医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析.pptx

医疗保险医疗服务价格医疗保险医疗服务价格谈判机制探析谈判机制探析何 平人力资源和社会保障部社会保障研究所医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第1页n n 一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义n n 二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面n n 三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍n n 四、建立谈判机制步骤四、建立谈判机制步骤目目 录录 深圳龙翔医院医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第2页一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义建立谈判机制背景建立谈判机制背景医疗保险谈判机制涵义医疗保险谈判机制涵义建立谈判机制意义建立谈判机制意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第3页建立谈判机制背景建立谈判机制背景 改革重心转变：从制度建设到管理服务改革重心转变：从制度建设到管理服务改革重心转变：从制度建设到管理服务改革重心转变：从制度建设到管理服务 当当前前已已经经建建立立了了覆覆盖盖城城镇镇居居民民三三大大医医疗疗保保险险制制度度，覆覆盖盖面面不不停停扩扩大大，实实现现全全民民覆覆盖盖（覆覆盖盖90%90%城城镇镇居居民民）、人人人人享享受受医医疗疗保保障障目目标标近近期期就就将将实实现现。医医疗疗保保险险改改革重心将由制度建设转向管理服务，提升管理效率。革重心将由制度建设转向管理服务，提升管理效率。医医疗疗保保险险经经办办机机构构是是广广大大参参保保人人代代理理人人，有有责责任任与与医医疗疗服服务务供供方方主主动动谈谈判判，为为参参保保人人争争取取质质优优、价价廉廉、合理、方便医疗服务，维护参保人权益。合理、方便医疗服务，维护参保人权益。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第4页建立谈判机制背景建立谈判机制背景 保险方谈判力量改变：从弱势到强势保险方谈判力量改变：从弱势到强势保险方谈判力量改变：从弱势到强势保险方谈判力量改变：从弱势到强势 医医疗疗保保险险覆覆盖盖面面不不停停扩扩大大，医医疗疗保保险险经经办办机机构构拥拥有有越越来来越越大大购购置置力力，具具备备越越来来越越大大谈谈判判能能力力，来来为为广广大参保居民争取低价格、高质量医疗服务。大参保居民争取低价格、高质量医疗服务。政策导向：要求探索谈判机制政策导向：要求探索谈判机制政策导向：要求探索谈判机制政策导向：要求探索谈判机制 关关于于深深化化医医药药卫卫生生体体制制改改革革意意见见明明确确指指出出：主主动动探探索索建建立立医医疗疗保保险险经经办办机机构构与与医医疗疗机机构构、药药品品供供给商谈判机制。给商谈判机制。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第5页医疗保险谈判机制涵义医疗保险谈判机制涵义 医医疗疗保保险险供供需需双双方方就就医医疗疗保保险险费费用用支支付付方方式式、标准等进行平等协商一个管理机制。标准等进行平等协商一个管理机制。-谈判主体谈判主体谈判主体谈判主体 医医疗疗保保险险供供需需双双方方医医保保经经办办机机构构VSVS医医疗疗机机构构、药品供给商。药品供给商。-管理方式管理方式管理方式管理方式 协协商商谈谈判判：经经过过购购置置方方与与提提供供方方双双方方协协商商、谈谈判判方方式式，不不是是单单独独一一方方决决定定、强强制制另另一一方方执执行行行行政政管理。管理。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第6页医疗保险谈判机制涵义医疗保险谈判机制涵义 -双方关系双方关系双方关系双方关系 对等：双方以平等身份对等谈判对等：双方以平等身份对等谈判 -谈判主要内容谈判主要内容谈判主要内容谈判主要内容 医医疗疗保保险险费费用用支支付付（结结算算）方方式式和和标标准准（医医保保支支付价格）为关键付价格）为关键 -谈判制度化谈判制度化谈判制度化谈判制度化 将将谈谈判判方方式式、谈谈判判内内容容、谈谈判判规规则则和和程程序序等等政政策策化化、法法律律化化，谈谈判判是是在在一一个个约约束束双双方方规规则则框框架架内内进进行行谈判。谈判。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第7页医疗保险谈判机制涵义医疗保险谈判机制涵义 在在医医疗疗保保险险改改革革实实践践中中，协协商商谈谈判判已已经经成成为为完完善善医医疗保险医疗服务管理主要工具。疗保险医疗服务管理主要工具。在协议管理中，就各项协议内容进行协商；在协议管理中，就各项协议内容进行协商；就就结结算算方方法法和和标标准准（总总额额预预算算、定定额额付付费费标标准准、单单病种付费标准、按人头付费标准、病种付费标准、按人头付费标准、DRGsDRGs）进行协商；）进行协商；就就珍珍贵贵药药品品与与药药品品供供给给商商谈谈判判，获获取取优优惠惠价价格格即即使使协协商商谈谈判判在在不不停停应应用用，但但谈谈判判还还远远没没有有制制度度化化，暂暂时时性性、随意性大，谈判也不对等，还没有形成全方面谈判机制。随意性大，谈判也不对等，还没有形成全方面谈判机制。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第8页建立谈判机制意义建立谈判机制意义 发挥团购效应发挥团购效应发挥团购效应发挥团购效应 没没有有医医疗疗保保险险情情况况下下，首首先先个个人人、单单个个单单位位无无法法形形成成强强大大力力量量与与医医疗疗机机构构讨讨价价还还价价，另另首首先先也也不不可可能能进进行行专专业业化化管管理理，应对医疗机构信息优势应对医疗机构信息优势 医疗保险有两大功效：医疗保险有两大功效：医疗保险有两大功效：医疗保险有两大功效：一一是是提提供供保保险险：经经过过社社会会互互助助共共济济，化化解解个个人人疾疾病病经经济济风风险；险；二二是是以以集集团团力力量量、专专业业化化管管理理优优势势，发发挥挥团团购购效效应应。代代表表参参保保人人与与医医疗疗服服务务供供方方进进行行协协商商谈谈判判，约约定定服服务务范范围围、服服务务价价格格，签签定定购购置置协协议议，为为参参保保人人购购置置质质优优、价价廉廉医医疗疗服服务务，最最大大程度地满足参保人需求。程度地满足参保人需求。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第9页建立谈判机制意义建立谈判机制意义 我国医疗保险团购功效还未充分发挥我国医疗保险团购功效还未充分发挥我国医疗保险团购功效还未充分发挥我国医疗保险团购功效还未充分发挥 我我国国医医疗疗保保险险特特殊殊性性：医医疗疗保保险险经经办办机机构构负负担担推推进进医医疗疗保保险险制制度度改改革和建设功效：革和建设功效：-实实现现制制度度转转轨轨（职职员员医医保保）和和制制度度建建设设（新新农农合合、城城镇镇居居民民医医保）；保）；-扩大覆盖面，实现医保全方面覆盖扩大覆盖面，实现医保全方面覆盖扩大覆盖面，实现医保全方面覆盖扩大覆盖面，实现医保全方面覆盖 首首先先要要发发挥挥政政府府部部门门要要求求执执行行政政策策（推推进进医医疗疗保保险险制制度度改改革革、扩扩大大覆覆盖盖面面）行行政政功功效效，而而代代表表参参保保者者进进行行医医疗疗服服务务团团购购功功效效还还未未得得到到充充分分重重视视，经经办办机机构构谈谈判判能能力力尚尚且且不不足足，谈谈判判还还未未机机制制化化、制制度度化化，团团购购作作用还没有充分发挥出来用还没有充分发挥出来 伴伴随随三三大大基基本本医医疗疗保保险险制制度度网网建建立立，制制度度转转轨轨和和建建设设已已经经基基本本完完成成，全全民民医医保保也也即即将将实实现现，医医疗疗保保险险管管理理机机构构工工作作重重心心必必定定要要放放在在经经过过主主动动地谈判、发挥团购效应上地谈判、发挥团购效应上一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第10页建立谈判机制意义建立谈判机制意义 协调双方利益协调双方利益协调双方利益协调双方利益 医医疗疗保保险险经经办办机机构构与与医医疗疗机机构构双双方方利利益益上上冲冲突突：一一方方希希望望控控制制费费用用，一一方方希希望望增增加加收收入入。对对等等谈谈判判能能够够协协调调双双方方利利益益：让让双双方方充充分分表表示示各各自自利利益益诉诉求求，经经过过协协商商、讨价还价、相互妥协，最终达成一致。讨价还价、相互妥协，最终达成一致。在在当当前前医医疗疗机机构构赔赔偿偿机机制制还还未未完完善善，医医疗疗服服务务定定价价尚尚不不合合理理情情况况下下，经经过过协协商商谈谈判判，平平衡衡双双方方利利益益显显得得更更为为主主要要。首首先先要要充充分分发发挥挥团团购购效效应应，另另首首先先也也要要考考虑虑医医疗机构现实处境，兼顾医疗机构利益。疗机构现实处境，兼顾医疗机构利益。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第11页建立谈判机制意义建立谈判机制意义 推进供方改革，促进其运行方式改变。推进供方改革，促进其运行方式改变。推进供方改革，促进其运行方式改变。推进供方改革，促进其运行方式改变。经经过过谈谈判判确确定定结结算算方方式式（总总额额预预算算、单单病病种种付付费费、按按人人头头付付费费、DRGsDRGs）和和标标准准，促促使使医医疗疗机机构构从从过过去去粗粗放放式式经经营营（以以多多开开药药、多多做做检检验验、提提供供过过分分医医疗疗服服务务来来获获取取更更多多收收益益）向向集集约约式式经经营营（经经过过主主动动控控制制成成本本、加加强强预预防防保保健健、提提升升医医疗疗服服务务成成本本效效果来更多获益）改变。果来更多获益）改变。一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义一、建立谈判机制背景和意义医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第12页二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面 谈判主体及其定位谈判主体及其定位 谈判内容谈判内容 谈判层次谈判层次 谈判规则程序谈判规则程序 谈判结果应用谈判结果应用医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第13页谈判主体及其定位谈判主体及其定位谈判主体：医疗保险供需双方谈判主体：医疗保险供需双方谈判主体：医疗保险供需双方谈判主体：医疗保险供需双方 -需方（购置方）：医疗保险经办机构需方（购置方）：医疗保险经办机构 -供供方方：医医疗疗机机构构（为为主主），药药品品、医医用用材材料料等等供供给商（生产企业、销售企业）（为辅）给商（生产企业、销售企业）（为辅）医医疗疗保保险险经经办办机机构构向向医医疗疗机机构构提提供供全全部部医医疗疗服服务务（包包含含治治疗疗过过程程中中使使用用药药品品和和医医用用材材料料）支支付付医医疗疗费费用用，所所以以医医疗疗机机构构是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构主主要要谈谈判判对对象象；但但对对于于价价格格昂昂贵贵或或使使用用量量巨巨大大药药品品和和医医用用材材料料，医医疗疗保保险险经经办办机机构构也也可可直直接接与与供供给给商商直直接接谈谈判判争争取取一一个个更更优优惠惠团团购购价格。价格。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第14页谈判主体及其定位谈判主体及其定位 谈判参加方谈判参加方谈判参加方谈判参加方 我国谈判双方地位及价格政策特殊性：我国谈判双方地位及价格政策特殊性：-医医疗疗保保险险经经办办机机构构：行行政政主主管管部部门门下下事事业业单单位位，含含有有很强行政色彩；而且是地方性垄断性医保机构很强行政色彩；而且是地方性垄断性医保机构 -医医疗疗机机构构：以以公公立立医医疗疗机机构构为为主主，公公立立医医疗疗机机构构属属于于公公益益性性事事业业单单位位，由由政政府府卫卫生生行行政政部部门门直直接接管管理理，并并非非市市场场主主体体；公公立立医医疗疗机机构构（尤尤其其是是大大型型医医疗疗机机构构）在在很很多多地地方方实实际形成服务提供基本垄断际形成服务提供基本垄断 -医疗服务和药品价格：实施政府管制和政府定价医疗服务和药品价格：实施政府管制和政府定价所所以以，谈谈判判过过程程中中也也需需要要相相关关政政府府部部门门-医医保保行行政政主主管管部部门门、卫生行政部门、价格主管部门（发改委）参加和协调卫生行政部门、价格主管部门（发改委）参加和协调二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第15页谈判主体及其定位谈判主体及其定位 1.1.1.1.医疗保险经办机构医疗保险经办机构医疗保险经办机构医疗保险经办机构 当前双重角色：政府医保政策执行者、医疗服务购当前双重角色：政府医保政策执行者、医疗服务购置者（实际上还有第三重角色：医疗机构医疗行为规范置者（实际上还有第三重角色：医疗机构医疗行为规范者）。者）。未来：需要逐步淡化行政管理者角色、强化购置者、未来：需要逐步淡化行政管理者角色、强化购置者、参保者代理人角色，最终实现行政、经办真正分离；医参保者代理人角色，最终实现行政、经办真正分离；医疗行为规范者角色也要逐步退出、回归卫生监管部门。疗行为规范者角色也要逐步退出、回归卫生监管部门。激励机制：经办机构主要对参保人负责，需要建立激励机制：经办机构主要对参保人负责，需要建立某种监督和激励机制，促使经办机构主动开展协商谈判、某种监督和激励机制，促使经办机构主动开展协商谈判、尽全力为参保人争取利益。尽全力为参保人争取利益。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第16页谈判主体及其定位谈判主体及其定位 2.2.2.2.医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构 当前公立医疗机构受政府直接管制，缺乏独立性，当前公立医疗机构受政府直接管制，缺乏独立性，不具备独立市场主体身份。不具备独立市场主体身份。未来：首先实施管办分开，另首先建立法人治理结未来：首先实施管办分开，另首先建立法人治理结构，以独立医疗服务提供者身份，经过市场竞争，以优构，以独立医疗服务提供者身份，经过市场竞争，以优质医疗服务、良好成本控制来吸引参保人就医。质医疗服务、良好成本控制来吸引参保人就医。在市场化竞争同时，为应对医疗保险独家垄断，医在市场化竞争同时，为应对医疗保险独家垄断，医疗机构之间需要经过联合（比如经过医院协会、联合会疗机构之间需要经过联合（比如经过医院协会、联合会等组织），与医保经办机构形成权力平衡，开展对等谈等组织），与医保经办机构形成权力平衡，开展对等谈判。判。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第17页谈判内容谈判内容 与医疗机构与医疗机构与医疗机构与医疗机构 主要是医疗服务医保支付标准（结算方式和标准）主要是医疗服务医保支付标准（结算方式和标准）与医院：总额预算标准、病种付费标准、次均定额付与医院：总额预算标准、病种付费标准、次均定额付费标准、床日费用标准、费标准、床日费用标准、DRGsDRGs支付标准、按人头付费标准支付标准、按人头付费标准（针对小区卫生服务机构提供门诊服务）（针对小区卫生服务机构提供门诊服务）与小区卫生服务机构：按人头付费标准与小区卫生服务机构：按人头付费标准还应包含与支付标准确定直接相关医疗服务范围和服务质还应包含与支付标准确定直接相关医疗服务范围和服务质量量 综合性支付价格（总额预算、按人头付费标准）与所综合性支付价格（总额预算、按人头付费标准）与所含医疗服务包大小亲密相关；含医疗服务包大小亲密相关；实际支付标准应与医疗服务质量、服务满意度挂钩实际支付标准应与医疗服务质量、服务满意度挂钩二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第18页谈判内容谈判内容 新技术、新项目：可进行准入谈判（包含就新技术、新项目：可进行准入谈判（包含就其支付价格进行谈判）；其支付价格进行谈判）；在当前医疗保险经办机构协议管理尚不规范、在当前医疗保险经办机构协议管理尚不规范、管理制度尚不完善情况下，医疗保险经办机构也管理制度尚不完善情况下，医疗保险经办机构也应就协议内容、相关监管方法、考评方法等与医应就协议内容、相关监管方法、考评方法等与医疗机构进行协商，争取医疗机构认同、支持和配疗机构进行协商，争取医疗机构认同、支持和配合，以确保医疗服务管理高效和顺畅。合，以确保医疗服务管理高效和顺畅。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第19页谈判内容谈判内容 与药品、医用材料供给商与药品、医用材料供给商与药品、医用材料供给商与药品、医用材料供给商 就部分用量大或价格昂贵药品、医用材料等就部分用量大或价格昂贵药品、医用材料等与供给商直接进行谈判，争取团购价格优惠与供给商直接进行谈判，争取团购价格优惠详细形式可各种多样：详细形式可各种多样：批量折扣；批量折扣；数量折让；数量折让；费用折让；费用折让；与疗效挂钩支付价格；与疗效挂钩支付价格；医保给付价等。医保给付价等。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第20页谈判层次谈判层次 主要在统筹地域层次开展谈判主要在统筹地域层次开展谈判主要在统筹地域层次开展谈判主要在统筹地域层次开展谈判 医保经办机构与医疗机构（医院、小区卫生服务机构）医保经办机构与医疗机构（医院、小区卫生服务机构）就结算方式和标准进行谈判；就结算方式和标准进行谈判；医保经办机构与药品供给商（药品企业或药店）就团医保经办机构与药品供给商（药品企业或药店）就团购药品给予价格优惠进行谈判；购药品给予价格优惠进行谈判；辅之以省级、全国性谈判辅之以省级、全国性谈判 疑难疾病转诊到外地高等级医疗机构（比如转到省级疑难疾病转诊到外地高等级医疗机构（比如转到省级大医院、北京和上海大医院），统筹地域可联合在省级、大医院、北京和上海大医院），统筹地域可联合在省级、国家层次进行结算标准谈判；国家层次进行结算标准谈判；部分珍贵药品、昂贵医用材料，单个地方难以开展谈部分珍贵药品、昂贵医用材料，单个地方难以开展谈判，能够再全国或省一级层次进行联合谈判。判，能够再全国或省一级层次进行联合谈判。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第21页谈判规则程序谈判规则程序 明确谈判规则和程序有利于谈判有序开展。明确谈判规则和程序有利于谈判有序开展。不过开展医疗保险谈判是一项新生事物，无不过开展医疗保险谈判是一项新生事物，无定规可循，一开始能够确定一个简单程序和规则，定规可循，一开始能够确定一个简单程序和规则，先谈起来，之后不停总结谈判经验，逐步制订科先谈起来，之后不停总结谈判经验，逐步制订科学程序和合理规则。学程序和合理规则。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第22页谈判结果应用谈判结果应用 纳入协议纳入协议纳入协议纳入协议 双方经过谈判所达成共识内容（费用支付双方经过谈判所达成共识内容（费用支付标准、医疗服务、药品价格和考评方法等）要标准、医疗服务、药品价格和考评方法等）要纳入到医疗服务协议文本之中，方便双方共同纳入到医疗服务协议文本之中，方便双方共同恪守和执行。恪守和执行。二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面二、建立谈判机制需考虑主要方面医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第23页三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍问题和障碍问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第24页问题和障碍问题和障碍 政策环境问题政策环境问题 -需要一个推进谈判规范性政策需要一个推进谈判规范性政策 即使，各地已经在协商谈判，但暂时性、即使，各地已经在协商谈判，但暂时性、随意性大，而且不少地方缺乏谈判主动性，需随意性大，而且不少地方缺乏谈判主动性，需要国家对建立谈判机制进行政策引导、推进并要国家对建立谈判机制进行政策引导、推进并进行一定规范。进行一定规范。三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第25页 医保经办机构观念、能力和动力问题医保经办机构观念、能力和动力问题医保经办机构观念、能力和动力问题医保经办机构观念、能力和动力问题 观念问题：医保经办机构习惯于行政管理，还不适应经过观念问题：医保经办机构习惯于行政管理，还不适应经过对等谈判购置服务角色饰演。经办机构需要观念转换：经办机对等谈判购置服务角色饰演。经办机构需要观念转换：经办机构需要观念转换和角色转换，在谈判中以平等供需双方理念对构需要观念转换和角色转换，在谈判中以平等供需双方理念对待供方，经过协商、沟通、讨价还价而非行政命令、强制、单待供方，经过协商、沟通、讨价还价而非行政命令、强制、单方面决定来处理双方之间相关事务。方面决定来处理双方之间相关事务。谈判能力问题：医保经办机构缺乏谈判人才、缺乏技术支谈判能力问题：医保经办机构缺乏谈判人才、缺乏技术支持。需要提升谈判能力：提升数据分析技术，培训谈判技巧和持。需要提升谈判能力：提升数据分析技术，培训谈判技巧和引进谈判人才。引进谈判人才。动力不足：经办机构满足于基金结余，对开展谈判争取质动力不足：经办机构满足于基金结余，对开展谈判争取质优价廉医疗服务主动性不够。应该建立推进医保经办机构主动优价廉医疗服务主动性不够。应该建立推进医保经办机构主动谈判、为参保人争取最大利益监督和激励机制。谈判、为参保人争取最大利益监督和激励机制。问题和障碍问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第26页问题和障碍问题和障碍 医疗机构谈判意识和动力问题医疗机构谈判意识和动力问题医疗机构谈判意识和动力问题医疗机构谈判意识和动力问题 公立医疗机构习惯于行政管理方式，对作为市公立医疗机构习惯于行政管理方式，对作为市场主体，经过谈判维护本身利益缺乏意识和动力。场主体，经过谈判维护本身利益缺乏意识和动力。所以也必须改革公立医疗机构运行机制：所以也必须改革公立医疗机构运行机制：公立医疗机构要成为独立市场主体；公立医疗机构要成为独立市场主体；内部成本控制；内部成本控制；适应谈判方式（经过谈判而非或明或暗反抗适应谈判方式（经过谈判而非或明或暗反抗 来处理双方分歧）；来处理双方分歧）；形成联合谈判力量。形成联合谈判力量。三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第27页问题和障碍问题和障碍 信息公开问题信息公开问题信息公开问题信息公开问题 医保以及医疗服务及其费用信息公开，为双方谈判提医保以及医疗服务及其费用信息公开，为双方谈判提供数据分析基础信息。供数据分析基础信息。技术服务支持问题技术服务支持问题技术服务支持问题技术服务支持问题 为制订价格提供数据分析、确定基础价格等方面服务，为制订价格提供数据分析、确定基础价格等方面服务，为价格谈判提供技术支持。为价格谈判提供技术支持。当前大部分地方经办机构还没有能力进行数据分析、依当前大部分地方经办机构还没有能力进行数据分析、依据数据分析制订科学合理支付标准，是否需要发展社会化据数据分析制订科学合理支付标准，是否需要发展社会化中介服务机构，专业提供这类技术服务，经办机构以服务中介服务机构，专业提供这类技术服务，经办机构以服务购置方式取得？购置方式取得？三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第28页问题和障碍问题和障碍 相关政府主管部门合作配合问题相关政府主管部门合作配合问题相关政府主管部门合作配合问题相关政府主管部门合作配合问题 医疗保险支付价格谈判牵涉到各方权力和利益医疗保险支付价格谈判牵涉到各方权力和利益调整，需要相关政府主管部门相互配合、主动推进。调整，需要相关政府主管部门相互配合、主动推进。法律适用性问题法律适用性问题法律适用性问题法律适用性问题 规范和约束医疗保险谈判双方应使用何种法律规范和约束医疗保险谈判双方应使用何种法律体系：公法体系：公法VSVS私法？私法？医疗保险支付价格谈判与价格法（政府定价、医疗保险支付价格谈判与价格法（政府定价、治招标采购）关系？治招标采购）关系？三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍三、建立谈判机制面临问题和障碍医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第29页四、建立谈判机制步骤四、建立谈判机制步骤建立谈判机制步骤建立谈判机制步骤解答解答医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第30页建立谈判机制步骤建立谈判机制步骤 循序渐进，逐步推进医疗保险谈判机制建立循序渐进，逐步推进医疗保险谈判机制建立循序渐进，逐步推进医疗保险谈判机制建立循序渐进，逐步推进医疗保险谈判机制建立 -内容由单项到综合：内容由单项到综合：从单个病种结算标准到总额预算、从单个病种结算标准到总额预算、DRGs;DRGs;从结算标准到整个医疗保险管理服务各领域；从结算标准到整个医疗保险管理服务各领域；-项目由少到多：项目由少到多：从少数昂贵药品开始谈判，然后不停扩大纳入谈判药从少数昂贵药品开始谈判，然后不停扩大纳入谈判药品范围（从目录外到目录内，从昂贵药品到普通药品）品范围（从目录外到目录内，从昂贵药品到普通药品）-机制不停完善：经过连续谈判，不停积累谈判经验，机制不停完善：经过连续谈判，不停积累谈判经验，逐步经过双方协商建立谈判内容、规则和程序，形成长期逐步经过双方协商建立谈判内容、规则和程序，形成长期化、制度化谈判机制化、制度化谈判机制 四、建立谈判机制步骤四、建立谈判机制步骤四、建立谈判机制步骤四、建立谈判机制步骤医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第31页谢谢 谢！谢！医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析第32页