儿童休克的诊疗思路.pptx

儿童休克诊疗与治疗思绪儿童休克诊疗与治疗思绪LOREM IPSUM DOLOR儿童休克的诊疗思路第1页正常血液循环过程正常血液循环过程1.正常血液循环过程 血容量心泵血管组织灌注器官功效2.血压维持三大要素 有效循环血量 心泵功效（心输出量）外周血管阻力3.收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压 收缩压：反应心肌收缩力与心搏量 舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力 脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值 平均动脉压：是一个计算值，1/3收缩压+2/3舒张压 中心静脉压：反应循环容量符合与右心功效情况儿童休克的诊疗思路第2页休克定义休克定义 休克（shock）：是由各种致病原因引发急性循环功效障碍，因有效循环血容量降低，使全身组织和主要器官血流灌注不足，集体不能输送足够氧和营养物质、并去除代谢产物，从而造成一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功效不全急性临床综合征。在休克病程不一样阶段，有不一样矛盾特点：早期以有效循环血容量降低，心输出量降低，微循环障碍为主 晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功效障碍为主 最终发展至MODS，可致死亡。儿童休克的诊疗思路第3页休克本质休克本质组织器官血流灌注不足组织氧和营养物质利用障碍儿童休克的诊疗思路第4页休克病理生理过程休克病理生理过程1.休克基本发病过程 有效循环血容量不足微循环障碍MMDSMODS2.休克病理生理（早期）有效循环血容量降低 心输出量降低 微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、CLS）3.休克病理生理（晚期）组织缺血缺氧 代谢紊乱表现 器官功效不全或衰竭MODS（难治期）儿童休克的诊疗思路第5页休克时血压与心输出量改变休克时血压与心输出量改变1.休克时收缩血压情况 升高 正常 下降2.休克时心输出量情况 升高 正常 下降儿童休克的诊疗思路第6页休克分类休克分类（一）依据病因学分类1.脱水性休克2.过敏性休克3.脓毒症休克（感染性休克）4.心源性休克5.神经源性休克6.失血性休克7.贫血性休克8.混合性休克儿童休克的诊疗思路第7页休克分类休克分类（二）依据血流动力学特点分类1.低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）2.分布异常性休克（如脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.贫血性休克6.混合性休克儿童休克的诊疗思路第8页休克分类休克分类（三）依据病程分期1.休克代偿期（休克早期）脏器低灌注血压正常或者偏高2.休克失代偿期（休克晚期）脏器功效不全，伴血压下降3.休克不可逆期（休克难治期）多脏器功效衰竭伴顽固性低血压儿童休克的诊疗思路第9页休克分类休克分类（四）依据临床表现分型1.暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量降低或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极轻易漏诊，且可很快转变为冷休克。2.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量降低外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（3s）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。儿童休克的诊疗思路第10页脓毒性休克定义脓毒性休克定义脓毒性休克（septic shock）是发生在各种严重感染基础上，由致病微生物及其产物所引发急性循环功效障碍，有效循环血容量降低，使全身组织和主要器官血流灌注不良，不能输送足够氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而造成一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功效障碍急性综合征。sepsis+急性循环功效障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。在脓毒性休克病程不一样阶段，有不一样矛盾特点：早期以有效循环血容量降低、心输出量降低、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功效衰竭为主；最终发展至MODS，可致死亡。认可脓毒性休克年最新定义，指在脓毒症基础上，经充分液体复苏后，仍连续低血压（需要升压药以维持平均动脉压65mmHg）且乳酸水平2mmol/L。儿童休克的诊疗思路第11页脓毒性休克诊疗脓毒性休克诊疗依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（版）版）（一）脓毒性休克代偿期：在以下各项脏器低灌注表现中，6项满足3项或以上+血压不下降者1.意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情冷淡或嗜睡，晚期意识含糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2.心率脉搏改变 心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力3.皮肤改变 面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹4.毛细血管再充盈时间（CRT）延长 CRT3s（或2s）（除外环境温度影响）。如为暖休克，CRT可正常。5.尿量降低 充分液体复苏后，尿量0.5ml/（kg.h）（无尿），连续最少2h；或者尿量2.0mmol/L（除外其它缺血缺氧以及代谢原因）儿童休克的诊疗思路第12页脓毒性休克诊疗脓毒性休克诊疗依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（版）版）（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期脏器低灌注表现加重+出现低血压（主要指收缩压）者1月 收缩压60mmHg1-12月 收缩压70mmHg1-10岁 收缩压70+2年纪（岁）mmHg10岁 收缩压5ug/（kg.min）或任何剂量多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）儿童休克的诊疗思路第13页脓毒性休克诊疗脓毒性休克诊疗依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（依据儿童脓毒性休克诊治教授共识（版）版）（三）脓毒性休克不可逆期（难治性）：多脏器功效衰竭血压显著连续下降，心音嫉妒低钝，严重心肌损害，严重心律紊乱，常合并心功效衰竭、肺水肿或ARDS、脑水肿、肾功效衰竭、胃肠道功效衰竭、DIC、严重内环境紊乱与电解质紊乱（低钙血症、低钠血症等）等多器官功效衰竭表现。治疗难度极大，大多最终死亡。儿童休克的诊疗思路第14页儿童危重症基本处理标准（儿童危重症基本处理标准（1）除通知病情危重，并做对应处理外，还应把我以下基本标准1.通道2.氧气3.盐水4.监护5.上级6.住院（PICU）7.强调病情改变，动态监测，即使评定，随时调整。儿童休克的诊疗思路第15页儿童休克治疗标准儿童休克治疗标准各种儿童休克治疗基本标准1.早期、主动、连续，并采取综合治疗办法2.重症监护（包含血流动力学监测）与普通治疗3.抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药品应用）4.器官功效饱和与支持对症治疗5.针对病因与基础疾病治疗6.基础治疗，如氧疗、镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗7.监测评定调整相统一儿童休克的诊疗思路第16页脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗主要内容与方法脓毒性休克治疗主要内容与方法重症监护（包含血流动力学监测）与普通治疗抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药品应用）抗感染治疗及感染灶去除，并与抗炎治疗协同进行肾上腺皮质激素应用静脉大剂量免疫球蛋白治疗纠正凝血功效障碍与DIC连续血液净化治疗（肾脏替换治疗）器官功效保护与支持对症治疗（ECMO）维持内环境平衡与稳定危重症营养支持治疗（暂禁食与静脉营养）基础治疗，如氧疗，镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗儿童休克的诊疗思路第17页脓毒性休克重症监护与普通治疗脓毒性休克重症监护与普通治疗1.重症监护：生命体征、临床症状及试验室指标：a 心电监护、SPO2监测以及动脉血气分析。b T、R、BP、意识改变、肢端温度、皮肤颜色、CRT、尿量、肝脏大小、心肺听诊等。c 血常规、尿常规、血气、血乳酸、血糖、血电解质、肝肾功效、凝血功效指标、心肌损害指标、其它器官功效指标d 炎症反应指标（如CRP、PCT、IL-6、铁蛋白等）e 床旁胸片、彩超、心电图、脑电图等f 病原学指标g 无创或有床血流动力学监测与氧代谢指标监测h 准确统计液体出量、入量儿童休克的诊疗思路第18页脓毒性休克重症监护与普通治疗脓毒性休克重症监护与普通治疗2.适当体位：头部及双下肢抬高303.对症治疗：主动控制体温四肢末梢保暖；亚低体温脑保护；确保气道通畅。4.基础治疗：氧疗（给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗，如鼻导管或面罩氧疗无效，则予无创正压通气，或尽早进行气管插管机械通气），胃肠道减压（如鼻胃管连续负压吸引减压/肛门直肠减压、灌肠/导泻、导尿），镇静镇痛肌松治疗，维持内环境平衡，营养治疗等。儿童休克的诊疗思路第19页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏（一）脓毒性休克液体复苏目标1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。休克时微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，血管内页渗漏到组织间隙，血流分布一场，有效循环血容量急剧降低，心输出量下降。所以患儿不论是否有额外体液丢失，液体复苏都是主要治疗办法。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。因为血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克液体丢失和连续低血容量可能连续数日。所以要继续和维持输液，应维持数日。2.恢复有效器官血流灌注 休克时，血流比血压可能更主要。3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定 如维持水电解质平衡、渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定（5个平衡）儿童休克的诊疗思路第20页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏(二)脓毒性休克液体复苏标准1.及时充分液体复苏是逆转休克病情，降低病死率最关键办法。2.快速建立2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。3.推荐更有利、更确定液体复苏新策略，一旦诊疗脓毒性休克，应竟快实施液体复苏，第1小时最主要。4.强调在监测下液体复苏，并评定病情（意识状态、皮肤颜色、肢端温度、CRT、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、肝大小、血气等）5.输液剂量与速度取决于心肺功效及休克不一样阶段，要注意预防心力衰竭、肺水肿、CLS加重等。除上述常规临床指标监测外，有条件应进行无创或有创/静脉或动态血流动力学监测或氧代谢指标监测。6.规范化与个体化相结合，监测评定调整相统一。儿童休克的诊疗思路第21页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏（三）脓毒性休克液体复苏注意事项1.休克时，血流比血压可能更主要。儿童血压较低，并可经过血管收缩和增加心率加以代偿，以预防血压降低。所以儿童血压不是评价液体复苏复苏是否恰当可靠指标。不过一旦血压降低于预示着将很快发生微循环功效衰竭。所以，不是等出现了低血压才进行液体复苏。2.第1小时快速输液阶段，既要重视液体量不足，又要预防容量复合过分。3.要注意肝脏大小及心肺听诊。肝脏增大提醒容量负荷过分，可作为判明充分液体复苏有用体征。被动直腿抬高试验（PLR）优势额代替CVP测定。容量负荷过分而血流动力学无改进时，应马上减慢液体输注速度或者停顿快速输液，并及时给予利尿剂治疗，如呋塞米连续泵入。4.充分液体复苏无效时，要联合应专心血管活性药品。5.充分液体复苏后，可适时联合应用利尿剂如呋塞米。儿童休克的诊疗思路第22页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议）1.等渗晶体液（0.9%氯化钠、林格氏液脓毒性休克液体复苏早期不含糖、不含碱）2.胶体液（5%白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血等）3.液体复苏是，用晶体液还是胶体液，当前学术上并无定论，应依据特定复苏目标选择特定复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故普遍优先使用。一旦大量晶体液复苏疗效欠佳，或有明确低白蛋白血症时，能够适时、适当补充胶体液，如白蛋白等。晶胶兼顾，各尽其能，因人而异，灵活使用，有放矢，缺什么补什么。4.关于3%或7.5%高渗盐水（无定论）与羟乙基淀粉应用问题（不宜用）？5.血浆普通不作为容量复苏胶体选择，其适应症主要为补充凝血因子。6.输血问题：当贫血较重（Hb70 g/L，HCT 100 g/L为宜，方便提升携氧能力，纠正低氧血症，减轻细胞受损及脏器功效障碍。儿童休克的诊疗思路第23页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏1.快速输液阶段（第1小时）首剂首选等身晶体液20ml/kg，5-10 min内快速静脉输注。惯用溶液0.9%氯化钠，第1小时快速输注不用含糖液与含碱液，马上进行休克再评定。若体循环与组织灌注（意识、心率、脉搏、血压、CRT、肤温肤色、尿量等）无显著改进，可再予第2剂、第3剂液体，每次均为10-20ml/kg。如仍连续无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症时，可给予适量5%白蛋白。靠近认可体重患儿液体复苏为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。第1小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意容量负荷过分出现心肺功效不全（肺啰音、奔马律、肝肿大、呼吸功增加、氧合下降）条件允许时，进行各种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。儿童休克的诊疗思路第24页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏2.继续输液阶段 用2/3-1/2张含钠液，依据血电解质测定结果进行调整，按5-10ml/（kg.h）速度输入，治疗6-8小时，直至休克基本纠正。动态观察体循环与组织灌注情况，评定液体量是否恰当，随时调整输液方案。还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。儿童休克的诊疗思路第25页脓毒性休克液体复苏脓毒性休克液体复苏3.维持输液阶段 可用1/3-1/4张液体，按2-4ml/（kg.h）速度，在余下16小时内迟缓输入，24小时候依据情况调整。维持输液阶段也要动态观察体循环与组织灌注情况，评定液体量是否恰当，随时调整输液方案。也要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。儿童休克的诊疗思路第26页