1、住院医师规范化培训接诊病人外科住院医师规范化培训接诊病人外科住院医师规范化培训接诊病人外科2/25住院医师规范化培训接诊病人外科3/25住院医师规范化培训接诊病人外科4/25 病史采集体格检验病历书写主要内容主要内容住院医师规范化培训接诊病人外科5/25一、病史采集标准问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯通于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒适来看病啊？尽可能防止诱导性问诊，如您吃这种药品后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您疼痛是隐隐约约疼还是疼尤其猛烈啊？住院医师规范化培训接诊病人外科6/25一、病史采集标准防止应用医学术语：纳
2、差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目标性，不能重复提问问诊结束时应感激病人配合，向其说明采集到病史对于诊疗疾病意义很大，并介绍下一步处理办法。住院医师规范化培训接诊病人外科7/25一、病史采集内容1.普通项目2.现病史3.既往史4.个人史5.家族史住院医师规范化培训接诊病人外科8/25病史采集病史采集普通项目普通项目姓名性别年纪职业住院医师规范化培训接诊病人外科9/25病史采集病史采集现病史现病史起病情况：1、确定主诉：就诊主要原因+时间2、病因与诱因3、主要症状特点：部位、性质、程度、连续时 间、加重与缓解原因、伴随症状、有判别 意义阴性症状住院医师规范化培训接诊病人外科10/25病史采集病
3、史采集现病史现病史疾病发展与演变(包含诊治经过)当前情况病后普通情况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等）住院医师规范化培训接诊病人外科11/25病史采集病史采集既往史既往史既往健康情况 假如有既往疾病史，需详细问询患病时间、诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能 相关疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史住院医师规范化培训接诊病人外科12/25病史采集病史采集个人史个人史职业史烟酒史月经、婚育史住院医师规范化培训接诊病人外科13/25病史采集病史采集家族史家族史尤其是与本病相关疾病 肿瘤家族史、肠息肉家族史等住院医师规范化培训接诊病人外科14/25 病史采集体格检验病历书写主要内容
4、主要内容住院医师规范化培训接诊病人外科15/25体格检验体格检验1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压2.普通情况（面容、意识、营养、发育、体位）3.皮肤粘膜（有没有水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）4.头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺）住院医师规范化培训接诊病人外科16/25体格检验体格检验5.淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）6.肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）7.心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2 lv4音）住院医师规范化培训接诊病人外科17/258、体格检验、体格检验腹部查体腹部查体基本要求1）检
5、验腹部前请患者排尿，排空膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合）4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察5）次序：视诊、听诊、触诊、叩诊 住院医师规范化培训接诊病人外科18/258、体格检验、体格检验腹部查体腹部查体视诊：外形：平坦 皮肤：皮疹、瘢痕、色素从容、腹纹、静脉曲张、脐、疝（Grey-turner 征、Cullen征）胃肠型、蠕动波 上腹部异常波动 呼吸运动 住院医师规范化培训接诊病人外科19/258、体格检验、体格检验腹部查体腹部查体听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分 活跃、亢进、减弱、消失 振水音：2种方法 血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）住院医
6、师规范化培训接诊病人外科20/258、体格检验、体格检验腹部查体腹部查体触诊：全腹触诊：浅触诊（单手）深度1cm 深触诊（双手）深度2cm 感知腹壁担心度、压痛、包块 液波震颤：腹水（大于3000ml）脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾 住院医师规范化培训接诊病人外科21/258、体格检验、体格检验腹部查体腹部查体叩诊：全腹叩诊：移动性浊音：腹水（大于1000ml）肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检验完，注意后背部尚需检验肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛住院医师规范化培训接诊病人外科22/25体格检验体格检验9、脊柱、四肢检验10、神经系统检验：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射11、重点查体住院医师规范化培训接诊病人外科23/25 病史采集体格检验病历书写主要内容主要内容住院医师规范化培训接诊病人外科24/25病历书写病历书写首次病程项目齐全、准确 姓名、性别、年纪、主诉、入院时间 病例特点归纳简明扼要 主要表现写在既往史前面 诊疗依据分别叙述 判别诊疗最少写2个住院医师规范化培训接诊病人外科25/25
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