创伤病人的麻醉处置要点专家讲座.pptx

创伤病人麻醉处理关键点赵欣创伤病人的麻醉处置要点第1页概要一，创伤发生率和死亡率二，创伤病人评定三，创伤病人气道处理四，创伤病人循环复苏五，颅脑创伤特点六，小结创伤病人的麻醉处置要点第2页创伤发生率和死亡率1，是美国1-44Y人群致死主要原因2，在中国详细数字不清，死于车祸人数最少要超出10万/年，除交通事故外，中国创伤发生另一大起源是工伤，其主要发生在矿业和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命安危。创伤病人的麻醉处置要点第3页创伤处理五标准1，以饱胃对待2，复合伤颈椎以不稳定对待3，精神改变要怀疑有颅脑损伤4，部分气道梗阻会快速发展为完全梗阻5、全部病人可首先假设为低血容量创伤病人的麻醉处置要点第4页创伤病人评定初步评定 包含三个步骤：快速总体评定、初步检验和深入检验。1快速总体评定（情况稳定或不稳定？死亡或正在死亡？）2初步检验（Airway Breathing Circulation Neurolgicai function),脱衣检验,主要x线和试验室检验3深入检验，对损伤部位进行详细和系统检验(x线、ct等）创伤病人的麻醉处置要点第5页气道与呼吸进行气道操作前要进行初步颈椎稳定办法，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。尤其是右锁骨以上顿挫伤者，气道操作要使颈椎处于中立位。清理气道：分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。全部病人全程吸氧（经过面罩、气囊、气管插管等）插管送来病人要确认导管位置正确：双肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形创伤后低血压，能够首先假定是低血容量引发，除非有证据表明并非如此。建立静脉后马上补液最少要开放两条粗静脉补液，使用液体或血液制品要加温。创伤病人的麻醉处置要点第6页插管准备1、全部复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行对应准备，正确颈椎评定需要CT检验或多部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者，不太可能有颈椎创伤。2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要统计插管前后肢体运动情况。3，检验气道以排除困难插管4，准备好插管设备和吸引器。创伤病人的麻醉处置要点第7页插管方法选择1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插3，昏迷病人：经口快速诱导插管创伤病人的麻醉处置要点第8页麻醉诱导1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。2诱导 1)全部病人以饱胃对待 2）选择全麻时采取快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导药品酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对低血压（低血容量）者使用Ketamine0.25-0.5mg/kg iv诱导。创伤病人的麻醉处置要点第9页维持麻醉1对情况稳定病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药维持麻醉。2，颅脑伤者防止使用笑气3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功效损害。创伤病人的麻醉处置要点第10页循环复苏循环复苏是在监测基础上使用血管活性药品、补充血容量。一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是降低活动性出血，确保生命和维持主要脏器功效，以收缩压为循环维持目标。第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时复苏目标主要以CVP和PCWP，经过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。主动进行循环复苏，降低不可逆休克发生率，恢复全部器官正场功效。尽可能缩短从第一阶段到第二阶段时间。创伤病人的麻醉处置要点第11页循环复苏处理方法第一阶段1低压复苏目标：立刻开放粗静脉，测量血压，假如动脉压在休克水平，马上用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，依据伤员血压反应，初步判断伤情严重性和需要采取办法。创伤病人的麻醉处置要点第12页冲击试验表范围输液反应临床意义有反应者动脉压上升并能维持非活动性出血，可能无需输血一过性反应者动脉压上升，再发生低血压活动性出血，考虑早期输血无反应者血压无改进首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2，心包填塞3，高位脊髓损伤。可能有活动性出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板创伤病人的麻醉处置要点第13页紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,能够辅助使用血管活性药品。为何在第一阶段将维持SBP=90mmHg偏低状态？这是因为低压性复苏能够降低出血，提升伤员生存率，临床研究结果也证实，低压性复苏较之主动输液补充血容量，伤员存活率更高。创伤病人的麻醉处置要点第14页第二阶段尤其需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶段有利于提升伤员存活率，详细做法可能有所不一样，以下是两种常见方法。方法一：第一目标：500ml林格氏液q30min，使CVP=8-12mmhg。第二阶段：假如到达第一目标，MAP仍65mmhg，使用血管活性药品使MAP 65mmhg。另外对肾上腺功效不全者，补充50mg of hydrocortisone（氢化可松）q6h,连续7天。创伤病人的麻醉处置要点第15页方法二：增加静脉输液使PCWP12-16mmhg,或CVP8-12mmhg，维持Hb10g/dl,维持SpO295（吸氧）如以上办法达不到预期目标，使用dopexamine（多培沙明),0.5ug/kg/min，q15min增加，使HR增加但休息时20次。维持治疗使 BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度70 创伤病人的麻醉处置要点第16页输入液体种类对预后影响1、白蛋白、淀粉类、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率2、胶体液与等长晶体液比较能够降低创伤伤员死亡率。3、淀粉类与白蛋白对比，较有利于改进为重病人预后。创伤病人的麻醉处置要点第17页头颅创伤病人麻醉处理关键点创伤死亡40是因为颅脑损伤所致。头部创伤病人处理，有创伤病人处理共性，同时又有颅脑创伤处理特点。创伤病人的麻醉处置要点第18页头颅创伤病人麻醉处理关键点1全部病人以饱胃对待；2心电图T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为性脏病；3大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿，补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液能够降低补液量，减轻脑水肿；4防止高血糖，防止输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要防止发生低血糖；5在损伤8h内，以甲基泼尼松龙30mg/kg负荷剂量静注，其后以5.4mg/kg/h连续输注23h有利于脊髓恢复功效；6慎用过分通气，再无颅内压增高时，防止长时间过分通气，在头颅创伤发生第一个24小时，普通不要进行预防性过分通气，过分通气仅在神经功效急剧恶化时段时间使用，长久时间仅限于镇静、肌松、脑脊液引流和渗透性利尿也不能控制颅内高压7在脑疝形成和神经功效恶化时，可过分通气和使用甘露醇（0.25-1.0g/kg)并行 CT检验。创伤病人的麻醉处置要点第19页严重脑损伤新旧疗法比较旧疗法新疗法过分通气正常通气；当需要时才行过分通气限制输液量维持容量正常类固醇激素？无需CPP70mmHgCPP60mmHg(或50mmHg）正常血压/轻度高血压可乐定、美托洛尔、前列环素创伤病人的麻醉处置要点第20页小结1初步评定 包含三个步骤：快速总体评定、初步检验和深入检验。2依据病人创伤种类、气道损伤情况、循环和氧合决定气道处理方式3创伤后造成致命性呼吸功效不全常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气胸，需紧急处理4出血是休克最常见原因 5创伤死亡40是因为颅脑损伤所致6抢救颅脑创伤关键点是要维持脑灌注压和氧供7在未能有效控制活动性出血前，复苏血压不宜过高8脊髓创伤评定重点是脊柱稳定性和神经功效损伤范围创伤病人的麻醉处置要点第21页