分叉病变支架术式.pptx

分叉病变支架术式分叉病变支架术式第1页分叉病变支架术式保定七院心内科沐贤友冠脉复杂病变常需要进行分支支架手术，近几年国内科教授创造了不少术式，处理复杂病变放支架问题。术者可依据不一样冠脉病变情部选择对应术式。分叉病变支架术式第2页T-stent支架用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭塞危险者。分支支架经过主支支架网眼植入，最终行对吻扩张，缺点是：分支支架准确定位困难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再狭窄率高。分叉病变支架术式第3页TAP式支架TAP技术：（Tstentingandsmallprotrusiontechnique）作为一个改良T支架术，其操作方法类似于ReverseCrush支架术，这两种术式关键区分在于边支支架定位不一样，其中TAP技术要求边支支架应刚好覆盖边支开口近侧缘，而ReverseCrush技术则要求边支支架应突入主支内35mm。分叉病变支架术式第4页TAP式支架TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张，所以相比于Crush技术省去了再次送入边支导丝操作，而且能够显著地提升球囊对吻扩张成功率。分叉病变支架术式第5页TAP式支架TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口基础上能够防止多层支架局部重合问题，此理论上讲TAP技术应该含有很好术后效果。依据多中心经验，应用TAP技术处理冠脉分叉病变含有操作简单手术成功率高特点，术后效果还有待于正在进行随访研究来评。分叉病变支架术式第6页TAP式支架TAP基本方法是MB置入支架后，如需在SB置入支架，则SB支架只突入MB约1mm，同时MB球囊高压扩张突入段并作对吻扩张。Columbo教授报道该技术最新随访结果优于其它双支架技术。分叉病变支架术式第7页TStentTStent法：用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭塞危险者，分支支架经过主支支架网眼植入，最终行对吻扩张，缺点是：分支支架准确定位困难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再狭窄率高。分叉病变支架术式第8页KIO技术KIO技术：主分支均要放置导丝，分支不预扩，主支放支架后分支血流不受限不对分支进行对吻扩张。分叉病变支架术式第9页Kissing支架Kissing支架技术支架技术：主分支支架在主支对吻，近端对齐，远端分别跨过分支开口，支架在主支纵向并齐排列，形成两个支架管，需要FinalKissing,适合主支较粗病变。分叉病变支架术式第10页ProvitionalT支架 Provitional T支架技术支架技术：主分支双导丝，主支用支架，分支能够扩张，但普通不置入支架，为单支架简单术式，分支再狭窄率低，适合用于分支病变较轻者，有提出ProvisionalT支架技术应该是首选治疗分叉病变策略。分叉病变支架术式第11页SKS支架技术(simultaneouskissingSKS支架技术(simultaneouskissingstenting)主支支架和分支支架在分支开口处接触对齐形成V字形，对吻释放，接触形成突起超出5mm称SKS，即Kissing或裙氏支架，小于5mm则为V形支架，要求主边支血管角度70度，操作简单，成功率高，但轻易在双支架叠合成嵴处形成血栓。分叉病变支架术式第12页V支架技术 V支架技术：支架技术：两支架近端对齐置入在分叉处，呈V字型，支架在主干内贴靠不超5mm，惯用在前三叉病变，两支架近端贴靠尽可能少些。分叉病变支架术式第13页Culotte支架技术先置入角度大血管支架，经常是边支，撤出球囊，后撤导丝经过网眼进入角度小血管，常是主支血管，引入球囊扩张网眼再引入支架过网眼进入主支，两支架在分叉近端完全重合释放主支支架，再进入导丝过主支架网眼进入边支，引入球囊扩张第二个支架网眼，最终选择适当球囊对吻扩张。适合用于Y和T型病变，6F指导导管也可进行。优点是支架复盖分叉开口病变完全。分叉病变支架术式第14页经典CrushStent法与传统TStent技术相比，该技术确保了药品涂层支架能够完全覆盖分支开口部，降低了分支血管开口再狭窄率。主要步骤是：放置导丝并分别扩张主支和分支血管；预植主支支架，再置入分支血管支架，分支血管支架突入主支血管约35mm；膨胀分支血管支架；抽出分支血管导丝及球囊；膨胀主支血管支架来Crush分支血管支架突入主支血管部分；再次将导丝进入分支血管并行对吻扩张。但该技术缺点是：分支血管开口支架变形显著，增加了再次将导丝及球囊进入分支血管难度，最终对吻扩张成功率只有70左右。若不能行对吻扩张，则会增加支架内血栓及再狭窄率。分叉病变支架术式第15页标准CrushStent主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边支支架贴壁，交换导丝，主支导丝经过主支架网眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再更换边支球囊，后撤边支导丝再进入主支，选择好适当球囊进行finalkissing。分叉病变支架术式第16页ReverseCrush技术ReverseCrush技术：ReverseCrush技术也称InnerCrush技术，主要用于必要性支架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可选择ReverseCrush技术。首先释放MB支架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝送入SB支架且支架近端突入MB35mm，暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊；随即MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。分叉病变支架术式第17页BalloonCrush技术也称StepCrush技术，与标准Crush技术唯一区分在于支架输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB）预置支架并突入主支血管（MB）35mm，MB放置球囊并覆盖SB支架突入MB部分；随即释放SB支架回撤球囊及导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝经过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随即释放支架；再次送导丝经过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊扩张SB开口部MB支架网眼；最终分别送球囊至MB、SB行球囊对吻扩张。BalloonCrush技术仅要求指导导管能同时容纳1个球囊和支架，所以可经6F导引导管完成。BalloonCrush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入后导丝再次进入SB相对轻易且降低开口部再狭窄率。分叉病变支架术式第18页DKCrush技术标准Crush技术中SB开口存在二层重合支架壁，加之SB支架严重变形，显著降低对吻扩张成功率。DKCrush技术关键是在BalloonCrush基础上，在MB支架释放前增加一次球囊对吻扩张，之后步骤与BalloonCrush相同。DKCrush术第一次对吻扩张后，不但修复变形SB支架口，且当MB支架释放后，SB开口仅有一层支架壁，使再次对吻扩张变得十分轻易。分叉病变支架术式第19页miniCrush技术操作方法类似于BalloonCrush技术，先双导丝，边支先放支架，但miniCrush技术边支支架只需突入主支内12mm，这么在一定程度上有利于降低边支开口部支架重合，降低术后边支开口部再狭窄发生风险。近期完成一项研究评价了miniCrush技术处理冠脉分叉病变治疗效果，在这项纳入了45例患者研究中，操作成功率为100%，术后7个月时随访发觉，无一例患者发生死亡和Q波心梗，靶病变血运重建率（TLR）为12.2%,主支再狭窄发生率为12.2%,边支再狭窄发生率仅为2.0%。我们知道Crush技术处理分叉病变术后发生TLR主要原因与边支开口部再狭窄相关，而miniCrush技术问世有利于处理Crush技术边支开口再狭窄发生率较高问题，从而能够改进支架术后临床效果。分叉病变支架术式第20页DKCrushStent陈绍良教授创造，与经典CrushStent技术相比，该技术显著提升了最终对吻扩张成功率，深入降低了分支血管开口再狭窄率。主要步骤是：放置导丝并分别扩张主支和分支血管；主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管支架突入主支血管约35mm；膨胀分支血管支架；抽出分支血管导丝及球囊；膨胀主支血管球囊来Crush分支血管支架突入主支血管部分（ballooncrush）；再次将导丝进入分支血管行第一次对吻扩张（firstkissingballoon）；分叉病变支架术式第21页DKCrushStent抽出分支血管导丝及球囊，置入主支血管支架并膨胀来深入Crush分支血管支架突入主支血管部分（stentcursh）再次将导丝进入分支血管行第二次对吻扩张（secondkissingballoon）。该技术关键点在于第一次主支球囊Crush分支支架后，行第一次对吻扩张扭转了分支开口支架变形同时使得分支开口支架完全贴壁，显著降低了第二次主支支架Crush分支支架后再次将导丝及球囊进入分支并行第二次对吻扩张难度，显著提升了最终对吻扩张成功率。该技术为我科陈绍良教授创造，应用于临床以六个月，当前已成功处理82例分叉病变患者，最终对吻扩张成功率100，临床随访至今无心脏事件发生。当前以我科牵头一个国际多中心研究（DUTYTrail）正在进行中，主要是研究经典Crush技术和DKCrush技术在分叉病变中应用。分叉病变支架术式第22页单支架式支架单支架为主：PCR会议上，法国医生Morice指出，不论采取哪种双支架技术（Y、T、V、Crush或Culotte技术），临床结果并不优于单纯MB支架术，单支架技术能处理病变远期效果比任何复杂技术都好。所以，尽管6F导引导管能完成Crush技术治疗分叉病变，但当前治疗分叉病变仍主张“Thesimplestisthebest”。分叉病变支架术式第23页分叉病变专用支架分叉病变专用支架（dedicatedbifurcationstent）PCI治疗分叉病变亟待新策略、技术及器械出现，以改进分叉病变PCI术疗效，而分叉病变专用支架是一个主要发展方向。分叉病变专用支架主要有3种，即有分支开口分叉支架、脊梁支架（carinadevice）及边支支架。因为分叉病变位于不一样部位，其病变长度、主支与分支夹角有很多改变，未来专用支架能否适合用于不一样病变血管，将是一个主要考验。关于分叉专用支架临床应用研究多来自裸支架时代，其结果并不理想，而当前药品洗脱分叉专门支架刚才起步，尽管前期研究提醒其含有良好应用前景，但它临床效果怎样还有待于临床试验来评价。分叉病变支架术式第24页改良T支架术改良T支架术：置入双导丝，预扩主边支血管，选择适当主边支支架，预留主支支架，再将支架送入边支血管覆盖边支开口；将边支支架深入主支内1mm，准确定位，释放边支支架，回撤边支球囊、导丝，再定位主支支架并释放之；交换导丝、引入球囊穿过主支支架网眼送至边支，另引入球囊进入主支行球囊对吻扩张，此术式可预防接口处再狭窄和边支开口“区域丢失”。分叉病变支架术式第25页Crossover主干前降支架Crossover主干前降支架：斑块已累及到左主干，且左主干和前降支直径没有显著差异，可采取支架贯通左主干和前降支（cross-over）手术方式,必要时行对吻球囊扩张。盘旋支开口病变处理，多主张支架准确定位，普通不采取支架贯通左主干和盘旋支方式。前降支和盘旋支开口都有病变时，应选择双支架技术，如“Crush”技术、“V”支架、“Kissing”支架、“T或Y型”支架等手术方式，按分叉病变处理，应依据血管直径、前降支和盘旋支之间夹角大小来决定手术方式。大对角支或大钝缘支开口病变同分叉病变治疗标准。分叉病变支架术式第26页生物降解支架正在研制中，还未上市。特点是置入支架六个月后自动吸收消失，若有再狭窄还重复在此置入支架。分叉病变支架术式第27页支架示意分叉病变支架术式第28页分叉病变支架术式第29页