2023+中国临床实践指南：针灸治疗膝骨关节炎（英文）【 英译中】.docx

收到日期:2023年1月18日 接受日期:2023年3月17日

DOI:10.1111/12526

指导方针

针灸治疗膝骨关节炎:临床实践指南

罗小超1,2,3
刘珈利1,2,3
李千瑞1,2,3,4
赵季平5
郝秋葵6,7

赵玲8孙欣Xin1,2,3
陈9
尹10,11
李凌1,2,3
梁8

1中国循证医学中心、Cochrane中国中心和MAGIC中国中心、四川大学华西医院、中国成都
中国成都海南2NMPA真实世界数据研究与评估重点实验室
3中国成都四川真实世界数据技术创新中心
4四川大学华西医院核医学科，中国成都
5北京中医药大学东直门医院针灸科，中国北京
6中国成都四川大学华西医院老年学和老年医学中心/国家老年医学临床研究中心
加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学康复科学学院
8成都中医药大学针灸推拿学院，中国成都
9纽约米里奥拉纽约中医学院
10中国北京中国人民解放军总医院骨科
11中国北京国家骨科、运动医学和康复临床研究中心

摘要临床问题:针灸治疗膝骨关节炎有效吗？当前实践:尽管越来越多地应用于临床，但针灸在治疗膝骨关节炎的指南中没有被提及或不太被推荐。建议:我们建议对成人膝骨关节炎患者进行针灸治疗，而不是不进行治疗(弱建议，中度确定性证据)，当膝骨关节炎症状严重时(弱建议，中度确定性证据)，针灸联合非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗，而不是单纯针灸治疗，针灸持续时间为4-8周，取决于膝骨关节炎的严重程度和治疗反应(弱建议，中度确定性证据)，并与患者共同讨论决策。
该指南是如何创建的:该快速推荐是根据“让分数成为不可抗拒的选择”( MAGIC)方法框架开发的。首先，临床专家确定了推荐主题和证据需求。然后，独立证据合成小组进行了系统的审查，以总结可用的证据，并使用等级方法评估证据。
孙欣和李凌，中国循证医学中心，Cochrane中国中心和MAGIC中国中心，四川大学华西医院，中国。
电子邮件:sunxin@；liling@

梁，成都中医药大学针灸推拿学院。
电子邮件:lfr@

资助信息国家杰出青年科学基金，资助/获奖编号:82225049；四川省中央政府引导地方科技发展专项，资助/奖励号:2022ZYD0127中央公益性科研院所基础研究基金，授予/奖励号:2020 yjszx-3；创新团队与国家中医药管理局人才培养计划

2023四川大学华西医院中国Cochrane中心和澳大利亚约翰·威利父子有限公司
以医学为基础。2023;1–9.
一

2
罗等人。

最后，临床专家小组通过一致同意的程序提出了实践建议。
证据:相关的系统综述和荟萃分析包括9422例KOA患者，其中61.1%为女性。平均年龄中位数为61.8岁。与未治疗相比，针灸对KOA具有有益的作用，可改善西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)总分(中度确定性证据)、WOMAC疼痛(极低确定性证据)、WOMAC僵硬(低确定性证据)和WOMAC功能(低确定性证据)子量表得分。与常规治疗相比，针灸改善了WOMAC僵硬分量表评分(中度确定性证据)。亚组分析显示，不同针刺持续时间和针刺是否与NSAIDs联用对WOMAC总分的改善效果不同，但手针和电针之间没有差异。
理解建议:与不治疗相比，建议针灸减少膝骨关节炎患者的疼痛、僵硬和功能障碍，最终改善患者的健康状况。当常规治疗无效或出现不良反应，使患者无法继续治疗时，针灸可以作为一种替代疗法。建议进行4-8周的手动针灸或电针治疗，以改善KOA的健康状况。当选择针灸治疗膝骨关节炎时，应考虑患者的价值观和偏好。

关键词
针灸，临床实践指南，膝骨关节炎，快速推荐
医学，资助/奖励号:ZYYCXTD-D-202003

17565391，0，由Wiley在线图书馆CochraneChina于2023年3月4日从 );开放存取文章受适用的知识共享许可协议管辖
1 介绍

膝骨关节炎(KOA)是成人中最常见的关节炎退行性疾病，具有高度的残疾和社会经济负担。1-32019年，全球共有3.6458亿KOA患者，是20年前的两倍多。4大约40%的膝骨关节炎患者经历身体功能残疾。5随着全球人口老龄化趋势和越来越多的肥胖者，KOA的残疾寿命预计会增加。6KOA最令人不安的症状是疼痛和膝盖功能障碍，通常伴有僵硬，以及后来膝盖周围肌肉的萎缩。2,5KOA的严重性表现为更多的疼痛、功能障碍和僵硬，以及健康相关的生活质量较低。7疼痛更严重的KOA患者也有更多的功能限制，更有可能选择更多的治疗方法，但治疗结果往往不令人满意。8
KOA治疗的主要目标是减轻疼痛和功能障碍。9-11由于药物治疗的益处有限，KOA的治疗已转向非药物疗法，后者更有可能提供长期的疼痛缓解和功能恢复。2,12口服非甾体抗炎药(NSAIDs)作为KOA的主要治疗方法，在患有上消化道出血、心血管疾病和虚弱等并存疾病的患者中使用有限。1,9,13其他药物如氨基葡萄糖、透明质酸和曲马多则不是
很好地支持了KOA。2,14-16权威指南建议将锻炼和身体活动作为典型的非药物疗法，以减轻疼痛和功能障碍，并延缓KOA的发展。1,17-20然而，锻炼和身体活动的效果受到患者依从性的强烈影响。21,22最有效的锻炼计划是提高依从性以完成治疗剂量或增加辅助干预。23,24由于患者的不依从性随着锻炼时间的延长而增加，因此有必要寻求辅助治疗。25

针灸在临床上被用作膝骨关节炎的辅助治疗手段，并得到了广泛的研究。26–28作为一种调节气血平衡以保持健康的传统中医非药物疗法，29针灸可以减少膝关节炎症反应，改善痛觉过敏以缓解疼痛，以及增强膝关节周围的肌肉张力和减缓软骨退变以改善功能障碍。30,31一项系统综述发现，针灸可能是缓解膝骨关节炎患者疼痛的最有益的物理疗法。32针灸没有被提及，13,18有条件推荐，1或者弱推荐17在KOA治疗指南中(表1).因为针灸的副作用很少，患者可以接受，所以一些指南并不反对针灸。1,9
最近发表的一项大样本随机对照试验(RCT)发现，4周的手动针灸改善了西安大略

罗等人。
3

TA B L E 1 针灸治疗膝骨关节炎的主要指南和建议。

指南的组织和出版年份
推荐力度
针灸所处的位置
被推荐的

美国整形外科医师学会20229

中国骨科协会关节外科分会202117

美国退伍军人事务部/美国国防部202033
美国风湿病学院/关节炎基金会20191

2019年欧洲骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病临床和经济方面学会18
有限推荐针灸可能改善膝骨关节炎患者的疼痛和功能，但缺乏令人信服的证据。
弱推荐针灸建议改善中度证据水平的骨关节炎的疼痛和功能。
既不支持也不反对，针灸的证据不足以推荐。
有条件推荐针灸是有条件推荐的
基于患者的价值观和偏好。
没有没有提到的建议。

国际骨关节炎研究学会
201913
没有推荐
没有提到。

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与未治疗组相比，第4周和第16周的McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)总分以及疼痛、僵硬和功能亚组评分。342021年发表的一项RCT发现，在8周治疗结束时，电针在改善疼痛、僵硬和功能障碍方面比手针更有效。35这两项随机对照试验可能会改变针灸治疗膝骨关节炎的临床实践。在这两项随机对照试验的触发下，我们提出了这一快速建议，旨在通过循证建议为临床医生及其患者快速、透明地翻译证据，以改善膝骨性关节炎的治疗。36

2 方法

本指南报告遵循针灸医疗实践指南(右)和BMJ快速建议的报告项目。37,38

2.1 谁参与了指南小组？

该指南小组包括一个临床专家小组、一个方法学家小组、一个证据综合小组和一个项目协调小组(补充材料)。首先，由针灸师和骨科医生组成的临床专家小组根据临床问题确定推荐的主题和证据需求。然后，一个独立的证据合成小组搜索并合成证据，以支持临床决策。根据建议、评估、发展和评价(等级)方法对证据水平进行评估。最后，临床专家和方法学家小组通过一致同意的程序产生临床实践的建议。这条急流
建议是根据“让分数成为不可抗拒的选择”方法框架制定的。在第一次小组会议之前，所有成员都签署了利益声明，并确认没有财务利益冲突。

2.2 指南小组要求并审查了什么研究？

第一次小组会议确认了临床问题、参与者(P)、干预(I)、比较(C)、结果(O)、研究设计(S)和亚组分析。临床问题是针灸治疗膝骨关节炎是否有效。完整的信息与一个独立的证据综合小组进行的系统审查相联系。相关的系统综述总结了针灸治疗膝骨关节炎利弊的证据。39参与者是患有原发性膝骨关节炎的成年人。针刺干预为手针(即毫针)或电针。对照疗法包括不治疗(包括空白对照和假针灸)和常规护理。非甾体抗炎药、氨基葡萄糖、透明质酸钠、运动疗法、理疗和教育都被认为是常规治疗。主要结果是WOMAC总分，次要结果包括WOMAC疼痛评分、WOMAC僵硬评分、WOMAC功能评分、MOS项目简明健康调查(SF-36)和不良反应。

2.3 指南专家组是如何制定建议的？

首先，指南小组就是否在膝骨关节炎患者中使用针灸提出了建议。第二个问题是针灸需要多长时间

四
罗等人。

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应该用。由于手针和电针是两种最常用的针灸方法，证据合成小组随后研究了这两种类型的治疗效果是否不同。由于非甾体抗炎药是治疗膝骨关节炎的一线药物，指南小组最终就针灸联合非甾体抗炎药是否比单纯针灸更有效提出了建议。
为了更好地解释结果，使用最小临床重要差异(MCID)来确定连续结果改善的临床重要性。WOMAC总分(范围:0-96分)、WOMAC疼痛、WOMAC功能、WOMAC僵硬和SF-36身体成分总结(PCS)的MCIDs分别为6.432、1.5、4.556、0.576和2，而SF-36精神成分总结(MCS)不可用。40等级方法用于评估来自偏倚、不一致、间接、不精确和发表偏倚风险的主要领域的结果的确定性。41我们还使用分级方法来制定建议，并将它们的强度分类为“强”或“弱”，考虑了益处和危害的平衡、证据的确定性和临床可行性。我们通过参考相关系统审查的结果，就所有建议达成了共识39并结合专家的共识。

2.4 价值观和偏好

对于KOA患者来说，选择和接受针灸的意愿差异很大。例如，有些患者因为害怕针灸或不能忍受针灸的疼痛而不选择针灸，有些患者因为其他受益于针灸的患者的推荐而选择针灸。尽管没有直接证据表明膝骨关节炎患者对针灸的价值和偏好，指南小组还是从以患者为中心的角度提出了建议。所有小组成员都根据患者的价值观和偏好提出了这些建议。特别是，要求临床专家小组的成员根据他们对临床工作中KOA患者的价值和偏好的了解提出建议。

2.5 证据

关联系统综述和荟萃分析39包括77项随机对照试验，对9422名膝骨关节炎患者(其中61.1%为女性)进行了针灸利弊的研究。中位平均年龄为61.8岁(范围:42.7-72.4岁)。电针和手针分别用于32次和45次试验。在54个和29个试验中，对照治疗分别包括不治疗和常规治疗。在没有治疗作为对照组的研究中，在18/33 (54.55%)项试验中，针灸被用作常规治疗的辅助治疗。
与未接受治疗相比，针灸改善了WOMAC总分(29项随机对照试验，4119名患者，医学数据= 8.05，95%可信区间:10.14至
5.96，中度确定性证据)、WOMAC疼痛(31项随机对照试验，4379名患者，MD = 1.52，95%置信区间:2.02至1.02，极低确定性证据)、WOMAC僵硬(22项随机对照试验，2683名患者，MD = 0.76，95%置信区间:1.09至0.44，低确定性证据)和WOMAC功能(28项随机对照试验，4160名患者，MD = 4.72
确定性证据)在治疗结束时(中值:4周)。针刺降低WOMAC总分的亚组效应表现在不同的针刺持续时间(p = 0.04)和在治疗结束时与非甾体抗炎药联合或不联合(p = 0.05)，后者在随访结束时(p < 0.01)。
与常规治疗相比，针灸在临床上改善了WOMAC僵硬度(13项随机对照试验，1065名患者，MD = 1.13，95% CI:1.51至0.76，中度确定性证据)，并增加了WOMAC总分(14项随机对照试验，1660名患者，MD = 6.29，95% CI:8.65至3.94，
低确定性证据)和WOMAC功能(13个RCT，1065名患者，MD = 3.82，95% CI:5.90至1.73，非常低确定性证据)，低于每个MCIDs，但对WOMAC疼痛没有显著影响(12个RCT，785名患者，MD = 0.65，95% CI:1.41
至0.10，中度确定性证据)。
针灸和不治疗(5个随机对照试验，359例患者，RR = 1.93，95% CI: 0.75至4.98，中度确定性证据)和常规治疗(8个随机对照试验，692例患者，RR = 0.61，95% CI: 0.09至3.97，中度确定性证据)之间的不良反应没有显著差异。针刺的不良反应包括头晕、针刺部位疼痛和血肿，这些都是轻微的，不是永久性或致命性的损伤。

3 推荐

3.1 针灸治疗膝骨关节炎的建议

我们建议对成人KOA进行针灸治疗，而不是不治疗(弱推荐，中度确定性证据；数字1).在治疗结束时(中位数:4周)，与未治疗相比，针灸改善了KOA健康状况(中度确定性证据)、疼痛(非常低确定性证据)、僵硬(低确定性证据)和身体功能(低确定性证据)，而不是精神(低确定性证据)或身体(中度确定性证据)健康。与治疗结束时(中位时间:4周)的常规护理相比，针灸尤其改善了僵硬度(中度确定性证据)，并且在KOA健康状况(低度确定性证据)、疼痛(中度确定性证据)和身体功能(低度确定性证据)方面的效果不差。针刺组的不良反应发生率为6.2%，未治疗组为3.3%(中度确定证据)。针刺的不良反应可以接受，被认为是一种相对安全的治疗方法。
我们建议根据膝骨关节炎的严重程度和治疗反应进行4-8周的针灸治疗，并与患者共同讨论决策(弱推荐，中度确定证据；数字2).适用于55-75岁患有中度至重度膝骨关节炎的患者

罗等人。
5
图1
针灸治疗膝骨关节炎的直观总结。KOA，膝骨关节炎；沃马克，西安大略和
麦克马斯特大学骨关节炎指数；SF-36，MOS 36项简表健康调查；MCS，心理成分概要；PCS，物理组件汇总。
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图2
针灸治疗膝骨关节炎的持续时间和与非甾体抗炎药联合用药建议的直观总结。KOA，膝盖
骨关节炎；WOMAC，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数；非甾体抗炎药，非甾体抗炎药。
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七

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重度WOMAC总分或中度膝盖疼痛，每周针灸2-4次，共4-8周，可以改善健康状况。
当膝骨关节炎症状严重时，我们建议将非甾体抗炎药与针灸联合使用，而不是单独使用针灸。数字2).对于WOMAC总分或膝关节疼痛严重的KOA患者，口服非甾体抗炎药联合针灸治疗比单纯针灸治疗能更好地改善健康状况。膝骨关节炎越严重，针灸的持续时间越长。

3.2 理解建议

该临床实践指南旨在推荐是否对成年KOA患者进行针灸治疗。目标人群包括内科医生、针灸师、风湿病学家、骨科医生、康复医生、膝骨关节炎患者和家属以及医疗政策制定者。这些建议适用于膝关节置换前所有阶段的成年KOA患者。针灸不适用于神经紧张、有凝血障碍、对针材料过敏、害怕针灸和膝盖受感染的患者。由于本指南中对针灸治疗膝骨关节炎的推荐不足，针灸的临床应用很大程度上受到膝骨关节炎患者的价值观和偏好的影响。
KOA患者在上下楼梯、站立和行走时会感到膝盖疼痛，并且通常伴有dys功能和膝盖僵硬。针灸可以作为有症状的膝骨关节炎患者的补充和替代疗法。除了控制膝关节疼痛和僵硬之外，针灸还能改善身体机能，从而改善KOA的整体健康状况。对于晨僵或静息性膝关节僵直的患者，针灸比常规治疗更有效，更适合他们的治疗。针灸的持续时间建议为4-8周，这取决于KOA症状的严重程度、治疗预期、患者对针灸的耐受性以及医疗保险。
对于已经接受常规治疗(如非甾体抗炎药、氨基葡萄糖和透明质酸钠)的KOA患者，当常规治疗无效或出现不良反应使患者无法继续原来的常规治疗时，针灸可以作为一种替代疗法。在日常护理中，口服非甾体抗炎药对膝骨性关节炎有效，但该过程经常因并发症如胃溃疡和心血管事件而中断。如果胃溃疡出血或心脏症状存在，建议针灸治疗膝骨关节炎，因为它具有止痛，功能和僵硬改善作用，偶尔轻微的可容忍的伤害。与非甾体抗炎药相比，针灸具有相同的镇痛和功能改善作用，但能更好地改善膝关节僵硬，副作用更少。
在KOA健康状况方面，手针和电针之间没有显著差异，专家组没有就此提出建议。手针和电针均比MCID更能改善WOMAC总分。针灸方法的选择主要取决于针灸师，
例如针灸师通常使用的针灸类型和电针仪的可用性。
针灸是一项复杂的干预措施，涉及多种临床问题。我们总结了一些实际问题的基础上纳入研究的系统性综述39和临床专家的意见(表2).

3.3 可用性和成本

针灸需要在有专门针灸师的诊所或医院进行。KOA患者可以在一段时间内每周治疗几次。便利的交通和独立行走的能力影响着针灸的实施。此外，患者的价值观和偏好在很大程度上影响着针灸的实施，尤其是对于害怕针刺疼痛的患者。单次费用随卫生保健政策、从业者水平和地理因素而变化。在确定针灸疗程时，总费用也随着膝骨关节炎的严重程度而变化。

3.4 限制

该指南有几个限制。一方面，我们的文献检索没有提供KOA患者对针灸的价值和偏好的证据。所有小组成员都被要求根据患者的价值观和偏好做出这些建议，这些价值观和偏好可能仍然不同于KOA患者的价值观和偏好。另一方面，专家小组在提出建议时讨论了但没有考虑成本效益证据，因为针灸的成本在不同国家差异很大，包括不同的治疗频率、单次费用和保险报销比例。因此，我们不能综合考虑不同国家针灸治疗KOA的经济效果。

3.5 不确定

这个快速的推荐集中在是否使用针灸治疗膝骨关节炎。由于可用于形成循证建议的证据有限，临床医生和膝骨关节炎患者对针灸治疗仍存在以下不确定性:

∙ 针灸的个体效应是不确定的，并且很大程度上受针灸医生的经验和患者偏好的影响。不同的针灸师对同一病人可能选择不同的穴位和不同的治疗方法，这与针灸的疗效密切相关。针灸医生和患者共同决定的治疗频率和持续时间也会影响针灸的效果。
∙ 膝关节置换是膝骨关节炎的最终治疗方法，但它总是
失败，有时有术后并发症，所以延迟

8
罗等人。

TA B L E 2 针灸治疗膝骨关节炎的实践问题。
项目 针灸疗法

局部腧穴膝关节骨性关节炎的腧穴多位于患膝周围，主要有雪海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、阿是穴
远端穴位
远端腧穴根据经络辨证选择
脏腑辨证

德祺
手针和电针都要求得气
包括疼痛、麻木、沉重和膨胀的感觉
患者体位体位(卧位、俯卧位、坐姿和站姿)由选定穴位的位置和针灸操作决定，以患者舒适和针灸师方便为原则
操纵 基本操作包括提、插、旋转和旋转
的强度
电针刺
穴位周围的肌肉有轻微的收缩，患者可以承受

频率 每周1-5次会议
会议时间20-30分钟
持续时间4–8周

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膝关节置换是治疗目标之一。12,42,43目前探索针灸对膝骨关节炎影响的研究集中在疼痛缓解和功能改善上，针灸是否能延迟膝关节置换仍不确定。

3.6 未来的研究

该指南解决了针灸治疗膝骨关节炎是否有效的临床问题，指南小组建议针灸治疗成年膝骨关节炎而不是不治疗。通过该指南的编制，我们发现缺乏关于患者价值和偏好以及硬终点的证据。未来的研究仍需要评估膝骨关节炎患者对针灸的价值和偏好，并关注针灸治疗膝骨关节炎的硬终点，如膝关节置换的发生率。

提供资金
本指南得到了国家杰出青年科学基金(编号:82225049)、四川省中央政府引导地方科技发展专项(编号:2022ZYD0127)、中央公益性科研院所基础研究基金(编号:2020YJSZX-3)、国家中医药管理局创新团队与人才培养计划(编号:ZYYCXTD-D-202003)的资助。这些基金没有参与该指南的制定。

利益冲突声明
所有作者都声明没有利益冲突。

逆戟鲸
孙欣https://orcid.org/0000-0003-4918-9935
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如何引用这篇文章:罗X，刘J，李Q，等。针灸治疗膝骨关节炎:临床实践指南。以医学为基础。2023;1-9.https://doi.org/10.1111/jebm.12526