中国高血压临床实践指南.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9 985 中国高血压临床实践指南中华医学会心血管病学分会 海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会 中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会通信作者：蔡军，首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029，Email：；孙英贤，中国医科大学附属第一医院心内科，沈阳 110000，Email：；李玉明，天津康汇医院高血压科，天津 300380，Email：；胡大一，北京大学人民医院心血管病研究所，北京100044，Email：；韩雅玲，解放军北部战区总医院心内科，沈阳 110016，Email：【摘要】高血压不仅是中国患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致城乡居民心血管疾病死亡的最重要的危险因素。为实现高血压临床诊治标准化，由中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会联合发起制订 中国高血压临床实践指南，指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系和卫生保健实践指南报告条目（RIGHT）的标准制订，针对高血压（包括原发性高血压和继发性高血压）领域有关诊断、评估和治疗的44个临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在通过循证指导临床实践，全面提升我国高血压诊治水平。【关键词】高血压；指南；证据质量与推荐强度分级基金项目：国家卫生健康委员会疾病预防与控制局项目（T2021ZC02）Clinical practice guidelines for the management of hypertension in China Chinese Society of Cardiology,Chinese Medical Association;Hypertension Committee of CrossStraits Medicine Exchange Association;Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation Committee,Chinese Association of Rehabilitation MedicineCorresponding authors:Cai Jun,Beijing Anzhen Hospital;Capital Medical University,Beijing 100029,China,Email:;Sun Yingxian,Department of Cardiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110000,China,Email:;Li Yuming,Department of Hypertension,Tianjin Kanghui Hospital,Tianjin 300380,China,Email:;Hu Dayi,Institute of Cardiovascular Disease,Peoples Hospital of Peking University,Beijing 100044,China,Email:;Han Yaling,Department of Cardiology,General Hospital of Northern Theater Command,Shenyang 110016,China,Email:在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要且可改变的危险因素。流行病学数 据 显 示，按 照 收 缩 压 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压90 mmHg 的诊断标准，2012至 2015年我国 18岁及以上成人高血压粗患病率为 27.9%，估计成人高血压患者人数约为2.45亿1。与此同时，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%2，总体仍处于较低水平。近年来，随着高血压及相关疾病临 指南与共识 DOI：10.3760/11214820240709-00377收稿日期 2024-07-09 本文编辑 徐天雨引用本文：中华医学会心血管病学分会,海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会,中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会.中国高血压临床实践指南J.中华心血管病杂志,2024,52(9):985-1032.DOI:10.3760/112148-20240709-00377.985fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 986 中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9床研究证据的不断增加，一些国家、地区和专业组织相继制订或更新了高血压指南36；同时，在中国人群中开展的高血压相关临床研究证据的不断积累，也为我国高血压指南修订提供了更多循证医学依据。纵观目前国内外高血压指南，有关高血压的诊断和治疗仍存在诸多争议，例如高血压的诊断标准、不同高血压人群的降压目标值、何时启动降压药物治疗、继发性高血压的筛查时机以及如何筛查等，这些都是高血压领域亟待解决的问题，也是提升我国高血压诊治水平的关键所在。因此有必要针对高血压筛查、诊断、评估和治疗等关键临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，并充分考虑卫生经济学评估，以临床实践为导向，开展 中国高血压临床实践指南 制订工作。指南形成方法本 指 南 已 在 国 际 实 践 指 南 注 册 平 台（International Practice Guideline Registry Platform）上以中英双语注册（注册号：IPGRP2021CN346），并发表了相应指南计划书7。指南制订原则，制订机构，目标用户，适用人群，临床问题和结局指标的确定，证据的检索、评价与合成，证据质量分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。在指南实际制订过程中，考虑到多方面因素，对计划书中的以下内容进行了调整和完善，特此说明：（1）指南制订工作组成员数量有所调整：工作组由4个小组构成，分别为指导委员会（8名心血管领域的资深临床医师）、指南制订组（以心血管科和高血压专业医师为主，还包括肾脏病科、内分泌科、泌尿外科、血管外科、精神心理科、流行病学、护理学、临床药学、卫生经济学等领域专家以及患者代表，共61名成员）、证据评价及秘书组（34名临床专业成员、15名循证医学/方法学专业成员和2名总协调员）以及外审组（3名高血压领域的临床医学专家）。（2）进一步明确了利益冲突管理办法：汇总后的利益冲突声明表在方法学主席的指导下由指导委员会成员评估和管理，若工作组成员声明的利益关系对指南内容构成利益冲突，则根据利益冲突的程度限制其参与核心工作或不参与本次指南的制订工作。利益冲突声明表可联系工作组获取。（3）资金来源调整本指南制订所需资金来源于国家 卫 生 健 康 委 员 会 疾 病 预 防 与 控 制 局 项 目（T2021ZC02）。资金主要用于支付劳务、资料、差旅和会务费用，指南推荐意见未受资助影响。（4）推荐意见的形成：本指南采用推荐意见分级的评估、制 订 及 评 价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分级 体 系 对 推 荐 意 见 的 支 持 证 据 体 进 行 评 级（表1）8。对于部分无证据支持的临床问题，则依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（good practice statement，GPS）9。综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，于 2022年 6月4日针对指南制订组专家进行第1轮德尔菲推荐意见调查，对于第1轮未达成共识的9条推荐意见（共识度75%），分别于2022年6月18和19日召开线上专家共识会进行讨论，根据专家意见修改后的推荐意见于2022年6月23日进行了第2轮德尔菲推荐意见调查，最终所有临床问题的推荐意见均达成共识（共识度75%）。指南制订过程中，由于新证据的出现，对部分临床问题的内容进行调整及修改。表1 证据质量与推荐强度分级GRADE证据质量分级高（A）中（B）低（C）极低（D）推荐强度分级强（1）弱（2）分级具体描述非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订和评价体系 986fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9 987 指南推荐意见及说明临床问题 1 中国成人高血压诊断标准的合理水平？推荐意见推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg（1B）。推荐收缩压 130139 mmHg 和（或）舒张压 8089 mmHg的血压水平为高血压前期（1B）。推荐意见说明在世界卫生组织 2023年高血压全球报告中，专家组基于全球大量观察性研究的结果明确指出，当收缩压115 mmHg，心血管疾病发病风险随收缩压水平的增高而持续增加1019。根据我国近期的研究估计，2018年中国约有267万心血管病疾死亡归因于收缩压115 mmHg的危害，其导致的减寿人年数高达 4 816 万人年，且依然呈明显的上升趋势20。但制定合理的高血压诊断标准还需综合考虑不同血压水平接受降压干预措施的疗效和安全性、干预措施的成本效果、医疗资源的可及性以及多方面的社会影响。迄今为止，国内外多项随机对照临床试验（randomized controlled clinical trial，RCT）和荟萃分析为收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg的人群接受降压药物治疗的有效性和安全性提供了充足的证据2127。卫生经济学评价研究也显示，收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg的人群采用降压药物治疗符合成本效果28。我国自1999年就 开 始 将 收 缩 压 140 mmHg 和（或）舒 张 压 90 mmHg作为高血压的诊断标准并在临床广泛推广应用。目前，世界卫生组织和多数国家或地区专业协会发布的高血压相关指南也推荐此项诊断标准3，19，2930。因此，在综合评价国内外现有的临床研究证据、卫生经济学评价结果，以及高血压诊治对医疗服务资源的需求和多方面社会因素影响的基础上，本指南推荐成人高血压继续采用收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg的诊断标准。同时，依据血压和心血管疾病发病风险关系的特点和心血管疾病防治前移的国家策略31，本指南建议进一步关注收缩压 130139 mmHg 和（或）舒张压 8089 mmHg 血压水平的人群在高血压防治中的重要性，这个人群主要为1854岁的中青年人群1。国内外多项研究报告，65%70%血压水平在收缩压130139 mmHg和（或）舒张压8089 mmHg区间的人群在 1015年间进展为高血压10，32。若伴有心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病或多重心血管危险因素，这个血压水平可导致心血管疾病风险显著增加32。多项RCT的荟萃分析已初步提供了降压药物治疗对收缩压 130139 mmHg 和（或）舒张压 8089 mmHg 人群在一级预防和二级预防中的有效性和安全性的证据2122，27，33。卫生经济学评价研究也证实该人群采用降压药物治疗具有合理的成本效果34。因此，本指南推荐收缩压 130139 mmHg和（或）舒张压8089 mmHg的血压水平为高血压前期。高血压和高血压前期的人群均需要根据年龄、是否存在心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病及其他心血管危险因素进行心血管疾病风险评估和危险分层，以便为临床治疗决策提供依据。临床问题2 高血压前期及高血压患者如何进行简化心血管危险分层？推荐意见 高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。高危患者：（1）收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg者；（2）收缩压 130139 mmHg和（或）舒张压 8089 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或3个心血管危险因素者。非高危患者：收缩压 130139 mmHg和（或）舒张压8089 mmHg，且未达到上述高危标准者。推荐意见说明高血压患者心血管危险分层的目的之一是决定治疗时机，对一线临床医师而言，分层标准越简化，可操作性和推广性越好。既往指南中依据10年心血管病风险将危险分层划分为低危（42 cm者可选择腕式电子血压计（1B）；（3）测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子），袖带下缘置于肘窝上方23 cm（1C）；（4）每次测量血压至少获得2次血压读数，每次间隔12 min，取2次读数的平均值；若第 1次与第 2次血压读数的差值10 mmHg，建议测量第3次，取后2次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上臂血压，以血压高的一侧为准（2C）；（5）推荐心房颤动（房颤）患者采用电子血压计测量血压，每次测量至少获得3次血压读数，取3次血压读数的平均值（1C）。推荐意见说明准确测量血压是高血压筛查、诊断及管理的基础，选择合适的血压测量设备和采用正确的测量方法对于准确测量血压至关重要。由于汞污染问题43，汞柱式血压计已逐步被电子血压计取代。与汞柱式血压计相比，上臂式电子血压计测量血压的准确性已通过2018年医疗器械促进协会/欧洲高血压 学 会/国 际 标 准 化 组 织（Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization，AAMI/ESH/ISO）血压计通用标准的验证4445，因此推荐采用上臂式电子血压计测量血压。国内外大部分指南建议测量血压前30 min应避免剧烈运动，勿吸烟，勿饮酒和咖啡，排空膀胱4647。系统评价结果也显示，患者在测量血压前剧烈运动、吸烟、饮酒、摄入咖啡因和膀胱充盈等均会影响血压测量的准确性48。表2 影响高血压患者心血管危险分层的重要因素项目心血管危险因素靶器官损害临床合并症内容年龄（男45岁，女55岁）吸烟或被动吸烟高密度脂蛋白胆固醇10 m/s踝臂指数0.9脑出血、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性心力衰竭心房颤动低密度脂蛋白胆固醇4.9 mmol/L（190 mg/dl）或总胆固醇7.2 mmol/L（278 mg/dl）慢性肾脏病，估算的肾小球滤过率42 cm 的肥胖高血压患者，系统评价结果显示以合适袖带的上臂式电子血压计为参照，腕式电子血压计的敏感度和特异度（敏感度 0.92，95%CI 0.640.99；特异度0.92，95%CI 0.850.97）优于不合适袖带的上臂式电子血压计（敏感度 0.73，95%CI 0.670.78；特异度0.76，95%CI 0.690.82）51。系统评价结果显示，袖子过厚或挽起袖子测量血压会高估血压值，而上臂只覆盖单层衣物测得的血压值与暴露上臂测得的血压值无明显差异均数差（mean difference，MD）=0.59 mmHg，95%CI-0.111.30 mmHg 52。关于血压测量次数，有指南推荐若前2次血压测量值相差10 mmHg，则需要测量第 3 次29。研究显示3次血压读数的平均值略高于后2次血压读数的平均值，但差异可忽略不计，2种方法诊断的高血压患病率分别为33.6%和33.5%53。考虑临床实践的便捷性，本指南推荐取后2次血压读数的平均值。房颤患者患高血压比例约为80%54。由于房颤患者的每搏心肌收缩及心室充盈不同，导致每搏输出量不同，从而增加了血压变异性。目前无论房颤还是高血压相关指南均未对其测量血压及校准方法做出明确推荐。研究显示房颤患者采用上臂式电子血压计测量3次血压取平均值能够减少因心律不规整导致的测量误差55。临床问题4 在高血压的诊断和管理过程中，是基于 诊 室 血 压 测 量（office blood pressure measurement，OBPM）、家庭血压监测还是24 h动态血压监测？推荐意见 高血压的诊断可依据OBPM、24 h动态血压监测或家庭血压监测，如有条件优先选择24 h动态血压监测（2C）。对于高血压管理，建议首选家庭血压监测；若条件不允许，建议根据OBPM结合24 h动态血压监测进行管理（2C）。推荐意见说明临床上不能仅凭单次门诊的血压测量值诊断高血压。研究显示，OBPM 诊断高血压的敏感度仅 为 51%（95%CI 36%67%），特 异 度 为 88%（95%CI 80%96%）56，且 OBPM 易存在白大衣效应。家庭血压监测诊断高血压的敏感度虽较OBPM 高，为 75%（95%CI 65%86%），但特异度仅为76%（95%CI 65%86%）56。24 h动态血压监测可提供 24 h的平均血压值，评估 24 h内血压变异性，且稳定性和重复性均较高57，可识别白大衣高血压和隐匿性高血压，可更为准确地诊断高血压。我国研究也显示24 h动态血压监测在白大衣高血压、隐匿性高血压和持续性高血压的诊断方面均优于家庭血压监测58。但由于我国部分地区24 h动态血压监测可及性较差，OBPM 和家庭血压监测仍是血压监测的主要方式，故本指南建议高血压的诊断可以依据OBPM、24 h动态血压监测或家庭血压监测，有条件时优先选择 24 h动态血压监测。同时建议OBPM和家庭血压监测测量均应规范化，未规范化测量的血压值不应作为高血压诊断及治疗依据。基于心血管事件和死亡等结局指标，以及10 年 心 血 管 病 风 险 预 测 结 果，OBPM140/90 mmHg 相对应的日间平均及平均 24 h动态血 压 监 测 诊 断 阈 值 分 别 为 135/85 mmHg 和 130/80 mmHg59；相对应的家庭血压监测诊断阈值为135/85 mmHg60。诊室外血压监测（包括家庭血压监测和 24 h动态血压监测）对心血管事件和死亡结局有良好的预测能力6162。但由于 24 h动态血压监测在日常生活中不易获得，且长期行24 h 动态血压监测会影响患者正常生活，尤其是夜间睡眠63，故不推荐首选基于 24 h动态血压监测进行高血压管理。研究表明，与常规护理相比，家庭血压监测与12个月随访期间的诊室收缩压（MD=-3.12 mmHg，95%CI-4.78-1.46 mmHg）和 舒 张 压（MD=-1.44 mmHg，95%CI-2.13-0.74 mmHg）降 低 相关64，同时可改善患者药物治疗依从性65，因此建议首选基于家庭血压监测对血压进行管理。在无法进行家庭血压监测时，建议基于非同日多次的OBPM进行血压管理，有条件可结合24 h动态血压监测。989fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 990 中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9临床问题5 高血压患者家庭血压监测的测量时间和频率如何推荐？推荐意见 建议每天早、晚各测量1次血压；每次测量至少连续获取 2 次血压读数，每次读数间隔 12 min，取2次读数的平均值，若第 1、2次血压读数的差值10 mmHg，则建议测量第 3次，取后 2次读数平均值；测量血压前 30 min避免剧烈运动、饮酒、喝含咖啡因的饮料以及吸烟；在每次测量之前，安静休息35 min（1D）。推荐早上在服药前、早餐前、排空膀胱后测量血压（1B）。建议晚上在晚餐前测量血压，条件不允许时建议在睡前1 h内测量（2D）。初诊或血压未控制的患者，推荐每周至少连续3 d进行家庭血压监测（1B）。血压控制良好的患者，建议每周进行12 d的家庭血压监测（2D）。推荐意见说明与OBPM相比，家庭血压监测具有下列优势：（1）有助于识别白大衣高血压、隐匿性高血压、清晨高血压和难治性高血压等；（2）是监测高血压患者降压治疗反应的最佳方法；（3）研究证明其与高血压 靶 器 官 损 伤 和 心 血 管 事 件 的 风 险 相 关 性更好50，5666。对新诊断的高血压患者和血压未控制的高血压患者，推荐在就诊前1周至少连续3 d进行家庭血压监测，每天早、晚各测量1次家庭血压，且每次至少获取2次血压读数（间隔 12 min），并在就诊时向医护人员提供测量结果。一项队列研究显示，基于 3 d 早晚 2 次血压值预测心血管事件风险的HR 为 1.039（95%CI 1.0061.074），基于 7 d 血压值预测的HR为1.057（95%CI 1.0121.104），表明将测量天数从3 d增加到7 d，仅有限地提高预后预测准确性，所以3 d血压测量足以可靠预测心血管事件风险67。2019年的一项系统评价也显示，增加测量天数可提高预后预测能力，3 d可达到理论最大预测值（渐近最大 HR）的 72%91%，7 d 可达到86%96%；此外，超过 3 d的测量结果也没有获得与24 h动态血压监测更好的相关性68。对于血压控制良好的患者，既往指南均建议每周进行12 d的家庭血压监测30。2017年的一项系统评价对影响血压测量误差的因素进行分析，在29个潜在影响因素中，有8个因素与患者相关，包括测血压前急性进餐、饮酒、饮用咖啡、吸烟、膀胱扩张以及休息时间不足等，这些因素可导致低估或高估患者的“真实”静息血压48。一项横断面研究比较晚餐前和就寝时家庭血压监测的差异，结果显示晚餐前测得的血压值与早上的血压值相关性最好，沐浴后2 h内和饮酒后8 h内测得的血压值明显降低69。因此晚上的血压测量应主要考虑患者的夜间活动，有条件者应在晚餐前测量，若不可行，则建议在睡觉以及沐浴前测量。如患者晚上需服用降压药物，建议服药前测量血压。此外，部分指南建议丢弃第 1 天的血压测量值，因为其明显高于后续血压值。然而，目前的研究证据显示第1天的血压测量值对于心血管风险预测效能影响不大，对诊断准确性也无显著影响，特别是当进行7 d血压测量时7071。有研究显示为期3 d的血压测量中，血压通常在周末最低，在周一最高，尤其在工作的人群72。临床问题 6 高血压患者推荐哪些非药物干预措施？推荐意见 建议对所有高血压患者均进行生活方式干预，包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预、戒烟限酒和综合生活方式干预（2B）。推荐意见说明所有高血压患者均需生活方式干预，非药物干预措施是其治疗的基石。非药物干预在降低血压方面的效果已得到研究证实及国内外高血压指南的推荐6，29，7377，干预方式包括饮食、运动、减压、减重、戒烟限酒和综合生活方式干预，详见表3。系统评价结果显示，与保持平常生活方式不变相比，收缩压 130139 mmHg 和（或）舒张压 8089 mmHg 及血压140/90 mmHg 的患者，采用控制高 血 压 的 饮 食 方 法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、有氧运动等距训练、低钠高钾盐、限盐、呼吸控制和冥想均可降低收缩压和舒张压，其中DASH饮食较其他非药物干预措施更优收缩压：加权均数差（weighted mean difference，WMD）=6.97 mmHg，95%CI 4.509.47 mmHg；舒张压：WMD=3.54 mmHg，95%CI 1.805.28 mmHg；瑜伽、抗阻力量练习、限制饮酒和渐进式肌肉放松也有一定降压作用。在超重和肥胖者中，低热量饮食（收 缩 压：WMD=6.50 mmHg，95%CI 2.7810.17 mmHg；舒 张 压：WMD=4.56 mmHg，95%CI 990fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9 991 2.226.89 mmHg）和低热量饮食联合运动（收缩压：WMD=4.12 mmHg，95%CI 1.227.03 mmHg；舒 张压：WMD=3.35 mmHg，95%CI 1.415.32 mmHg）的降压效果均优于单纯运动73。综合生活方式干预作为一种联合干预措施，在降低收缩压和舒张压方面也有较好效果7374。系统评价结果显示，与常规组相比，健康饮食+体育运动组合降低血压效果最好（收缩压=-9.88 mmHg，95%CI-13.32-6.44 mmHg；舒张压=-6.28 mmHg，95%CI-8.78-3.78 mmHg）；其次为健康饮食+体育运 动+戒 烟+限 酒 组 合（收 缩 压=-6.58 mmHg，95%CI-10.46-2.70 mmHg；舒张压=-4.09 mmHg，95%CI-7.13-1.05 mmHg）74。临床问题7 是否推荐中国高血压患者应用添加25%氯化钾的低钠盐替代99%氯化钠的普通食盐？推荐意见推荐中国高血压患者应用低钠盐替代普通食盐（1B）。推荐钠摄入量减少至2 000 mg/d（约5 g氯化钠）以下（1B）。建议钾摄入目标为3 5004 700 mg/d（2B）。推荐意见说明钠摄入过多及钾摄入不足是高血压发病的重要危险因素之一，适度减少钠摄入及增加钾摄入可有效降低血压7880。我国居民膳食钠摄入水平较高，平均膳食钠盐摄入量约为9.3 g/d81，为防治高血压，推荐钠的摄入量应减少至2 000 mg/d（约5 g氯化钠）以下82。在我国传统的饮食模式中，约3/4的钠盐摄入来自家庭烹饪用盐83，减少家庭烹饪用盐中钠含量是降压治疗的重要策略。基于中国人群的 SSaSS研究结果显示，与普通食盐（100%氯化钠）相比，低钠替代盐（约75%氯化钠和25%氯化钾）饮食组卒中风险发生降低14%（RR=0.86，95%CI 0.770.96），主要心血管风险降低 13%（RR=0.87，95%CI 0.800.94），全 因 死 亡 风 险 降 低 12%（RR=0.88，95%CI 0.820.95）84。基 于 中 国 老 年 人 的DECIDEsalt研究结果显示，替代盐饮食可使老年人收缩压降低7.1（95%CI-10.5-3.8）mmHg，并且显著降低心血管事件风险（HR=0.60，95%CI 0.380.96）85。由于低钠富钾的替代盐有导致高钾血症的风险，在推荐上述低钠盐替代普通食盐方案时，需评估患者肾功能及临床用药情况，轻度肾功能不全者及应用升高血钾药物时应定期监测血钾水平，慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）3期及以上者避免使用低钠富钾的替代盐研 究 显 示 钾 摄 入 量 为 90120 mmol/d（约3 5004 700 mg/d）时，收 缩 压 降 低 7.16（95%CI-1.91-12.41）mmHg86。钾摄入量与卒中风险相关，与其他剂量组相比，钾摄入量为90 mmol/d（约3 500 mg/d）时卒中发生风险最低（RR=0.78，95%CI 0.700.86）87。我国居民膳食钾摄入水平较低，建议增加钾摄入量，目标为3 5004 700 mg/d，最好通过富含钾的食物补充，包括新鲜水果和蔬菜、低脂乳制品、坚果和豆制品。表3 高血压患者的非药物干预措施方式饮食干预运动干预减压干预减重干预a戒烟限酒综合生活方式干预干预内容DASH：坚持富含水果、蔬菜、全谷物和低钠低脂乳制品的饮食食用替代盐或低钠富含钾饮食：使用替代盐烹饪或食用替代盐食品；建议钠盐的摄入5 g/d（约1茶勺），最佳目标是1.5 g/d，推荐钾的摄入量3 5004 700 mg/d中等强度有氧运动：3060 min/d、57 d/周，达到最大心率的50%70%抗阻力量练习：90150 min/周，一次性最大负荷的50%80%的重量，6个练习/组，进行3组，重复10次等距握力训练：每次2 min，共4次，每次间隔1 min，每周3 d，太极和气功也可以协助降压呼吸控制：每日睡前进行缓慢有规律的呼吸（最好借助专业的呼吸设备），目标呼吸频率40 min冥想：每次20 min，2次/d瑜伽：每周3 d，每天至少30 min限制热量摄入，每日总热量摄入减少500750 kcal运动方式选择中到高强度的有氧运动，每天3060 min，57 d/周，达到最大心率的60%90%最佳目标是达到理想体重，体重指数18.523.9 kg/m2，控制腰围至男性90 cm，女性80 cm不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟饮酒者降低酒精摄入：男性20 g/d，女性10 g/d，最好戒酒，避免酗酒饮食和运动联合干预是最有效的非药物干预措施，与其他生活方式干预措施同时进行可最大程度降低血压注：DASH为控制高血压的饮食方法；a超重或肥胖者建议联合低热量饮食和运动进行减重；1 kcal=4.2 kJ 991fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 992 中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9研究显示，与单独测量尿钠或钾排泄相比，尿钠/钾比值与血压的关系更为密切，尿钠/钾比值降低与成人血压下降相关88。有研究表明尿钠/钾比值降低与心血管病及卒中风险降低相关89，可作为评估高血压风险和治疗效果的参考指标之一。临床问题8 高血压患者推荐哪些运动（包括运动形式、时间、频率）？推荐意见 推荐收缩压160 mmHg和舒张压100 mmHg的高血压患者，每周进行57 d、每次3060 min的中等或高强度有氧运动，且每周进行23次抗阻力量练习（1B）。由于身体原因无法完成上述推荐量的高血压患者，应根据自身情况尽可能地增加各种力所能及的身体活动（1B）。推荐意见说明规律锻炼或身体活动的增加有利于控制血压，降低心血管死亡风险90。2021 年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）科学声明91及2020 年 欧 洲 心 脏 病 学 会（European Society of Cardiology，ESC）运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南92均将体育运动作为高血压患者一级预防的重要手段，并推荐高血压人群每周进行57 d、每次至少30 min的中等或高强度的有氧运动，且每周至少进行23次抗阻力量练习。系统综述表明有氧运动联合抗阻力量练习可使收缩压降低得更理想，每次运动时间控制在3045 min最佳，运动频次每周35 d更为合适，且在低强度、中等强度和高强度运动中，中等强度运动降压 效 果 最 好93。比 较 高 强 度 间 歇 训 练（highintensity interval training，HIIT）和中等强度持续 训 练（moderateintensity continuous training，MICT）对高血压患者血压影响的研究显示，HIIT和MICT均能降低成年高血压患者收缩压，且HIIT降低舒张压的幅度更大94。此外，相对于不运动的群体，所有的运动类型都有益心理健康，同时团体类运动、骑车、有氧健身操更利于减轻心理负担95。参与骑车、游泳、网拍类运动和有氧运动与全因死亡率下降显著相关，游泳、网拍类运动和有氧运动与心血管病死亡率下降显著相关，其中参与网拍类运动可使全因死亡风险下降47%（HR=0.53，95%CI 0.400.69），被认为是性价比最高的运动类型96。为保障高血压患者运动的安全性，临床医师在向高血压患者推荐运动干预措施时，首先需对其进行全面评估和分类，明确其运动禁忌，按照循序渐进原则逐步增加运动强度和运动量。对血压控制良好的高血压患者推荐中等即40%59%心率储备或高强度即60%75%心率储备的有氧运动 心率储备法计算运动靶心率：如运动强度拟为70%，运动靶心率=（最大心率-静息心率）70%+静息心率97；对于血压未得到有效控制或有严重靶器官损害或心血管临床合并症的患者，不推荐高强度有氧运动和抗阻力量练习，可引导其根据自身情况尽可能增加力所能及的身体活动。运动项目可选择骑车、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、团体类运动等有氧运动项目，以及哑铃、小沙袋和弹力带等抗阻力量练习，需注意避免低头和憋气的动作。临床问题9 对于肥胖的高血压患者，综合生活方式干预控制体重效果不佳时是否更积极推荐药物或手术减重？推荐意见年 龄 1865 岁、体 重 指 数（body mass index，BMI）28.0 kg/m2的高血压患者，经综合生活方式干预体重控制不佳时可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重（2B）。年龄1865岁、BMI35.0 kg/m2的高血压患者，经非手术方式干预体重控制不佳时可考虑代谢手术治疗（2B）。推荐意见说明超重和肥胖是高血压患病的重要危险因素，可显著增加全球人群全因死亡的风险98。建议超重或肥胖的高血压患者减重，将 BMI 控制在 18.523.9 kg/m2 99。传统减重药物（奥利司他、芬特明等）可减轻高血压患者的体重并降低血压，但药物不良反应较多100。近年来新型减肥药物胰高糖素样肽1受体激 动 剂（glucagonlike peptide1 receptor agonist，GLP1RA）利拉鲁肽和司美格鲁肽以及葡萄糖依赖性促胰岛素肽/GLP1双受体激动剂替尔泊肽在多国获批用于肥胖或超重成人的体重管理，近期我国药品监督管理局也批准了司美格鲁肽的减重适应证101104。最近发表的替尔泊肽 SURMOUNTCN 期临床研究结果显示，替尔泊肽可显著减轻中国肥胖或超重成人的体重105。SELECT研究表明，司美格鲁肽不仅能有效减轻体重，更可显著降低主要 992fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华心血管病杂志 2024 年9 月第 52 卷第 9 期Chin J Cardiol,September 2024,Vol.52,No.9 993 复合心血管终点事件风险 20%HR=0.80，95%CI（0.72，0.90），并且安全性与耐受性良好106。因此美国FDA批准司美格鲁肽的新适应证，在配合饮食和运动基础上，降低合并心血管疾病的肥胖或超重成年患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中风险，为超重或肥胖的高血压患者提供了新的选择。对于重度肥胖患者，手术治疗是维持长期体重稳定、减少合并症和改善生活质量的有效手段。有研究表 明 代 谢 手 术 能 有 效 降 低 收 缩 压（WMD=-3.937 mmHg，95%CI-6.000-1.875 mmHg）和 舒张压（WMD=-2.690 mmHg，95%CI-3.994-1.385 mmHg），并能更好改善代谢综合征107。鉴于减重药物的不良反应及代谢手术的并发症，高血压合并肥胖患者减重策略应首先采用综合生活方式干预，包括健康教育、饮食控制、增加运动和行为干预，上述干预措施效果不佳时，可考虑应用药物或手术减重。BMI35.0 kg/m2的高血压患者在非手术方式体重控制不佳时，结合患者意愿可考虑代谢手术治疗108110。临床问题10 如何根据心血管危险分层确定高血压患者启动降压治疗的时机？推荐意见 推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药 物 治 疗，包 括 如 下 3 种 情 况：（1）收 缩 压 140 mmHg和（或）舒张压90 mmH