凶险型前置胎盘的诊治.ppt

凶险型前置胎盘的诊治凶险型前置胎盘的诊治一、凶险型前置胎盘定义一、凶险型前置胎盘定义 v凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘：指指前前次次为为剖剖宫宫产产，此此次次为为前前置置胎胎盘盘者者，胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫切切口口瘢瘢痕痕处处。而而且且伴伴随随剖剖宫宫产产次次数数增增加加，凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘发发生生率率增加。增加。v因因为为子子宫宫疤疤痕痕处处蜕蜕膜膜发发育育不不良良，胎胎盘盘绒绒毛毛轻轻易易植入子宫肌层，并发胎盘植入。植入子宫肌层，并发胎盘植入。凶险型前置胎盘的诊治2/64v 前置胎盘是前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见原因，晚期阴道出血最常见原因，发病率为发病率为0.24%1.57%。v伴随剖宫产率不停升高，凶险型前置胎盘发生率伴随剖宫产率不停升高，凶险型前置胎盘发生率显著增加。显著增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史，是无剖宫产史5.3倍，倍，2次及次及2次以上剖宫次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达产后再妊娠，该病发生率高达39%。v凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率也与剖宫产凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率也与剖宫产次数相关，次数相关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入发次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入发生率为生率为10%27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生次剖宫产后再妊娠其发生率率59%，4次以上剖宫产者高居次以上剖宫产者高居67%。凶险型前置胎盘的诊治3/64二、凶险型前置胎盘危害二、凶险型前置胎盘危害v1、产后大出血：、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，造成胎胎盘绒毛植入子宫肌层，造成胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡主要原因。失血性休克，是孕产妇死亡主要原因。凶险型前置胎盘的诊治4/64v2、子宫切除术发生率高、子宫切除术发生率高 凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是当前产科子出血凶猛，止血困难，是当前产科子宫切除术主要指征。宫切除术主要指征。凶险型前置胎盘的诊治5/64v3、泌尿系统损伤、泌尿系统损伤 胎盘植入常穿透子宫肌层，植入胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管损伤。且常并发膀胱输尿管损伤。凶险型前置胎盘的诊治6/64三、诊疗三、诊疗v1、临床表现、临床表现v2、彩色多普勒超声检验、彩色多普勒超声检验v3、MRI凶险型前置胎盘的诊治7/641、临床表现、临床表现 临床表现：前置胎盘合并胎盘植入诊疗主要依据临临床表现：前置胎盘合并胎盘植入诊疗主要依据临床表现及术中所见。床表现及术中所见。发觉剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、发觉剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检验，明确胎盘植入诊疗；检验，明确胎盘植入诊疗；当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘诊疗，痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘诊疗，并判断是否存在胎盘植入；并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血前置胎盘更要考虑胎盘植入可能对于无产前出血前置胎盘更要考虑胎盘植入可能性；性；术中发觉胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处连续术中发觉胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处连续大量出血。大量出血。凶险型前置胎盘的诊治8/642、彩色多普勒超声检验彩色多普勒超声检验 植入型植入型PPP诊疗最惯用方法是彩色多普勒超声检验，诊疗最惯用方法是彩色多普勒超声检验，影像特征有：影像特征有：（1）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则无回声）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则无回声区伴丰富血流信号区伴丰富血流信号（2）局灶胎盘实质内腔隙血流；）局灶胎盘实质内腔隙血流；（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；（4）胎盘基底可见显著静脉动丛；）胎盘基底可见显著静脉动丛；（5）胎盘与子宫间隙消失。）胎盘与子宫间隙消失。（6）膀胱连续性中止强烈提醒胎盘植入。）膀胱连续性中止强烈提醒胎盘植入。（7）子宫肌层厚度）子宫肌层厚度1mm，子宫子宫-胎盘分界不清。胎盘分界不清。凶险型前置胎盘的诊治9/64凶险型前置胎盘的诊治10/643、MRI MRI能清楚地显示胎盘植入肌层深度、局部吻能清楚地显示胎盘植入肌层深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确局部解剖合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确局部解剖层次，指导手术路径。层次，指导手术路径。MRI能够作为当超声无法确能够作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检验方法。定或怀疑后位胎盘时首选检验方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度）子宫肌层厚度1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界信号中止；）胎盘与子宫肌层间交界信号中止；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。）胎盘种植处有血管穿过。凶险型前置胎盘的诊治11/64四、临床分级诊疗四、临床分级诊疗1、前置胎、前置胎盘盘其凶其凶险险性与胎性与胎盘盘植入程度相关：植入程度相关：胎胎盘盘植入植入严严重程度取决于植入部位、范重程度取决于植入部位、范围围和深度。和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度：深度：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。凶险型前置胎盘的诊治12/642、术前临床分级诊疗、术前临床分级诊疗级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等凶险型前置胎盘的诊治13/643、产前彩超检验提供诊疗依据：、产前彩超检验提供诊疗依据：级：级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。级：级：广泛胎盘实质内多个不规则无回声区伴丰富广泛胎盘实质内多个不规则无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中止强烈提醒胎过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中止强烈提醒胎盘植入。宫颈结构不清。盘植入。宫颈结构不清。凶险型前置胎盘的诊治14/64五、围手术期管理五、围手术期管理v治疗过程中遵照三大标准：治疗过程中遵照三大标准：1、确保患者生命安全、确保患者生命安全2、降低严重并发症发生率、降低严重并发症发生率3、降低子宫切除率、降低子宫切除率凶险型前置胎盘的诊治15/64（一）产前管理（一）产前管理（二）手术时机（二）手术时机（三）术前准备（三）术前准备（四）术中处理（四）术中处理（五）术后监护（五）术后监护凶险型前置胎盘的诊治16/64v（一）产前管理（一）产前管理1、植入型凶险型产前预测、植入型凶险型产前预测2、术前讨论手术预案：、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。选择保守或激进性手术方式。激进性手术方式：激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，经过保守治疗保留患者生育深或穿透子宫下段，经过保守治疗保留患者生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血巨大风险时，产前尽早作出子宫切除产后大出血巨大风险时，产前尽早作出子宫切除决议。决议。凶险型前置胎盘的诊治17/64（二）凶险型前置胎盘手术时机（二）凶险型前置胎盘手术时机1 1终止妊娠时机：终止妊娠时机：1、无症状前置胎盘合并胎盘植入、无症状前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠推荐妊娠36周后手术。周后手术。2、伴有重复出血前置胎盘、伴有重复出血前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠2 2对重复阴道出血，继发贫血，应输血，对重复阴道出血，继发贫血，应输血，纠正贫血目标：纠正贫血目标：维持血红蛋白在维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积以上，红细胞压积30%以上，以上，增加母体贮备，改进胎儿宫内缺氧情况。增加母体贮备，改进胎儿宫内缺氧情况。3 3选择最正确手术时间，最好在正常上班时间进行选择最正确手术时间，最好在正常上班时间进行 凶险型前置胎盘的诊治18/64 （三）术前准备（三）术前准备1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科、血库、麻醉科、科、血库、麻醉科、ICU及及NICU等，参加手术与等，参加手术与抢救。抢救。2、与家眷进行充分沟通：、与家眷进行充分沟通：（1）术中大出血、失血性休克并发）术中大出血、失血性休克并发MODS （2）子宫切除子宫切除 （3）膀胱及输尿管损伤）膀胱及输尿管损伤3、充分血源红细胞、血浆及其它凝血因子。、充分血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。凶险型前置胎盘的诊治19/644、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。6、建立最少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，、建立最少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，测定中心静脉压，指导输液。测定中心静脉压，指导输液。7、新生儿科医师在场。、新生儿科医师在场。凶险型前置胎盘的诊治20/648、术前预防性植入输尿管支架、术前预防性植入输尿管支架 穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌穿透性胎盘植入到膀胱行子宫切除术，发生泌尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管支架可降低并发症发生率，缩损伤，放置输尿管支架可降低并发症发生率，缩短手术时间，降低出血量。但放置输尿管支架会短手术时间，降低出血量。但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。9、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。血流。凶险型前置胎盘的诊治21/64 （四）术中处理（四）术中处理v子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制产时及凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制产时及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇生命体征造成严重威胁。生命体征造成严重威胁。要要建立合理使用快速、高建立合理使用快速、高效止血方法。效止血方法。v相关前置胎盘手术止血方法种类繁多，应依据术者相关前置胎盘手术止血方法种类繁多，应依据术者经验和技能以及详细病情采取个体化综合救治办法经验和技能以及详细病情采取个体化综合救治办法，果断、科学手术止血方法是救治成功关键。果断、科学手术止血方法是救治成功关键。凶险型前置胎盘的诊治22/641、临床分级处理方法依据依据术术前分前分级级，评评定凶定凶险险程度，制程度，制订对应订对应手手术处术处理理方案。方案。把手把手术术止血方案分止血方案分为为3类类：（1）普通止血）普通止血办办法：子法：子宫宫按按压压、有效、有效宫缩剂宫缩剂及局及局部部缝缝合合术术；（2）保守性手）保守性手术术：宫宫腔填塞、血管腔填塞、血管结结扎、子扎、子宫宫捆捆绑术绑术、子、子宫宫楔形切除楔形切除术术、髂髂内内动动脉或子脉或子宫动宫动脉栓脉栓塞塞术术等；等；（3）子）子宫宫切除切除术术：包含全子：包含全子宫宫切除切除术术及次全子及次全子宫宫切除切除术术凶险型前置胎盘的诊治23/642、依据、依据术术前前临临床分床分级级制制订对应订对应手手术术止血止血预预案：案：级级：普通止血：普通止血办办法；法；级级：保守性手：保守性手术术；级级：保守性手：保守性手术术，或子，或子宫宫切除切除术术；级级：直接子：直接子宫宫切除切除术术。但同但同时时要遵照个体化要遵照个体化标标准。准。级级和和级级：术术前膀胱前膀胱镜镜下放置下放置输输尿管支架尿管支架。级级：术术前前预预置置肾肾下腹主下腹主动动脉球囊。脉球囊。凶险型前置胎盘的诊治24/643、手术过程：、手术过程：（1）选择选择腹部正中腹部正中纵纵切口切口 腹腔腹腔严严重粘重粘连连，方便向上延，方便向上延长长切口，腹腔探切口，腹腔探查查与手与手术术操作。操作。（2）正确选择子宫切口、降低母婴失血）正确选择子宫切口、降低母婴失血 开腹后，仔细检验子宫形态，子宫下段情况，开腹后，仔细检验子宫形态，子宫下段情况，如子宫下段菲薄、血管怒张，触摸子宫下段膨大，如子宫下段菲薄、血管怒张，触摸子宫下段膨大，有海绵样感、胎先露距子宫表面距离远，应高度有海绵样感、胎先露距子宫表面距离远，应高度怀疑合并胎盘植入。怀疑合并胎盘植入。应避开血管区选择子宫体部切口。应避开血管区选择子宫体部切口。凶险型前置胎盘的诊治25/64凶险型前置胎盘的诊治26/64（3）分离下推膀胱）分离下推膀胱方法：分离并下推膀胱至宫颈内口位置以下。如膀胱方法：分离并下推膀胱至宫颈内口位置以下。如膀胱与子宫壁致密粘连，分离困难，采取侧入逆行分离，与子宫壁致密粘连，分离困难，采取侧入逆行分离，沿膀胱两侧窝向下分离，绕过粘连处由两侧向前分沿膀胱两侧窝向下分离，绕过粘连处由两侧向前分离，暴露子宫颈前壁，然后向上分离膀胱，从而降离，暴露子宫颈前壁，然后向上分离膀胱，从而降低膀胱破裂，降低出血量。低膀胱破裂，降低出血量。凶险型前置胎盘的诊治27/64（4）切开子宫，胎儿娩出后，用止血带捆绑子宫下切开子宫，胎儿娩出后，用止血带捆绑子宫下段，检验胎盘附着情况，一旦发觉为完全性植入段，检验胎盘附着情况，一旦发觉为完全性植入性前置胎盘时，不能盲目行人工剥离胎盘，不然性前置胎盘时，不能盲目行人工剥离胎盘，不然可能造成大量出血，快速陷入严重休克状态，使可能造成大量出血，快速陷入严重休克状态，使患者很危险。患者很危险。v先用先用强强效效宫缩剂宫缩剂，如欣母沛，如欣母沛250g子子宫宫肌肌层层注射注射或卡或卡贝缩宫贝缩宫素素100g静脉注射，静脉注射，促促进进子子宫宫收收缩缩后，后，再考再考虑虑人工剥离胎人工剥离胎盘术盘术。v如如级级或或级级凶凶险险型前置胎型前置胎盘盘，行人工剥离胎，行人工剥离胎盘盘术术，如胎，如胎盘盘剥离面出血，行局部剥离面出血，行局部缝缝合止血或保守合止血或保守性手性手术术。凶险型前置胎盘的诊治28/64v（5）级级：检验检验是部分性植入或完全性植入，判是部分性植入或完全性植入，判断止血断止血带环带环扎子扎子宫宫下段效果。下段效果。v有条件者，有条件者，先行骼内先行骼内动动脉脉结结扎扎术术，降低胎，降低胎盘盘剥离剥离面出血量，再面出血量，再保守性手保守性手术术，如保守手，如保守手术术无效无效时时，行子行子宫宫切除切除术术。v（6）级级凶凶险险型前置胎型前置胎盘盘，直接子，直接子宫宫切除切除术术。v切子切子宫宫前，不分离下推膀胱前，不分离下推膀胱v取子取子宫宫体部切口，避开胎体部切口，避开胎盘盘，娩出胎儿，娩出胎儿v采取采取侧侧后路子后路子宫宫切除切除术术式。式。凶险型前置胎盘的诊治29/64v 4、前置胎盘保守性、前置胎盘保守性治疗方法治疗方法v观察子宫下段及宫颈出血部位并可随时采取手术观察子宫下段及宫颈出血部位并可随时采取手术止血办法。止血办法。v胎盘剥离胎盘剥离面面显著出血，将子宫显著出血，将子宫托托出腹腔，用卵圆出腹腔，用卵圆钳钳夹子宫切口出血血管，并向出血部位填塞大钳钳夹子宫切口出血血管，并向出血部位填塞大纱垫以暂时控制出血，依据出血部位、面积及出纱垫以暂时控制出血，依据出血部位、面积及出血量再次评定，快速血量再次评定，快速实施手术止血。实施手术止血。凶险型前置胎盘的诊治30/64v（1）局部缝合止血）局部缝合止血 适合用于出血面积小或植入较局限情况。适合用于出血面积小或植入较局限情况。v局部局部“8”字缝扎术字缝扎术：用：用1号号可吸收缝线对出血部可吸收缝线对出血部位进行缝扎，缝扎面积以略超出出血灶范围，进位进行缝扎，缝扎面积以略超出出血灶范围，进针宜深以到达局部止血效果。采取数针单纯间针宜深以到达局部止血效果。采取数针单纯间断断缝针也可取得一样或更佳止血效果。缝针也可取得一样或更佳止血效果。凶险型前置胎盘的诊治31/64v了宫了宫楔形切除缝合术楔形切除缝合术：对胎盘植入面积较小，侵：对胎盘植入面积较小，侵袭深度较浅前置胎盘，可行局部楔形切除术，连袭深度较浅前置胎盘，可行局部楔形切除术，连续缝合切口，如仍有少许渗血可在其周围补缝数续缝合切口，如仍有少许渗血可在其周围补缝数针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面积较大、出血较多前置胎盘不宜选取该术式，植积较大、出血较多前置胎盘不宜选取该术式，植入胎盘组织可于产后期待或化疗处理。入胎盘组织可于产后期待或化疗处理。凶险型前置胎盘的诊治32/64v子宫下段或宫颈前壁纵行切开缝扎术子宫下段或宫颈前壁纵行切开缝扎术 v 出血出血部位在部位在宫颈管内较低位置，便于直视下观察宫颈管内较低位置，便于直视下观察及缝合出血灶。及缝合出血灶。v方法方法：用两把卵圆钳钳夹并上提子宫切口下缘，用两把卵圆钳钳夹并上提子宫切口下缘，充分暴露出血部位后采取充分暴露出血部位后采取8缝合或间断缝合或连缝合或间断缝合或连续缝合，止血成功后再自下向上连续缝合子宫下续缝合，止血成功后再自下向上连续缝合子宫下段及宫颈前壁切口段及宫颈前壁切口12层。观察宫颈管内无显著层。观察宫颈管内无显著出血即可按常规缝合剖宫产子宫切口出血即可按常规缝合剖宫产子宫切口。凶险型前置胎盘的诊治33/64v（2）子宫压迫缝缝合术子宫压迫缝缝合术子子宫体压迫缝术和子宫下段（含宫颈）压迫宫体压迫缝术和子宫下段（含宫颈）压迫缝合缝合术术v子宫体部压迫缝合术：子宫体部压迫缝合术：vB-Lynch：去除宫腔积血，用手加压子宫体以预去除宫腔积血，用手加压子宫体以预计此手术成功机会；用计此手术成功机会；用1号薇乔线自子宫切口右侧号薇乔线自子宫切口右侧中外中外1/3交接处下缘交接处下缘23cm处进针，穿透子宫全层，处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应切口上半部出针，拉紧缝线至子于宫腔内从对应切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，凶险型前置胎盘的诊治34/64v自右侧水平向左侧对应部位穿出至子宫后壁，缝自右侧水平向左侧对应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针，经过宫腔在切口左下缘与右侧进针进针，经过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检验子宫切口止血良两线端打结；再加压宫体，检验子宫切口止血良好，缝合子宫切口。好，缝合子宫切口。凶险型前置胎盘的诊治35/64凶险型前置胎盘的诊治36/64凶险型前置胎盘的诊治37/64凶险型前置胎盘的诊治38/64vHayman：方法：方法：下推膀胱反折腹膜深入暴露子宫下段；从子下推膀胱反折腹膜深入暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘宫切口右端距切口下缘2cm（或上缘）（或上缘）、距子宫、距子宫右侧缘右侧缘3cm处，由前壁进针，后壁出针，然后绕处，由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。回腹子宫至盆腔，到宫底打结；左侧同法操作。回腹子宫至盆腔，若无继续出血即逐层关闭子宫切口。若无继续出血即逐层关闭子宫切口。凶险型前置胎盘的诊治39/64凶险型前置胎盘的诊治40/64v子宫下段压迫缝合术子宫下段压迫缝合术：vCho缝合术缝合术：在出血严重区域，用：在出血严重区域，用肝针肝针，1号可吸号可吸收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距向间距23cm由后壁进针前壁由后壁进针前壁 出针，下方间距出针，下方间距23cm前壁进针后壁出针，最终再侧向后壁进针前壁进针后壁出针，最终再侧向后壁进针前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块形缝合，经过子宫前后壁压迫而止血，宫缩乏力形缝合，经过子宫前后壁压迫而止血，宫缩乏力时可在宫底至子宫下段均匀时可在宫底至子宫下段均匀施施行行46个方块缝合。个方块缝合。凶险型前置胎盘的诊治41/64凶险型前置胎盘的诊治42/64v子宫下段平行垂直压迫缝合术（子宫下段平行垂直压迫缝合术（Hwu缝合术）缝合术）：v 其原理是纵行压迫子宫弓状血管致血流降低，其原理是纵行压迫子宫弓状血管致血流降低，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，深入压迫血窦关闭而止血。子宫收缩，深入压迫血窦关闭而止血。v方法：暴露子宫下段，从子宫切口下方方法：暴露子宫下段，从子宫切口下方23cm、右侧缘内侧右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，处由子宫下段前壁向宫腔进针，至子宫后壁对应位置穿入肌层，垂直向下在肌层至子宫后壁对应位置穿入肌层，垂直向下在肌层潜行潜行12cm自子宫前壁出针，左侧同法缝合自子宫前壁出针，左侧同法缝合，左左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。凶险型前置胎盘的诊治43/64vU形缝合术：形缝合术：v 下段前壁下段前壁或宫颈出血或宫颈出血，用两把卵圆钳钳夹子宫，用两把卵圆钳钳夹子宫切口下缘向头端牵拉，下推膀胱，暴露下段前壁切口下缘向头端牵拉，下推膀胱，暴露下段前壁及宫颈及宫颈，于出血区外侧下方，于出血区外侧下方1.5cm处由外向内处由外向内（或由内向外）进针，垂直穿透（或由内向外）进针，垂直穿透子宫子宫肌层，再横肌层，再横向跨越出血区，在出血区外下方以相反方向进针，向跨越出血区，在出血区外下方以相反方向进针，垂直穿透垂直穿透子宫子宫肌层，于对侧对应位置出针、打结，肌层，于对侧对应位置出针、打结，针距针距46cm。缝扎后若仍有出血，还可在其周围。缝扎后若仍有出血，还可在其周围以大针距再补缝以大针距再补缝12针，即可有效结扎和阻断上针，即可有效结扎和阻断上行血管，到达马上止血目标。行血管，到达马上止血目标。凶险型前置胎盘的诊治44/64v若出血部位在子宫下段后壁，则可直接由子宫下若出血部位在子宫下段后壁，则可直接由子宫下段浆膜层进针，垂直穿透肌层及粘膜层，再沿水段浆膜层进针，垂直穿透肌层及粘膜层，再沿水平方向跨越出血区，由内向外进针，出针，详细平方向跨越出血区，由内向外进针，出针，详细方法与前壁止血方法相同。在松弛状态下继续观方法与前壁止血方法相同。在松弛状态下继续观察，无继续出血察，无继续出血后后缝合剖宫产子宫切口缝合剖宫产子宫切口。凶险型前置胎盘的诊治45/64v（3）纱条填塞与球囊压迫技术纱条填塞与球囊压迫技术v宫腔填塞宫腔填塞：前置胎盘所致出血行宫腔填塞，应自：前置胎盘所致出血行宫腔填塞，应自下而上、呈下而上、呈“S”形依次填塞，均匀紧致填满整个形依次填塞，均匀紧致填满整个宫腔，不留空隙，用卵圆钳将纱条送至宫颈外口，宫腔，不留空隙，用卵圆钳将纱条送至宫颈外口，经阴道取出纱纱条尾端，在缝合子宫切口时要防经阴道取出纱纱条尾端，在缝合子宫切口时要防止缝到纱条，以防取出困难，纱条留置止缝到纱条，以防取出困难，纱条留置24h后取后取出。出。凶险型前置胎盘的诊治46/64v阴道填塞阴道填塞：前置胎盘所致突然阴道大量出血，此：前置胎盘所致突然阴道大量出血，此时如马上开腹手术可能因术前无充分备血等准备，时如马上开腹手术可能因术前无充分备血等准备，术中易发生失血性休克和术中易发生失血性休克和DIC，使患者处于极度，使患者处于极度危险状态。故应在静脉快速补液情况下行阴道填危险状态。故应在静脉快速补液情况下行阴道填塞大量纱条起到暂时压迫作用，同时做好各项术塞大量纱条起到暂时压迫作用，同时做好各项术前准备并主动开腹手术。另外阴道填塞还可继宫前准备并主动开腹手术。另外阴道填塞还可继宫腔填塞之后联合使用到达深入压迫止血目标。腔填塞之后联合使用到达深入压迫止血目标。凶险型前置胎盘的诊治47/64v球球囊压迫囊压迫：先将：先将球球囊尾端经宫颈管送入阴道内，囊尾端经宫颈管送入阴道内，再由助手由阴道内取出，并再由助手由阴道内取出，并向球向球囊内注入生理盐囊内注入生理盐水，使之产生一定压力并向下牵拉深入压迫止血，水，使之产生一定压力并向下牵拉深入压迫止血，观察有效止血后再缝合子宫切口。术后严密观察观察有效止血后再缝合子宫切口。术后严密观察出血情况，必要时可再向囊内注水增加囊内压力。出血情况，必要时可再向囊内注水增加囊内压力。凶险型前置胎盘的诊治48/64附：宫腔填塞球囊方法：产生由生由宫腔内向腔内向宫腔外腔外压力到达力到达压迫止血作用，迫止血作用，简单、有效、有效产后止血后止血方法。方法。1、适、适应症：症：v宫缩乏力乏力v剖剖宫产/阴道阴道产v前置胎前置胎盘/胎胎盘植入植入2、方法：、方法：（1）取截石位取截石位，常常规消毒消毒，暴露暴露宫颈，术者手握球囊，置入者手握球囊，置入宫腔内，确腔内，确保球囊完全保球囊完全经过子子宫颈管和管和宫颈内口。内口。（2）注水注水：右：右手在阴道手在阴道连续抵住球囊，抵住球囊，预防球囊脱出防球囊脱出宫颈，助手注水，助手注水，先注入先注入300ml左右，如出血没有降低，增加注水量，每次左右，如出血没有降低，增加注水量，每次50ml，最大，最大量达量达500ml。如出血未控制，。如出血未控制，应考考虑改用其它方法。改用其它方法。凶险型前置胎盘的诊治49/64（3）B超超观察，球囊是否充盈整个察，球囊是否充盈整个宫腔，包含腔，包含宫底部。底部。（4）填置填置纱条条v术者者右右手依然在阴道手依然在阴道连续抵住球囊，确保球囊完全抵住球囊，确保球囊完全经过子子宫颈管和管和宫颈内口，内口，术者左手拿持物者左手拿持物钳将将纱条填条填紧阴道穹窿及阴道上段，阴道中阴道穹窿及阴道上段，阴道中下段松填，引流口下段松填，引流口连接引流袋。接引流袋。（5）支持治疗和留置后观察支持治疗和留置后观察v支持治支持治疗：补液、液、输血血v观察出血量、休克指数、血察出血量、休克指数、血红蛋白、患者基本情况等指蛋白、患者基本情况等指标不停改不停改进v静滴静滴缩宫素素12-二十四小二十四小时v应用广用广谱抗生素抗生素24-48小小时（6）取出球囊：放置好球囊而且成功止血后八小）取出球囊：放置好球囊而且成功止血后八小时内主要工作是支持支内主要工作是支持支持治持治疗和和观察，在察，在8至至12小小时这段段时间假如没有假如没有连续出血，我出血，我们能能够逐步放出逐步放出50%液体，放出液体液体，放出液体时候最好候最好选择每隔半小每隔半小时放放50ML液体。液体。1624h再逐步放出剩下液体至取出球囊。再逐步放出剩下液体至取出球囊。凶险型前置胎盘的诊治50/64v腹腔填塞：腹腔填塞：对对严重产后出血，并发凝血功效障碍严重产后出血，并发凝血功效障碍缝合缝合难以控制难以控制创面创面出血出血，行腹腔填塞。行腹腔填塞。v方法方法：用：用干纱布直接压迫创面，勿留空隙，关腹干纱布直接压迫创面，勿留空隙，关腹后产生一定压力直接作用于创面以到达压迫止血后产生一定压力直接作用于创面以到达压迫止血目标。暂时关腹方法应视详细情况决定，目标。暂时关腹方法应视详细情况决定，4872h取出纱布。再次手术取出纱布前应做好各项准备取出纱布。再次手术取出纱布前应做好各项准备工作，工作，纠正凝血功效纠正凝血功效。凶险型前置胎盘的诊治51/64v（4）子宫相关血管阻塞及缝扎术子宫相关血管阻塞及缝扎术v球囊阻塞导管预置术球囊阻塞导管预置术：凶险型凶险型前置胎盘前置胎盘并胎盘植入并胎盘植入术前放置球囊导管术前放置球囊导管。有有3种种方法：方法：阻塞肾下腹主动脉阻塞肾下腹主动脉 阻塞阻塞髂总动脉髂总动脉 阻塞阻塞髂内动脉髂内动脉v方法：胎儿娩出后，将球囊扩张，完全阻塞方法：胎儿娩出后，将球囊扩张，完全阻塞腹主腹主动脉血流，然后依据详细情况处理胎盘，可显著动脉血流，然后依据详细情况处理胎盘，可显著降低术中出血量和输血量。降低术中出血量和输血量。凶险型前置胎盘的诊治52/64v提议阻断过程中要预防血栓形成：提议阻断过程中要预防血栓形成：v阻断时间阻断时间30分钟，间隔时间分钟，间隔时间510分钟；分钟；v连续注射肝素有利于降低血栓形成。连续注射肝素有利于降低血栓形成。凶险型前置胎盘的诊治53/64v髂内动脉和子宫动脉栓塞术髂内动脉和子宫动脉栓塞术：最好于术前在髂内：最好于术前在髂内动脉或子宫动脉预置导管，便于术中出血时实施动脉或子宫动脉预置导管，便于术中出血时实施栓塞。栓塞。术后发生再次出血也可行子宫动脉栓塞。术后发生再次出血也可行子宫动脉栓塞。v子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术：v妊娠期子宫血供极为丰富，妊娠期子宫血供极为丰富，90%来自子宫动脉，来自子宫动脉，子宫动脉在子宫峡部分为上行支和下行支，上行子宫动脉在子宫峡部分为上行支和下行支，上行支供给子宫体部，下行支供给子宫下段、宫颈及支供给子宫体部，下行支供给子宫下段、宫颈及阴道上阴道上1/3部分。胎盘植入大多数发生在子宫下段部分。胎盘植入大多数发生在子宫下段和宫颈内口处，子宫下段血管和血窦极为丰富，和宫颈内口处，子宫下段血管和血窦极为丰富，出血不易控制。出血不易控制。凶险型前置胎盘的诊治54/64v结扎子宫动脉使子宫肌壁暂时缺血而收缩止血，结扎子宫动脉使子宫肌壁暂时缺血而收缩止血，侧枝循环能很快建立，子宫不易发生缺血坏死。侧枝循环能很快建立，子宫不易发生缺血坏死。v子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎v方法：向对侧提子宫，于剖宫产切口下方触摸子方法：向对侧提子宫，于剖宫产切口下方触摸子宫动脉，从阔韧带前叶无血管区进针，平行至子宫动脉，从阔韧带前叶无血管区进针，平行至子宫壁距宫旁宫壁距宫旁1cm进针，至子宫前壁对应处出针，进针，至子宫前壁对应处出针，打结。注意结扎应包含部分子宫肌层，但不要穿打结。注意结扎应包含部分子宫肌层，但不要穿透粘膜。同法处理对侧。子宫动脉上行支结扎简透粘膜。同法处理对侧。子宫动脉上行支结扎简单、快捷、手术技巧要求不高。单、快捷、手术技巧要求不高。凶险型前置胎盘的诊治55/64v髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术：v髂内动脉结扎是血管结扎中最有效，但因为髂内髂内动脉结扎是血管结扎中最有效，但因为髂内血管位置较深，其下有与之伴行管腔粗大静脉，血管位置较深，其下有与之伴行管腔粗大静脉，一旦损伤会出现难以控制大出血，造成严重后果。一旦损伤会出现难以控制大出血，造成严重后果。所以，所以，对术者手术技巧要求非常高。对术者手术技巧要求非常高。v方法：先打开后腹膜，暴露髂血管，以骶骨岬为方法：先打开后腹膜，暴露髂血管，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外两横指，纵行剪开后腹膜标志，沿髂耻线向外两横指，纵行剪开后腹膜5cm，分离髂血管周围疏松组织，暴露并向内推，分离髂血管周围疏松组织，暴露并向内推开输尿管，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧开输尿管，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉，游离髂内动为髂内动脉，向外上方为髂外动脉，游离髂内动脉，使之与髂外动脉、髂内静脉分离。脉，使之与髂外动脉、髂内静脉分离。凶险型前置胎盘的诊治56/64v于髂内动脉起始部以下于髂内动脉起始部以下2cm处，用处，用2根根7号丝线双号丝线双重结扎髂内动脉。同法处理对侧。重结扎髂内动脉。同法处理对侧。v注意关键点：髂内动脉多分支多，切勿损伤，应注意关键点：髂内动脉多分支多，切勿损伤，应选择主干结扎；结扎后应查看足背动脉搏动情况，选择主干结扎；结扎后应查看足背动脉搏动情况，及时发觉误扎髂外动脉；双侧髂内动脉结扎后因及时发觉误扎髂外动脉；双侧髂内动脉结扎后因盆腔缺血，局部组织坏死，出现下腹疼痛，发烧，盆腔缺血，局部组织坏死，出现下腹疼痛，发烧，给予对症处理多能缓解，但要与感染判别。给予对症处理多能缓解，但要与感染判别。凶险型前置胎盘的诊治57/645、子宫切除术、子宫切除术 适应症：各种保守治疗方法无效者；胎盘植入面积适应症：各种保守治疗方法无效者；胎盘植入面积大、胎盘穿透、短时间大量出血。大、胎盘穿透、短时间大量出血。凶险型前置胎盘子宫切除术特殊性：凶险型前置胎盘子宫切除术特殊性：（1）胎盘已剥离，可取出胎盘用大纱布垫填塞宫）胎盘已剥离，可取出胎盘，用大纱布垫填塞宫腔，粗丝线连续缝合子宫切口，以止血。腔，粗丝线连续缝合子宫切口，以止血。（2）有胎盘植入，将其留在宫内，粗丝线连续缝合）有胎盘植入，将其留在宫内，粗丝线连续缝合子宫切口，止血带捆扎子宫峡部，降低出血量。子宫切口，止血带捆扎子宫峡部，降低出血量。凶险型前置胎盘的诊治58/64（3）如胎盘剥离面出血凶猛，需以最快速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意防止损伤输尿管。（4）胎盘植入在子宫下段，子宫膀胱反折腹膜粘连紧密，无法下推膀胱，可从宫旁未粘连腹膜处向下分离，绕过粘连处，至子宫前壁，分离子宫下段前壁与膀胱5）妊娠子宫变软，用手指触摸识别阴道穹窿有一定困难，可手指入子宫切口内，触摸宫颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹窿，再环形剪开阴道侧壁与后壁，离断子宫。凶险型前置胎盘的诊治59/64v（6）阴道残端连续锁边缝合，放置引流，方便进）阴道残端连续锁边缝合，放置引流，方便进行腹腔引流，观察腹腔内及阴道顶端渗血情况，行腹腔引流，观察腹腔内及阴道顶端渗血情况，预防血肿和感染。预防血肿和感染。v（7）因为消耗性凝血功效障碍造成盆腹腔创面弥）因为消耗性凝血功效障碍造成盆腹腔创面弥漫性渗血，进行盆腹腔填塞有效，依次塞入最少漫性渗血，进行盆腹腔填塞有效，依次塞入最少5块大纱垫，争取时间使患者血流动力学稳定，凝块大纱垫，争取时间使患者血流动力学稳定，凝血功效正常。血功效正常。2448h后取出后取出。凶险型前置胎盘的诊治60/64v6、胎盘原位保留：、胎盘原位保留：v剖宫产术中发觉完全性胎盘植入且无活动性出血，可将胎剖宫产术中发觉完全性胎盘植入且无活动性出血，可将胎盘全部留在宫腔内，尽可能切除脐带，然后缝合子宫。盘全部留在宫腔内，尽可能切除脐带，然后缝合子宫。v可降低出血、降低子宫切除率、降低红细胞输入量及可降低出血、降低子宫切除率、降低红细胞输入量及DIC发病率。发病率。v风险性：大出血或感染。风险性：大出血或感染。v指征：（指征：（1）患者迫切要求保留生育功效；（）患者迫切要求保留生育功效；（2）患者生命体征平稳；）患者生命体征平稳；（3）无感染征象；（）无感染征象；（4）具备及时输血、紧急子宫切除、感染预测、）具备及时输血、紧急子宫切除、感染预测、化疗药品副反应预测、超声和化疗药品副反应预测、超声和MRI宫内容物则等条件。宫内容物则等条件。凶险型前置胎盘的诊治61/647、药品治疗：植入性胎盘部分不能剥离者、药品治疗：植入性胎盘部分不能剥离者 适应症：经保守性手术治疗无活动性出血，肝肾功效正适应症：经保守性手术治疗无活动性出血，肝肾功效正常，无感染征象，了解药品治疗不足和并发症。常，无感染征象，了解药品治疗不足和并发症。方法：方法：胎盘局部注射胎盘局部注射MTX 50mg，若超出，若