住院超过天患者管理和评价制度.ppt

住院超过天患者管理和评价制度住院超过天患者管理和评价制度n n为深入加强我院住院患者管理，促进医疗质量连续改进，保障医疗安全，减轻患者经济负担，按照河北省二级综合医院评审评价标准最新要求，制订我院住院时间超出30天患者管理与评价制度。住院超过天患者管理和评价制度2/28n n 一、患者因某种原因需长时间（一、患者因某种原因需长时间（3030天以上）天以上）住院，科室应进行严格监控和管理，建立专门住住院，科室应进行严格监控和管理，建立专门住院时间超出院时间超出3030天患者专题管理登记本。科室应对天患者专题管理登记本。科室应对患者长时间住院原因进行讨论和分析，由医师进患者长时间住院原因进行讨论和分析，由医师进行统计，并在病历中表达。行统计，并在病历中表达。住院超过天患者管理和评价制度3/28n n 二、住院时间超出二、住院时间超出3030天患者专题管理登记本天患者专题管理登记本统计内容主要包含以下几项：患者姓名、住院号、统计内容主要包含以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊疗、病情分析、长时间住院原入院时间、入院诊疗、病情分析、长时间住院原因分析、过分诊疗现象存在因分析、过分诊疗现象存在/不存在、服务流程合不存在、服务流程合理理/不合理。不合理。住院超过天患者管理和评价制度4/28n n 三、及时做好患者及家眷沟通工作，防止出三、及时做好患者及家眷沟通工作，防止出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。n n 四、科室对住院时间超出四、科室对住院时间超出3030天患者作大查房天患者作大查房重点，除科室有统计外，另须附送一份交医务科重点，除科室有统计外，另须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现住院时间超存档，医务科每年年底对该年度出现住院时间超出出3030天患者情况进行分析、汇总。天患者情况进行分析、汇总。住院超过天患者管理和评价制度5/28n n五、各科室必须严格执行住院患者管理方面相五、各科室必须严格执行住院患者管理方面相关要求。关要求。n n六、因纠纷原因（如医疗纠纷、车祸伤等）住六、因纠纷原因（如医疗纠纷、车祸伤等）住院而不是病情需要超出院而不是病情需要超出3030天者，不列入本评价制天者，不列入本评价制度范围。度范围。n n七、本制度自下发之日起开始执行，每个月底七、本制度自下发之日起开始执行，每个月底统计一次。统计一次。住院超过天患者管理和评价制度6/28n n 住院超出住院超出3030天患者管理与病情再评定表天患者管理与病情再评定表n n科室：科室：住院号：住院号：n n姓姓 名名年年 龄龄入院时间入院时间住院天数住院天数n n入院诊疗入院诊疗当前诊疗当前诊疗n n病病 病情严重程度：病危（病情严重程度：病危（）；病重（）；病重（）；疑难（）；疑难（）；普通（）；普通（）n n 是否有并发症：是否有并发症：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 是否发生院内感染：是否发生院内感染：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n情情 营养情况：良好（营养情况：良好（）；普通（）；普通（）；不良（）；不良（）；严重不良（）；严重不良（）n n 心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 是否需要输血：是否需要输血：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 评评 是否需要全科讨论：是否需要全科讨论：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 是否需要院内会诊：是否需要院内会诊：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 是否需要转科：是否需要转科：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n估估 是否需要外院会诊：是否需要外院会诊：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 是否需要转院：是否需要转院：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n 医医 患者（家眷）对病情了解和了解程度：患者（家眷）对病情了解和了解程度：患患 1 1、了解（、了解（）；）；2 2、部分了解（、部分了解（）；）；3 3、不了解（、不了解（）n n沟沟 住院期间是否进行了有效沟通：住院期间是否进行了有效沟通：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n通通 患者家眷对治疗情况是否满意：患者家眷对治疗情况是否满意：1 1、是（、是（）；）；2 2、否（、否（）n n过分诊疗现象过分诊疗现象存在存在 不存在不存在 n n服务流程服务流程合理合理 不合理不合理 n n长时间住院长时间住院n n原因分析原因分析n nn n科室意见科室意见n n 科主任署名：科主任署名：n n注：注：1 1、此表由主管病人医师按要求填写；、此表由主管病人医师按要求填写；n n2 2、此表一式三份，一份存于病历，一份科室存档，一份交至医务科。、此表一式三份，一份存于病历，一份科室存档，一份交至医务科。n n评定人署名：评定人署名：日期：日期：住院超过天患者管理和评价制度7/28n n住院超出30天患者原因分析范例：神经外科：（1）住院超时患者多为车祸伤、多发伤，患者创伤面积较大且较重，需屡次清创缝合后进行手术；（2）术后需长久恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）术后感染，吞并发症；（5）伤势过重，患者及家眷要求住院继续治疗。住院超过天患者管理和评价制度8/28n n内二科：（1）住院超时多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身情况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）医疗纠纷，患者拒绝出院，医患沟通不良；（4）公费医疗，说服其出院失败；（5）院前抢救无力，延误病情，恢复较慢；（6）合并院内感染；（7）医疗技术、设备有限，提议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。住院超过天患者管理和评价制度9/28n n改进办法：改进办法：n n1 1、医护人员严格恪守各项规章制度和操作规程，、医护人员严格恪守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、降低并发症。卫生，控制院内感染、降低并发症。n n2 2、规范诊疗常规，提升业务水平，加强院前抢救、规范诊疗常规，提升业务水平，加强院前抢救能力培训。能力培训。n n3 3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面培训，提升医疗通知水平，争取患者了解，等方面培训，提升医疗通知水平，争取患者了解，降低隔膜，预防医疗纠纷。降低隔膜，预防医疗纠纷。住院超过天患者管理和评价制度10/28n n4 4、完善我院双向转诊服务机制，对治疗效果好，、完善我院双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长久康复患者，说服其下转乡镇卫生院恢复但需长久康复患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议医患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议医院，做好转送工作，确保患者安全。院，做好转送工作，确保患者安全。n n5 5、针对出于个人目标（公费、纠纷、司法、保险、针对出于个人目标（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源患者，对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源患者，要主动主动地说服其出院，经过宣传教育来帮助要主动主动地说服其出院，经过宣传教育来帮助患者及其家眷树立正确认识。患者及其家眷树立正确认识。住院超过天患者管理和评价制度11/28非计划再手术制度流程非计划再手术制度流程n n一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因造成患者需进行计划外再次手术，包含医源性原因，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性原因，即基于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。住院超过天患者管理和评价制度12/28n n二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论内容包含病情评定、手术风险评定，手术方案、术后处置预案，统计内容暂放在病例讨论本中。住院超过天患者管理和评价制度13/28n n三、实施非计划再次手术科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医教科。择期手术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；会诊手术术前电话汇报医教科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。住院超过天患者管理和评价制度14/28n n四、实施非计划再次手术科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，尽可能做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师帮助手术。住院超过天患者管理和评价制度15/28n n五、手术科室应及时做好患者及家眷沟通工作，防止因沟通不及时或不充分而出现纠纷。住院超过天患者管理和评价制度16/28n n六、医教科对非计划再次手术经过非计划再次手术上报表进行监测，每季度进行质量点评，针对出现问题公布医疗风险预警提醒临床科室，确保医疗安全。住院超过天患者管理和评价制度17/28n n七、对因科室、病区工作人员过失和差错造成“非计划再次手术”，责令科室限期整改，并将整改汇报上交医务科。住院超过天患者管理和评价制度18/28n n八、对“非计划再次手术未按要求上报科室，与绩效考评挂钩，由此产生相关费用（如欠费，赔偿费等），由科室及当事医师负担，并在院内通报。住院超过天患者管理和评价制度19/28n n九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格定时评价，再授权主要依据。对一再发生医源性“非计划再次手术”者将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最终由医院医疗质量与安全管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限1年。住院超过天患者管理和评价制度20/28n以上两项制度，除从现在开始认真执行外，把年到现在复合要求病例进行补记，周末进行检验。住院超过天患者管理和评价制度21/28激素药品分级管理制度激素药品分级管理制度n n1 1、冲击疗法需含有主治医师以上专业技术职务任职资格、冲击疗法需含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师决定，并签署医师决定，并签署特殊用药知情同意书特殊用药知情同意书。n n2 2、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格医师开具，且严格掌握适应症，品种选择标准上使用国格医师开具，且严格掌握适应症，品种选择标准上使用国家基本药品目录内品种。家基本药品目录内品种。n n3 3、长程糖皮质激素治疗方案，需对应学科副主任医师以、长程糖皮质激素治疗方案，需对应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格医师上专业技术职务任职资格医师 决定。决定。n n4 4、先天性肾上腺皮质增生症长程治疗方案制订需三级医先天性肾上腺皮质增生症长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格医师院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技业技 术职务任职资格医师决定。术职务任职资格医师决定。住院超过天患者管理和评价制度22/28n n5 5、严格限制没有明确适应症糖皮质激素使用，如、严格限制没有明确适应症糖皮质激素使用，如不能单纯以退热和止痛为目标使用糖皮质激素。不能单纯以退热和止痛为目标使用糖皮质激素。n n6 6、紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限糖、紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限糖皮质激素，但仅限于皮质激素，但仅限于3 3天用量，并及时上报上级医天用量，并及时上报上级医师，说明情况，做好统计。师，说明情况，做好统计。n n7 7、由药剂人员负责处方检验，对处方中不合理激、由药剂人员负责处方检验，对处方中不合理激素类药品使用，药剂人员有责任统计并通知医师素类药品使用，药剂人员有责任统计并通知医师更正，并定时将情况汇总。更正，并定时将情况汇总。n n8 8、对违反要求、乱开处方、滥用激素类药品者，、对违反要求、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。药剂人员有权拒绝调配住院超过天患者管理和评价制度23/28糖皮质激素药品使用制度糖皮质激素药品使用制度n n为了加强对我院激素类药品临床应用管理，规范为了加强对我院激素类药品临床应用管理，规范临床激素类药品使用，制订本管理制度。临床激素类药品使用，制订本管理制度。n n 一、激素类药品使用标准一、激素类药品使用标准n n 1 1、严格掌握激素类药品使用适应症、禁忌症，、严格掌握激素类药品使用适应症、禁忌症，亲密观察药品效果和不良反应。亲密观察药品效果和不良反应。n n 2 2、激素类药品在非必要时，应尽可能不用；必、激素类药品在非必要时，应尽可能不用；必须使用时，应严格按照要求剂量和疗程用药。不须使用时，应严格按照要求剂量和疗程用药。不能将激素类药品看成能将激素类药品看成“万能药万能药”而随意使用。而随意使用。n n 3 3、制订个体化给药方案，注意剂量、疗程和合、制订个体化给药方案，注意剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、用药路径。理给药方法、间隔时间、用药路径。n n 4 4、重视药品经济学，降低病人药品费用支出。、重视药品经济学，降低病人药品费用支出。住院超过天患者管理和评价制度24/28n n二、糖皮质激素类药品使用细则二、糖皮质激素类药品使用细则n n 1 1、对发烧原因不明者，不得使用糖皮质激素类药品。、对发烧原因不明者，不得使用糖皮质激素类药品。n n 2 2、对病毒感染性疾病者，标准上不得使用糖皮质激素类药品。、对病毒感染性疾病者，标准上不得使用糖皮质激素类药品。n n 3 3、使用糖皮质激素类药品应有明确指征，并依据药品适应症、药品动力学特征及病、使用糖皮质激素类药品应有明确指征，并依据药品适应症、药品动力学特征及病人病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。标准上糖皮人病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。标准上糖皮质激素使用时间普通不超出质激素使用时间普通不超出3 3天天,使用剂量不超出药典要求。使用剂量不超出药典要求。n n 4 4、对已经明确诊疗，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或、对已经明确诊疗，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采取间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其它药品和治疗方法。采取间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其它药品和治疗方法。n n 5 5、在明确诊疗，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：、在明确诊疗，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：n n (1)(1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药品患者，要配合使用敏感而足量抗菌素。、因细菌感染而需要使用皮质激素类药品患者，要配合使用敏感而足量抗菌素。n n (2)(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素DD，以预防，以预防骨质疏松发生。骨质疏松发生。n n (3)(3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，方便及时发觉类固醇性糖尿病。、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，方便及时发觉类固醇性糖尿病。n n (4)(4)、对长久用药者，糖皮质激素给药时间应定在早晨、对长久用药者，糖皮质激素给药时间应定在早晨8 8时和下午时和下午4 4时，以尽可能符合时，以尽可能符合皮质激素生理分泌规律。在撤药时，应采取逐步减量方式，以使本身皮质功效得以逐皮质激素生理分泌规律。在撤药时，应采取逐步减量方式，以使本身皮质功效得以逐步恢复。步恢复。n n (5)(5)、预防各种感染发生，尤其是预防多重感染发生。、预防各种感染发生，尤其是预防多重感染发生。n n 、为降低对胃肠道刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药品。、为降低对胃肠道刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药品。住院超过天患者管理和评价制度25/28n n6 6、以下情况禁用糖皮质激素：、以下情况禁用糖皮质激素：n n 、肾上腺皮质功效亢进症；、肾上腺皮质功效亢进症；n n 、当感染缺乏有效对病因治疗药品时，如水痘和霉菌、当感染缺乏有效对病因治疗药品时，如水痘和霉菌感染等；感染等；n n 、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；疡等；n n 、消化性溃疡；、消化性溃疡；n n 、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；n n 、糖尿病；、糖尿病；n n 、高血压病；、高血压病；n n 、妊娠早期和产褥期；、妊娠早期和产褥期；n n 、癫痫、精神病患者。、癫痫、精神病患者。住院超过天患者管理和评价制度26/28n n三、激素类药品管理三、激素类药品管理n n 1 1、未取得执业医师证医务人员，不得使用糖皮、未取得执业医师证医务人员，不得使用糖皮质激素类药品。质激素类药品。n n 2 2、执业医师必须接收糖皮质激素类药品合理应、执业医师必须接收糖皮质激素类药品合理应用规范培训，并要进行相关知识考试考评。用规范培训，并要进行相关知识考试考评。n n 3 3、药事管理委员会每六个月对各临床科室激素、药事管理委员会每六个月对各临床科室激素使用情况进行检验，并在全院通报检验结果。使用情况进行检验，并在全院通报检验结果。n n4 4、对不合理使用激素类药品医务人员将按照、对不合理使用激素类药品医务人员将按照处处方管理制度方管理制度相关要求进行处理。相关要求进行处理。n n 四、本制度自印发之日起执行。四、本制度自印发之日起执行。住院超过天患者管理和评价制度27/28n n更正：手术安全核查制度中原先要求：麻醉开始前麻醉医师主持，手术开始前手术医师主持，离开手术室前巡回护士主持。更正为：麻醉开始前麻醉医师主持，手术开始前、离开手术室前均由手术医师主持，请各科室严格执行。住院超过天患者管理和评价制度28/28