【医脉通】国家基层高血压防治管理指南（2020版）.pdf

209中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）摘要心血管疾病已成为我国首位死亡原因，管理好高血压患者是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。基层医疗卫生机构通过国家基本公共卫生服务项目对高血压患者进行长期随访管理，本指南旨在为基层医务人员提供高血压防治管理的简单直接的操作指导。在 2017 版基础上，基于政府部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，本指南主要在高血压的基层管理、血压测量、降压目标值以及降脂治疗目标值等内容上进行了更新。此外，首次增加了中医药在高血压领域的应用相关内容，为基层医务人员在高血压管理方面提供更全面的指导。关键词 高血压；防治；管理指南；基层National Clinical Practice Guidelines on the Management of Hypertension in Primary Health Care in China(2020)The National Essential Public Health Service Program Office for Management of Hypertension in Primary Health Care,National Center for Cardiovascular Diseases.National Committee on Hypertension Management in Primary Health Care.Corresponding Author:LI Jing，Email:jing.lifwoxford.org国家基层高血压防治管理指南 2020 版国家心血管病中心 国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家 委员会指南与共识通信作者：李静 Email：jing.lifwoxford.org 中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2021）03-0209-12 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.001AbstractCardiovascular diseases now rank the first causes of death in China,and hypertension is the most common risk factor for cardiovascular disease.Better management of hypertension is one of the key strategies to reduce the prevalence of cardiovascular diseases.At present,the long-term follow-up management of hypertension patients in China is under the charge of primary health institutions.These guidelines are intended to provide simple and practical instructions on prevention and treatment of hypertension for primary health care workers.On the basis of the previous version published in 2017,the experts update the guidelines according to the requirement from the government and the latest clinical evidence,mainly focus on hypertension management in primary health care,blood pressure measurement,blood pressure lowering target and lipid lowering target.In addition,the role of traditional Chinese medicine(TCM)on hypertension management is introduced in this version,which would provide primary health care workers comprehensive recommendations in the field of hypertension management.Key words hypertension;management;guideline;primary health care（Chinese Circulation Journal,2021,36:209.）中国心血管健康与疾病报告 2019显示，我国高血压患病人数已达 2.45 亿1。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控。研究表明，收缩压每降低 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压每降低 5 mmHg，死亡风险降低 10%15%，脑卒中风险降低 35%，冠心病风险降低 20%，心力衰竭风险降低 40%2。因此，预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以210中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，组织相关专家制定本指南。本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构医生与上级医院医生在原发性高血压药物治疗上的同质化。本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内 18 岁的成年原发性高血压患者。本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理手册（以下简称手册），对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识等。在 2017 版的基础上，本次指南更新重点参考了高血压领域（包含中医药相关）新近发布的指南3-5和重要研究结果6-12。2020 更新版经国家基层高血压管理专家委员会多次审核、讨论后定稿。1 基层高血压管理基本要求1.1 组建管理团队依托家庭医生签约制度，基层医疗卫生机构成立由医生、护士、公共卫生人员等组成的管理团队，鼓励上级医院专科医生（含中医类别医生）加入团队给予专业指导。各管理团队在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按照本指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务。团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员。基层医疗卫生机构结合团队服务绩效，建立并完善相应的激励机制。1.2 配置基本设备血压计：推荐使用经认证的上臂式医用电子血压计，血压计应定期校准。不建议使用传统的台式水银柱血压计。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声设备、X 线胸片检查设备及眼底检查设备等。1.3 保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）两类药物建议都配备。ACEI 与 ARB 降压作用机制相似，无条件的基层医疗卫生机构应至少配备一种。B：受体阻滞剂。C：钙拮抗剂（CCB），二氢吡啶类 CCB 常用于降压。D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。2 基层高血压防治管理流程基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访等管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时向上级医院转诊。上级医院确诊的及接收的上转原发性高血压患者，经治疗病情平稳后应及时将有关信息推送至基层医疗卫生机构，以便及时纳入管理并跟踪随访。管理目标是降压达标，降低并发症发生风险。基层高血压防治管理流程图见图 1。3 诊疗关键点（1）血压测量“三要点”：设备精准，安静放松，位置规范。（2）诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg 为界，非同日 3 次超标确诊。（3）健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。（4）治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。（5）基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。4 高血压诊断4.1 血压测量4.1.1 测量方式（1）诊室血压：以诊室血压作为确诊高血压的主要依据。（2）家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断。（3）动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。4.1.2 测量仪器（1）基层医疗卫生机构选择经认证的上臂式医用电子血压计，定期校准。（2）袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖 80%上臂周径，常规袖带长 2226 cm，宽12 cm，上臂臂围大者（32 cm）应换用大规格袖带。211中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）图 1 基层高血压防治管理流程图注：1：SBP：收缩压；DBP：舒张压。“和（或）”包括以下三种情况：（1）SBP 140 mmHg 且 DBP 90 mmHg；（2）SBP 140 mmHg 且 DBP90 mmHg；（3）SBP140 mmHg 且 DBP 90 mmHg。2：“和（或）”意义同上。3：合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4：达标：一般高血压患者，血压降至 140/90 mmHg 以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，可进一步降至 130/80 mmHg 以下；年龄在 6579 岁的患者血压降至 150/90 mmHg 以下，如能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；80 岁及以上患者降至 150/90 mmHg 以下。5：基层医疗卫生机构应积极应用中医药及特色适宜技术。6：初诊转诊：见 7 转诊。7：随访转诊：见 7 转诊。1 mmHg=0.133 kPa安静休息后复测仍未下降基层医疗卫生机构上级医院首诊 SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg1SBP180 mmHg 且DBP 110 mmHgSBP160 mmHg 且DBP110 mmHg 且无合并症3单纯生活方式干预最多 3 个月所有确诊患者均可立即启动生活方式干预及药物治疗5每 24 周随访调药 1 次至少每 3 个月随访 1 次，每年评估 1 次满足随访转诊条件患者建议上转上级医院7满足初诊转诊条件患者建议上转上级医院6明确诊断系统治疗明确诊断系统治疗上转上转24 周随访转诊情况24 周随访转诊情况经治疗稳定的原发性高血压患者建议下转基层病情平稳或经治疗稳定的原发性高血压患者建议下转基层下转基层下转基层随访管理纳入管理达标4达标SBP140 mmHg 且DBP 10 mmHg，则测量第 3 次，取后两次的平均值记录。随访期间如果首次测量 140/90 mmHg，则不需要额外测量。4.2 高血压诊断标准（1）以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压 140 mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg“和（或）”表示包括 3 种情况，即收缩压 140 mmHg 且舒张压 90 mmHg、收缩压 140 mmHg 且舒张压 90 mmHg、收缩压 140 mmHg 且舒张压 90 mmHg。下文中出现的“和（或）”意义相同，建议在 4 周内复查两次，非同日3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。若首诊收缩压 180 mmHg 和（或）舒张压 110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。（2）诊断不确定，或怀疑“白大衣高血压”或“隐蔽性高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断；无条件的，建议转诊。动态血压监测和家庭自测血压诊断高血压的标准见表 1。注意家庭自测血压用于辅助诊断时应谨慎，确保使用经认证的上臂式电子血压计，且符合操作要求。分类收缩压舒张压诊室测量血压 140和（或）90 动态血压监测*白天 135和（或）85 夜间 120和（或）70 24 h 130和（或）80家庭自测血压*135和（或）85注：*指平均血压。1 mmHg=0.133 kPa表 1 诊室血压、动态血压监测及家庭自测血压的高血压诊断标准（mmHg）（3）注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况（见下文“转诊”章节）。（4）特殊定义：白大衣高血压和隐蔽性高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常，为白大衣高血压；相反，诊室血压正常，诊室外血压升高，为隐蔽性高血压。单纯收缩期高血压：收缩压 140 mmHg 且舒张压 90 mmHg。4.3 评估目的是评估心血管疾病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况。评估是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后建议每年评估 1 次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查。病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、心房颤动、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史；吸烟、饮酒史。体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等。辅助检查：建议做血常规、尿常规、生化检查（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基转移酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂）、心电图（识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、X 线胸片、眼底检查等。213中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）5 高血压治疗5.1 治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。再次要对高血压患者进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。5.2 降压目标 高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至 140/90 mmHg 以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，应降至 130/80 mmHg 以下；年龄在 6579 岁的患者血压降至 150/90 mmHg 以下，如能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；80 岁及以上患者降至 150/90 mmHg 以下。5.3 生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。一些生活方式干预方法可明确降低血压，如减少钠盐摄入、减轻体重、规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等常见健身方式）均有直接的降压效果。戒烟、戒酒可直接降低心血管疾病发生风险，更应大力提倡。此外，协助患者减轻精神压力、保持心理平衡，也是提高治疗效果的重要方面。各类生活方式干预目标及降压效果见表 2。注：BMI：体重指数。*普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛 6 g 食盐。“-”：无数据。1 mmHg=0.133kPa表 2 生活方式干预目标及降压效果内 容目 标可获得的收缩压下降效果减少钠盐摄入每人每日食盐摄入量不超过 6 g（一啤酒瓶盖*）28 mmHg注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）减轻体重BMI24 kg/m2，腰围 90 cm（男），85 cm（女）520 mmHg/减重 10 kg规律运动中等强度运动，每次 30 min，每周 57 次49 mmHg戒烟建议戒烟，避免被动吸烟-戒酒推荐不饮酒；目前在饮酒的高血压患者，建议戒酒-心理平衡减轻精神压力，保持心情愉悦-根据患者具体情况，与患者共同讨论需要改善的生活方式，制定最终目标，每次随访根据改善情况设定近期的具体目标，为患者提供咨询、鼓励其坚持。为提高可行性，可根据患者意愿，每次有针对性地选择 12 项需改善的生活方式，持续督促、追踪。5.4 药物治疗5.4.1 启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压 160 mmHg 且舒张压 100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。5.4.2 降压药物选择尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、受体阻滞剂、CCB 和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以 A、A、B、C、D 简称。A：ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）3 mg/dl（265 mol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但罕见。214中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）B：受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后早期（24 h 内）应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用 受体阻滞剂。以 受体阻滞作用为主的-受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率 55 次/min、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。支气管哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高选择性 1 受体阻滞剂及-受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。C：CCB最常用于降压的是二氢吡啶类 CCB，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。D：利尿剂噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪片 12.5 mg，每日 1 次。利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。近年来由上述五大类药物组合而成的单片复方制剂,由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐首选。其他有明确降压效果的传统单片复方制剂，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应见附表 1。5.4.3 药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附表 1。（1）无合并症（合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病）高血压药物治疗方案（图 2）图 2 无合并症高血压药物治疗流程图注：1：BP 160/100 mmHg：收缩压 160 mmHg 且舒张压 100 mmHg；2：BP 160/100 mmHg：收缩压 160 mmHg和（或）舒张压 100 mmHg；3：B 类药物适用于心率偏快者。注意每次调整治疗后均需观察 24 周，看达标情况（除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况）。A：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙拮抗剂；D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂；BP：血压。1 mmHg 0.133 kPaBP160/100 mmHg1BP 160/100 mmHg2C 或 A 或 D 或 B3C+A，A+D，C+D 或 C+BC+A+D 或 C+A+B转诊或 A+B+C+D24 周未达标24 周未达标24 周未达标第一步单药治疗两药联合第二步第三步原药加量或更换药物或四药联合原药加量或更换药物或三药联合原药加量或更换药物或两药联合215中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）第一步：收缩压 160 mmHg 且舒张压 100 mmHg：单药起始，可选择 C、A、D 或 B。B 尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察 24 周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察 24 周。收缩压 160 mmHg 和（或）舒张压 100 mmHg：推荐两种药物联合使用，如 C+A、A+D、C+D 或 C+B，首选相应的单片复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整 1 次治疗观察 24 周。第二步：上述两药联合方案应用后，血压仍未达标，加用第 3 种药物,可选 C+A+D 或 C+A+B。第三步：3 种药物足量（即指南推荐的最大剂量），且至少包含 1 种利尿剂，观察 24 周仍未达标，建议转诊；或 A、B、C、D 四类药物合用，24周仍未达标，建议转诊。（2）有合并症高血压药物治疗方案 合并心肌梗死：首选 A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C 或 D（包括螺内酯）。合并心绞痛：可选择 B、A 或 C，可联用，仍未达标加用 D。合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用 D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加 C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始联用 A 和 B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量。合并脑卒中：可选择 C、A 或 D，未达标者可联合使用。合并糖尿病：首选 A，未达标者加用 C 或 D。合并慢性肾脏疾病：首选 A，未达标者加用 C或 D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降压治疗方案由上级医院决定。合并外周动脉粥样硬化病：初始选择 C、A、D或 B 均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性 受体阻滞剂如普萘洛尔。有合并症高血压的治疗方案推荐见表 3。患者特征第一步第二步第三步高血压合并心肌梗死A+B2A+B+C3或 A+B+D4转诊或 A+B+C3+D 高血压合并心绞痛B 或 A 或 CB+C 或 B+A 或 A+CB+C+A 或 B+C+D高血压合并心力衰竭A+B2 A+B+D4转诊或 A+B+D4+C3高血压合并脑卒中C 或 A 或 DC+A 或 C+D 或 A+DC+A+D高血压合并糖尿病或慢性肾脏疾病5AA+C 或 A+DA+C+D表 3 有合并症1高血压的治疗方案推荐表注：1：合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。2：A+B 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。3：C 类用于心肌梗死时，限长效药物。C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药。4：D 类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。5：肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。A：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂5.4.4 用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察 24 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。不宜联合应用 ACEI 与 ARB。5.4.5 已用药患者的治疗方案调整建议已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗。未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。5.4.6 综合干预管理高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。（1）小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在 150/90 mmHg 以下，建议服用：阿司匹林 75100 mg，每日 1 次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。216中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）（2）他汀等降脂药物：已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他降脂药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。无上述心血管疾病高血压患者（心血管病一级预防），按照危险程度不同，LDL-C 降低的目标值也不同，具体为：高血压合并至少一项以下疾病或 情 况，建 议 LDL-C 降 至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下：慢性肾脏疾病；40 岁糖尿病；严重高胆固醇血症：TC 7.2 mmol/L（278 mg/dl）或LDL-C 4.9 mmol/L（190 mg/dl）。高血压合并下述三项危险因素中的至少两项，建议 LDL-C 降至 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下：吸烟；HDL 1 mmol/L（40 mg/dl）；45 岁男性或 55 岁女性。不符合上述情况，但 LDL-C 3.4 mmol/L（130 mg/dl）的高血压患者，建议 LDL-C 降至 3.4 mmol/L（130 mg/dl）以下。高血压合并相关疾病或情况的降脂目标见表 4。表 4 高血压合并相关疾病或情况的降脂目标高血压合并疾病/情况LDL-C 目标值冠心病缺血性脑卒中外周动脉粥样硬化病1.8 mmol/L(70 mg/dl)慢性肾脏疾病 40 岁糖尿病TC 7.2 mmol/L(278 mg/dl)或 LDL-C 4.9 mmol/L(190 mg/dl)1.8 mmol/L(70 mg/dl)吸烟+HDL 1 mmol/L(40 mg/dl)吸烟+45 岁男性或 55 岁女性HDL-C 1 mmol/L(40 mg/dl)+45 岁男性或 55 岁女性2.6 mmol/L(100 mg/dl)LDL-C 3.4 mmol/L(130 mg/dl)(不符合上述情况)3.4 mmol/L(130 mg/dl)注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇具体用药举例如下：辛伐他汀 2040 mg，每晚1 次；阿托伐他汀 1020 mg，每日 1 次；瑞舒伐他汀 510 mg，每日 1 次，若 LDL-C 不达标，可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察 36 个月，如 LDL-C 未能达标，建议转诊治疗。他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能，且随剂量增加风险升高。对初始用药的患者，6 周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且 LDL-C达标后，可调整为 612 个月复查 1 次。5.4.7 血压 180/110 mmHg 的紧急处理（1）血压 180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症（心、脑、肾急性并发症：包括高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、肺水肿、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等疾病）的临床症状。口服短效降压药物，如卡托普利 12.525 mg，或酒石酸美托洛尔 25 mg 口服，1 h 后可重复给药，门诊观察，直至降 180/110 mmHg 以下。经上述处理，血压仍 180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊。2448 h 将血压降至 160/100 mmHg 以下，之后调整长期治疗方案。注意：不建议舌下含服硝苯地平快速降压。（2）血压 180/110 mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：建议立即转诊。6 高血压与中医药6.1 临床定义和干预原则根据高血压发病特点及临床表现，可归属中医“眩晕”、“头痛”、“风眩”、“头风”等范畴。相关病症描述首见于 黄帝内经，主要病因为情志不遂、饮食不节、年高肾亏、病后体虚等，其病理因素多为风、火、痰、瘀、虚，病理性质多属本虚标实，肝肾阴虚为本，风阳上亢、气血失调、痰浊内蕴为标，因病程及合并靶器官损害的不同，多表现为早期肝阳上亢、中期阴虚阳亢及后期阴虚及阳，而瘀血阻络、痰浊内蕴在整个病程中均可能兼夹。本病总体上以阴虚阳亢、水不涵木最多见，潜阳育阴治则应用最广泛。中医药强调整体调节，在我国基层高血压防治中也被广泛应用。中医“未病先防、既病防变、已变防衰”的防治策略，在高血压的预防、治疗、康复等不同阶段均可以通过调节阴阳平衡而发挥不同217中国循环杂志 2021 年 3 月 第 36 卷 第 3 期（总第 273 期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol.36 No.3（Serial No.273）程度的作用，其强调整体观的辨治理念，更有助于高血压多种危险因素的控制，从而降低心血管总体风险。6.2 辨证论治根据高血压中医流行病学数据和基层高血压的防治特点，可简要分为风阳上亢、肝肾阴虚等实、虚两个证型进行辨治，痰、火、瘀等病理因素作为兼夹证候处理。本指南推荐的相关中药制剂已开展了临床研究，积累了一定的循证医学证据，明确了其降压的获益，具体治疗建议：6.2.1 风阳上亢证 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳或恼怒加重；次症：急躁易怒，少寐多梦，面红目赤，肢麻震颤；舌脉：舌质红，苔黄，脉弦。推荐方药：天麻钩藤饮（杂病证治新义）加减。药物组成为天麻 915 g、钩藤（后下）1220 g、生石决明（先煎）1520 g、山栀 610 g、黄芩 310 g、川牛膝 1220 g、杜仲 610 g、益母草 915 g、桑寄生 915 g、茯神 915 g 等，每日 1 剂，煎煮后服用。中成药可选择天麻钩藤颗粒，1次5 g，1日3次；松龄血脉康胶囊，1 次 3 粒，1 日 3 次；清肝降压胶囊，1 次 3 粒，1 日 3 次等。6.2.2 肝肾阴虚证主症：眩晕，腰酸膝软，五心烦热；次症：心悸，耳鸣，失眠，健忘；舌脉：舌红苔少，或伴有裂纹，脉弦细数。推荐方药：杞菊地黄丸（医级）加减。杞菊地黄丸组成为枸杞子 1015 g、菊花 612 g、熟地黄1015 g、山萸肉 612 g、山药 1530 g、丹皮 1015 g、茯苓 1015 g、泽泻 610 g 等，煎服方法同风阳上亢证。中成药可选择杜仲平压片，1 次 2 片，1 日 23次；杞菊地黄胶囊，1 次 5 6 粒，1 日 3 次等。此外，高血压患者若兼见心、脑、肾、外周血管等靶器官损伤的瘀血内阻等临床表现时，在辨证论治的基础上可酌情增加三七 23 g（研粉吞服）、丹参 1015 g、川芎 1015 g、川牛膝 1220 g 等活血通络之品；若兼见头重如裹、形体肥胖等痰浊内阻证者可选择半夏白术天麻汤加减治疗，药用姜半夏 69 g、白术 612 g、天麻 915 g 等。相关中成药可选择半夏天麻丸、眩晕宁颗粒等。6.3 中医特色适宜技术具有中医特色的外用药物及非药物方法在高血压防治中也广泛使用，推荐的方法大多安全、简便，通过短期培训即可掌握，特别适合基层应用，而且积累了较丰富的循证证据。6.3.1 针灸可由受过针灸培训的基层医生开展针灸治疗，治疗以“平肝潜阳，调和气血”为原则，而兼顾诸证。风阳上亢证可选合谷、太冲、侠溪、行间等穴位；肝肾阴虚证可选太溪、太冲、三阴交、侠溪等穴位；夹痰者可加丰隆穴；夹瘀者可加血海穴。每周23次，4 周为 1 个疗程。6.3.2 推拿手法以推法、揉法等为主，基础穴位可选择百会、风池等，也可辨证取穴。风阳上亢证选合谷、太冲、侠溪、行间等；肝肾阴虚证选太溪、太冲、三阴交、侠溪等，推拿时以局部出现酸、麻、胀为准，每日或隔日 1 次，10次为 1 个疗程。6.3.3 耳穴贴压常用耳穴可选耳背沟、肝、心、神门等，风阳上亢证加交感穴；肝肾阴虚证加肾穴；夹痰者加脾穴；夹瘀者加皮质下穴。将粘有王不留行籽的胶布对准穴位紧贴压其上，以拇指和食指相对按压耳穴，每穴按压 20 30 次，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔 3 5 天更换 1 次，每次 1 耳，双耳交替，5次为 1 疗程。6.3.4 穴位贴敷 可采用吴茱萸散（吴茱萸：白醋=1：1）或天麻贴（天麻：吴茱萸：白醋：冰片=1：1：1：0.1）穴位敷贴，临床选穴如风阳上亢证可选穴太阳、风池；肝肾阴虚证可选穴三阴交、涌泉。贴敷的时间以 6 9 h为宜，每天睡前 1 次，连续用药 2 周为 1 疗程。6.3.5 刮痧取足少阴肾经