内容，如功效锻炼方法、注意事中有统计，以及通知内容，如功效锻炼方法、注意事项等，假如仅写注意功效锻炼，等于没写。所以告诫项等，假如仅写注意功效锻炼，等于没写。所以告诫同道们必须推行通知义务。同道们必须推行通知义务。浅谈骨科医疗事故专家讲座第25页功效障碍问题功效障碍问题n骨折术后发生功效障碍属于能够预见难于防范骨折术后发生功效障碍属于能够预见难于防范并发症。怎样区分这种并发症发生是否属于不并发症。怎样区分这种并发症发生是否属于不可预见难于防范或能够预见难于防范，假如手可预见难于防范或能够预见难于防范，假如手术不妥造成神经肌腱损伤，医疗机构不能免责，术不妥造成神经肌腱损伤，医疗机构不能免责，除此之外医疗机构是能够免责。尤其强调，临除此之外医疗机构是能够免责。尤其强调，临床医生必须推行检验、注意及通知义务。床医生必须推行检验、注意及通知义务。浅谈骨科医疗事故专家讲座第26页案例一、术前缺点方面病例n诊治概要：诊治概要：n患者因右手腕部外伤两月后，重复酸痛，至某医院伤患者因右手腕部外伤两月后，重复酸痛，至某医院伤科门诊就诊。患者诉右腕有着地摔倒史。摘抄就医统科门诊就诊。患者诉右腕有着地摔倒史。摘抄就医统计，右腕检验：压痛（计，右腕检验：压痛（）。）。X X 线检验：骨质（线检验：骨质（-）。）。诊疗腱鞘炎，予局封，伤痛酊外用，嘱咐患者随访。诊疗腱鞘炎，予局封，伤痛酊外用，嘱咐患者随访。六个月后患者至其它医院门诊。检验：右腕舟骨压痛，六个月后患者至其它医院门诊。检验：右腕舟骨压痛，略肿，腕关节活动受限。略肿，腕关节活动受限。X X 线影像学表现记载：线影像学表现记载：“右右腕舟状骨骨质结构欠清，骨质密度稍增高，关节间隙腕舟状骨骨质结构欠清，骨质密度稍增高，关节间隙狭窄。右腕舟状骨骨折后改变可疑狭窄。右腕舟状骨骨折后改变可疑”。诊疗为右舟状。诊疗为右舟状骨坏死，提议手术治疗。当前患者存在右腕陈旧性舟骨坏死，提议手术治疗。当前患者存在右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎。状骨骨折及腕关节骨关节炎。浅谈骨科医疗事故专家讲座第27页案例一、术前缺点方面病例案例一、术前缺点方面病例n患方争议关键点：患方争议关键点：n医方在诊疗过程中，存在误诊误治医疗过失行为。医方在诊疗过程中，存在误诊误治医疗过失行为。n教授分析意见：教授分析意见：n患者因右手腕外伤后患者因右手腕外伤后2 2 月，右腕重复酸痛就诊。诊疗月，右腕重复酸痛就诊。诊疗腱鞘炎，给予封闭治疗。手腕舟状骨骨折体征是：手腱鞘炎，给予封闭治疗。手腕舟状骨骨折体征是：手腕稍肿、腕稍肿、“鼻咽壶窝鼻咽壶窝”饱满且压痛显著；而普通饱满且压痛显著；而普通X X 光光片即可清楚地显示舟状骨骨折征象。依据片即可清楚地显示舟状骨骨折征象。依据X X 线摄片资线摄片资料分析，患者右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节料分析，患者右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎诊疗成立。医方在此早期腕部外伤诊治过程中，未炎诊疗成立。医方在此早期腕部外伤诊治过程中，未对患者受伤部位进行对患者受伤部位进行X X 线摄片以及正确客观体检。不线摄片以及正确客观体检。不能排除当初存在右腕舟状骨骨折。医方盲目进行封闭能排除当初存在右腕舟状骨骨折。医方盲目进行封闭治疗，属于漏诊误治。当前损害结果与创伤和慢性疲治疗，属于漏诊误治。当前损害结果与创伤和慢性疲劳性损伤也相关系。医方应负担部分责任。劳性损伤也相关系。医方应负担部分责任。浅谈骨科医疗事故专家讲座第28页案例二、术中缺点方面病例案例二、术中缺点方面病例n诊治概要：诊治概要：n患者女患者女17 17 岁。因摔倒当即头部疼痛流血，右下肢活动岁。因摔倒当即头部疼痛流血，右下肢活动受限。伤后受限。伤后3 3 小时送至镇中心卫生院住院治疗。入院小时送至镇中心卫生院住院治疗。入院查体：头部有一约查体：头部有一约5cm 5cm 长斜形裂口，右下肢外旋畸形，长斜形裂口，右下肢外旋畸形，短缩短缩2cm2cm，活动受限，纵向叩击痛，臀部肿胀。，活动受限，纵向叩击痛，臀部肿胀。X X 片提片提醒：右股骨颈基底部骨折、右耻骨上下支骨折。入院醒：右股骨颈基底部骨折、右耻骨上下支骨折。入院当日当日20 20 时时30 30 分在连续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨分在连续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨折内固定术。术后第一天折内固定术。术后第一天X X 片提醒：右股骨颈横行骨片提醒：右股骨颈横行骨折，对位对线不良，耻骨上、下支横行骨折，耻骨上折，对位对线不良，耻骨上、下支横行骨折，耻骨上支断端对位对线不良。治疗中请骨科教授会诊后，在支断端对位对线不良。治疗中请骨科教授会诊后，在连续硬膜外麻醉下取出突破股骨头克氏针。连续硬膜外麻醉下取出突破股骨头克氏针。浅谈骨科医疗事故专家讲座第29页案例二、术中缺点方面病例案例二、术中缺点方面病例n一年半后患者在多家医院检验结果表明，患侧一年半后患者在多家医院检验结果表明，患侧股骨头已坏死。后行右股骨颈空心螺钉内固定股骨头已坏死。后行右股骨颈空心螺钉内固定加带股方肌骨瓣移植术。当前体检情况跛行，加带股方肌骨瓣移植术。当前体检情况跛行，扶单拐。骨盆倾斜，右大腿萎缩，右髋关节及扶单拐。骨盆倾斜，右大腿萎缩，右髋关节及膝关节轻度屈曲挛缩，右髋外侧和后外侧可见膝关节轻度屈曲挛缩，右髋外侧和后外侧可见约约20cm 20cm 长直切口和长直切口和25cm 25cm 长斜切口瘢痕。髋内长斜切口瘢痕。髋内收约收约1010，外展，外展00，屈曲，屈曲1515，内外旋转约，内外旋转约55。患肢感觉、运动无特殊发觉，肢端血循。患肢感觉、运动无特殊发觉，肢端血循良好，足跟叩痛试验（良好，足跟叩痛试验（-），髋外侧切口部位），髋外侧切口部位叩痛，叩痛，“4”“4”字试验不能完成，字试验不能完成，Showmaker Showmaker 线线位于脐部。位于脐部。浅谈骨科医疗事故专家讲座第30页案例二、术中缺点方面病例n患方争议关键点：患方争议关键点：n患者骨折经久不愈，是因医方处置不妥及未及时转院患者骨折经久不愈，是因医方处置不妥及未及时转院所致。所致。n教授分析意见：教授分析意见：n股骨头、颈处血供差，该处骨折发生骨不连、股骨头股骨头、颈处血供差，该处骨折发生骨不连、股骨头坏死机率高。股骨颈复位标准应对位对线良好，颈干坏死机率高。股骨颈复位标准应对位对线良好，颈干角应在角应在127127、前倾角度、前倾角度1515，克式针不穿出股骨头，克式针不穿出股骨头，在软骨下在软骨下5mm 5mm 为宜。而医方手术违规之处于于：股骨为宜。而医方手术违规之处于于：股骨颈复位欠佳，颈干角偏小，股骨外旋；固定克氏针过颈复位欠佳，颈干角偏小，股骨外旋；固定克氏针过长穿入髋臼内，致术后两次取过长克氏针，增加了患长穿入髋臼内，致术后两次取过长克氏针，增加了患者创伤和痛苦，对骨不连、股骨头坏死后果有一定责者创伤和痛苦，对骨不连、股骨头坏死后果有一定责任。医方应负担对应责任。任。医方应负担对应责任。浅谈骨科医疗事故专家讲座第31页案例三、案例三、术后缺点方面病例术后缺点方面病例n诊治概要：诊治概要：n患者因患者因“右侧肢体跛行右侧肢体跛行5 5 年年”入院。入院前曾在外院入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失败。入院诊疗：（行二次蛙式石膏固定，均失败。入院诊疗：（1 1）双髋）双髋关节发育不良；（关节发育不良；（2 2）右髋关节半脱位；（）右髋关节半脱位；（3 3）右股骨）右股骨头缺血坏死？头缺血坏死？3 3 月月3 3 日在局麻下行切断内收肌术。日在局麻下行切断内收肌术。3 3 月月27 27 日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位，骨日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位，骨盆盆Pemberton Pemberton 截骨，粗隆下旋转截骨，钢板固定，半截骨，粗隆下旋转截骨，钢板固定，半人字石膏外固定术。术中见髋臼较浅平，内有少许肉人字石膏外固定术。术中见髋臼较浅平，内有少许肉芽组织充填，关节囊肥厚，圆韧带较粗，颈较短，约芽组织充填，关节囊肥厚，圆韧带较粗，颈较短，约为为0.5cm0.6cm0.5cm0.6cm，前倾角约，前倾角约7070，颈干角，颈干角140140，股骨，股骨头大、头不规则位于真髋臼外缘头大、头不规则位于真髋臼外缘1cm1cm。浅谈骨科医疗事故专家讲座第32页案例三、案例三、术后缺点方面病例术后缺点方面病例n术中清理扩大髋臼，断横韧带，修正关节囊，术中清理扩大髋臼，断横韧带，修正关节囊，扩大髋臼，磨光臼面，于臼上扩大髋臼，磨光臼面，于臼上1cm 1cm 处行处行Pemberton Pemberton 骨盆截骨，取髂骨块骨盆截骨，取髂骨块2cm1.5cm1cm 2cm1.5cm1cm 置于截骨处，两针固定，臼置于截骨处，两针固定，臼下降下降35403540后。头臼复位后，用后。头臼复位后，用1 1枚克氏枚克氏针固定股骨头。显露粗隆下股骨，电钻钻孔后针固定股骨头。显露粗隆下股骨，电钻钻孔后从粗隆下从粗隆下3cm 3cm 截断股骨，粗隆下旋转纠正前倾截断股骨，粗隆下旋转纠正前倾角约角约5050，用钢板固定，重合加强缝合关节囊，用钢板固定，重合加强缝合关节囊，缝合切口。术后给与抗炎、止血及对症治疗，缝合切口。术后给与抗炎、止血及对症治疗，患肢固定。患肢固定。4 4 月月15 15 日出院。日出院。浅谈骨科医疗事故专家讲座第33页案例三、案例三、术后缺点方面病例术后缺点方面病例n出院嘱：一个半月来复查，门诊随访。出院嘱：一个半月来复查，门诊随访。6 6 月月3 3 日拆除右髋半人字石膏，见右髋关节外侧日拆除右髋半人字石膏，见右髋关节外侧1 1 枚枚克氏针露于皮肤外，顺利拔出克氏针，纱布加克氏针露于皮肤外，顺利拔出克氏针，纱布加压覆盖。医嘱：绝对卧床，禁止下床活动；床压覆盖。医嘱：绝对卧床，禁止下床活动；床上适当功效锻炼；抗炎治疗。上适当功效锻炼；抗炎治疗。8 8 月月8 8 日再次入日再次入院行右髂骨钢针取出术。院行右髂骨钢针取出术。9 9 月月4 4 日摄片见日摄片见“骨骨折线折线”已消失，股骨头位于髋臼内，但见骨已消失，股骨头位于髋臼内，但见骨“透亮区透亮区”（无骨小梁经过）。今后到多家医院（无骨小梁经过）。今后到多家医院就诊，并行钢板取出术和右髂骨植骨术。就诊，并行钢板取出术和右髂骨植骨术。浅谈骨科医疗事故专家讲座第34页案例三、案例三、术后缺点方面病例术后缺点方面病例n当前体检情况当前体检情况n患儿仰卧，右髋呈伸直外展外旋位，右髋及股前可见患儿仰卧，右髋呈伸直外展外旋位，右髋及股前可见20cm 20cm 弧形切口疤痕，切口愈合好，局部无红肿热。右弧形切口疤痕，切口愈合好，局部无红肿热。右下肢比左下肢稍肿胀。在扶持下可站立和移动。右髋下肢比左下肢稍肿胀。在扶持下可站立和移动。右髋关节活动度：屈关节活动度：屈10151015，伸，伸010010，外展，外展3030，内旋内旋010010，内收，内收010010。右膝关节活动度：屈。右膝关节活动度：屈80908090，伸中立位。小腿周径测量（膝下，伸中立位。小腿周径测量（膝下5cm5cm）：）：左左28cm28cm，右，右31cm31cm。双下肢等长，右下肢肌力五级，感。双下肢等长，右下肢肌力五级，感觉正常，病理征阴性。觉正常，病理征阴性。n患方争议关键点：患方争议关键点：n患儿髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为相关。患儿髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为相关。浅谈骨科医疗事故专家讲座第35页案例三、案例三、术后缺点方面病例术后缺点方面病例n教授分析意见：教授分析意见：n患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形，患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形，含有手术指征。医方在治疗过程中存在医疗过失行为含有手术指征。医方在治疗过程中存在医疗过失行为是：医师手术治疗右髋关节先天性半脱位，但其克氏是：医师手术治疗右髋关节先天性半脱位，但其克氏针固定股骨头与髋臼时间达针固定股骨头与髋臼时间达2 2 个月余，手术医师对患个月余，手术医师对患儿术后发生关节僵硬及股骨颈液化坏死并发症缺乏足儿术后发生关节僵硬及股骨颈液化坏死并发症缺乏足够重视和及时干预，限制了患髋早期功效锻炼，是造够重视和及时干预，限制了患髋早期功效锻炼，是造成髋关节僵硬原因之一。在术中股骨近端旋转截骨钢成髋关节僵硬原因之一。在术中股骨近端旋转截骨钢板固定方法欠妥（钢板过长，钢钉过多），对局部血板固定方法欠妥（钢板过长，钢钉过多），对局部血液供给有一定影响。上述医疗过失行为违反了小儿骨液供给有一定影响。上述医疗过失行为违反了小儿骨科关节手术规范，与患儿术后髋关节僵硬、股骨颈病科关节手术规范，与患儿术后髋关节僵硬、股骨颈病变结果有因果关系。医方应负