内科肺部感染性疾病专家讲座.pptx

肺部感染性疾病内科肺部感染性疾病第1页n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质炎症nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述内科肺部感染性疾病第2页 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个原因：病原体 宿主原因内科肺部感染性疾病第3页分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影内科肺部感染性疾病第4页大叶性肺炎大叶性肺炎大致病理标本大致病理标本内科肺部感染性疾病第5页右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片内科肺部感染性疾病第6页右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗内科肺部感染性疾病第7页右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗内科肺部感染性疾病第8页2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其它疾病：支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布融合性斑点状阴影内科肺部感染性疾病第9页支气管肺炎支气管肺炎大致病理标本大致病理标本内科肺部感染性疾病第10页内科肺部感染性疾病第11页3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引发n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部不规则条索状密度增高阴影内科肺部感染性疾病第12页 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片内科肺部感染性疾病第13页间质性肺炎间质性肺炎X片片内科肺部感染性疾病第14页间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗内科肺部感染性疾病第15页（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非经典病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其它病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎内科肺部感染性疾病第16页1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎80%（1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌内科肺部感染性疾病第17页（2）病原菌分布规律变化近20年来病原菌分布规律正在发生变化n肺炎球菌百分比下降n革兰阴性杆菌百分比增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新病原菌肺炎发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不停增加n改变原因：环境发生改变内科肺部感染性疾病第18页（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、小区取得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院取得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）内科肺部感染性疾病第19页1、小区取得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎n肺炎球菌（40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见是肺炎克雷伯杆菌内科肺部感染性疾病第20页2、医院取得性肺炎（HAP）nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生肺炎n占全部院内感染第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）内科肺部感染性疾病第21页n发烧、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现临床表现内科肺部感染性疾病第22页（一）确定肺炎诊疗 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区分开来n其次，把肺炎与其它类似肺炎疾病区分开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊疗与判别诊疗内科肺部感染性疾病第23页（二）评定严重程度 n1、病史n2、体征n3、试验室和影像学异常n4、重症肺炎诊疗标准内科肺部感染性疾病第24页（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养内科肺部感染性疾病第25页治 疗n抗感染治疗是最主要步骤n重症肺炎首选广谱强力抗菌药品n4872小时后应对病情进行评价n并依据培养结果选择针对性抗生素内科肺部感染性疾病第26页预 防n加强体育锻炼，增强体质n降低危险原因n注射流感或肺炎疫苗内科肺部感染性疾病第27页肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）第二节 细菌性肺炎内科肺部感染性疾病第28页病因和发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功效受损、慢性心肺疾患、免疫缺点者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌致病力是荚膜对组织侵袭作用n病变可引发通气/血流百分比失调，造成缺氧n易累积胸膜引发渗出性胸膜炎内科肺部感染性疾病第29页肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片内科肺部感染性疾病第30页肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片内科肺部感染性疾病第31页病 理分期n充血水肿期n红色肝样变期n灰色肝样变期n溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例因为机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎内科肺部感染性疾病第32页大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片内科肺部感染性疾病第33页（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染前驱症状起病多急骤经典症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现内科肺部感染性疾病第34页（二）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征内科肺部感染性疾病第35页并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿内科肺部感染性疾病第36页试验室检验血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：能够确定病原体PCR和荧光标识抗体检测内科肺部感染性疾病第37页右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检验内科肺部感染性疾病第38页右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片内科肺部感染性疾病第39页诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学内科肺部感染性疾病第40页判别诊疗1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌内科肺部感染性疾病第41页1.金黄色葡萄球菌肺炎内科肺部感染性疾病第42页2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病迟缓，全身症状显著n胸片：各种形态浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有从肺门附近向外伸展n血清学检验：冷凝集试验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养内科肺部感染性疾病第43页3.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危原因n肺部症状和体征n胸部CT：结节影、晕轮征、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定内科肺部感染性疾病第44页图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现演变内科肺部感染性疾病第45页肺泡内大量曲霉菌丝内科肺部感染性疾病第46页4.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片内科肺部感染性疾病第47页干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片内科肺部感染性疾病第48页右侧包裹性积液内科肺部感染性疾病第49页5.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片内科肺部感染性疾病第50页右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片内科肺部感染性疾病第51页治 疗1.抗菌药品治疗2.支持治疗3.并发症处理4.感染性休克治疗内科肺部感染性疾病第52页弗莱明发觉青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院内科肺部感染性疾病第53页1.抗菌药品治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选取喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日内科肺部感染性疾病第54页2.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等内科肺部感染性疾病第55页3.并发症处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌肺外感染、混合感染、药品热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应主动排脓引流内科肺部感染性疾病第56页4.感染性休克治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药品应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以确保主要器官血液供给n控制感染：对病因不明重症感染患者，宜选取强而广谱抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰内科肺部感染性疾病第57页预 防 防止诱发原因 注射纯化荚膜抗原疫苗，保护期15年内科肺部感染性疾病第58页【附】传染性非经典肺炎病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）惯用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒内科肺部感染性疾病第59页发病机制和病理nSARS病毒经过短距离飞沫、气溶胶或接触污染物品传输n发病机制未明n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润内科肺部感染性疾病第60页临床表现n潜伏期210天n起病急骤，多以发烧为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫n肺部体征不显著，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征内科肺部感染性疾病第61页试验室和其它检验1、试验室检验nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数降低n血小板可下降内科肺部感染性疾病第62页2、胸部影像学检验nX线经典改变为磨玻璃影及肺实变影n多发性，双侧性n双下肺多见n胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变内科肺部感染性疾病第63页SARS胸部X线表现演变过程内科肺部感染性疾病第64页SARS胸部CT表现内科肺部感染性疾病第65页3、病原学检验n病毒分离n聚合酶链反应（PCR）n检测特异性IgM、IgG抗体内科肺部感染性疾病第66页诊 断n对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其它疾病诊疗者，能够作出SARS临床诊疗n在临床诊疗基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊疗 内科肺部感染性疾病第67页治 疗n 抗病毒治疗n 普通治疗n 激素治疗n 机械通气n 并发症治疗内科肺部感染性疾病第68页复习思索题1、肺炎按其取得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗标准分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎治疗标准是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片怎样进行判别诊疗？内科肺部感染性疾病第69页