医疗健康档案建立与管理教材.pptx

第十章第十章 全科医疗健康档案全科医疗健康档案建立与管理建立与管理 医疗健康档案建立与管理教材第1页本讲主要内容第一节 建立全科医疗健康档案目标和意义第二节 全科医疗健康档案内容第三节 全科医疗健康档案管理第四节 计算机化健康档案第五节 ICPC医疗健康档案建立与管理教材第2页第一节 建立小区居民健康档案目标1.掌握居民基本情况和健康现实状况2.开展全科医疗服务3.为处理小区居民主要健康问题提供依据4.为全科医学教学和科研提供信息资料5.为评价小区卫生服务质量和技术水平提供依据6.为司法工作提供依据医疗健康档案建立与管理教材第3页第二节 居民健康档案基本内容一、个人健康档案二、家庭健康档案三、小区健康档案医疗健康档案建立与管理教材第4页全科医疗健康档案统计方式广泛采取以问题为导向统计方式problem-oriented medical record,POMR 应用：1968年由Weed首先提出，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。优点：其所搜集资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。医疗健康档案建立与管理教材第5页全科医学医疗统计具备以下几个特点 第一：全方面而系统地把病人健康情况反应出来第二：病史统计要有连续性、不重复第三：充分反应病人当前健康情况和健康危险原因第四：便于交流信息第五：阐述问题既要简练明了、完整而准确第六：要有开放性第七：能从整体上反应医务人员提供照料质量医疗健康档案建立与管理教材第6页POMR内容普通包含病人基础资料问题目录问题描述（SOAP形式）病程流程表等。医疗健康档案建立与管理教材第7页 一、个人健康档案封面封面格式参考表101，项目填写要完整，不能漏填。档案号最好“按年小区代号家庭代号个体编码”填写，如199902002503 医疗健康档案建立与管理教材第8页医疗健康档案建立与管理教材第9页表 102.备 忘 录1.血型2.变态反应史3.药品过敏史4.月经史5.生育史6.特殊病史7.计划生育手术史8.免疫接种9.特殊职业史10.其它封二医疗健康档案建立与管理教材第10页（一）病人基础资料医疗健康档案建立与管理教材第11页问题目录 普通放在健康档案开始部分，是健康问题索引；健康问题按诊疗日期次序编号排序。包含：主要问题目录 暂时性问题目录 长久用药清单医疗健康档案建立与管理教材第12页问题目录q目录中全部问题最好是已经确定、实际存在（actual problems and observed facts），“不确定”或“还在猜测中”问题最好不要放在问题目录中。q几个问题合在一起而能得到一个明确诊疗时，也必须修改问题目录中原有统计（如：诊疗“甲状腺机能亢进”，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”统计）。医疗健康档案建立与管理教材第13页（二）主要问题目录（master problem list）指过去影响了、现在正在影响或未来还会影响个人健康异常情况。内容包含已明确诊疗慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常体征或化验检验结果、难以解释症状或反常态度、危险原因，或虽常见但医师认为是较为主要问题等医疗健康档案建立与管理教材第14页目录中问题是需要诊疗或管理它能够是1个确定诊疗1个当前存在症状或体征1项异常试验室检验结果1个影响健康危险原因；也能够是:心理问题(如抑郁)、经济问题(如无固定经济起源)或社会问题(如婚姻不友好)等。医疗健康档案建立与管理教材第15页问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 序号问题目录发生时间统计时间好转时间备注1甲状腺肿大 95年以前 98-11-3 无改变 2急性粒细胞性白血病 95年 98-11-3 恶化 3头痛 98-11-1 98-11-3 98-11-21 入院前3天呈进行性加重 4右眼眶部包块 98-11-3 98-11-25 5支付医药费困难 98-11-3 6情绪消极、绝望 98-5 98-11-3 抑郁 7右眼球结膜出血 98-11-7 98-11-8 98-11-158右下肺感染 胸片发觉，无症状 医疗健康档案建立与管理教材第16页医疗健康档案建立与管理教材第17页（三）暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List）是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题为导向统计”基础上提出来。普通指急性或短期问题。对暂时性问题统计，可帮助全科医生及时发觉可能主要线索医疗健康档案建立与管理教材第18页医疗健康档案建立与管理教材第19页（四）长久用药清单(The List of Long term Medications)如病人长久使用激素替换治疗，应把药品名称、用量、起止时间等统计下来，以利于提醒医生进行药品副作用随访和监测。药品明细表被列为全科医疗以问题为导向病历统计中一部分医疗健康档案建立与管理教材第20页（五）病情流程表（五）病情流程表问题1高血压日期时间血压心率用药与提议备注医疗健康档案建立与管理教材第21页（六）问题描述及进展情况 问题描述 SOAP形式S：代表病人主观资料（Subjective data）：主观资料是由病人或其就医时陪同者提供主诉、症状、病人对不适主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况描述要求尽可能使用（或贴近）病人语言。医疗健康档案建立与管理教材第22页 O：代表客观资料(Objective data)观察者（普通指医生）用各种方法取得各种真实资料。包含体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果，以及医生观察到病人态度、行为等。医疗健康档案建立与管理教材第23页 A：代表对健康问题评定（Assessment）：评定是问题描述中最主要一部分。完整评定应包含诊疗、判别、问题轻重程度及预后等。评价不一样于以往以疾病为中心诊疗，其内容能够是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因症状和/或主诉所评价问题名称须按统一使用分类系统来命名。医疗健康档案建立与管理教材第24页 P:代表对问题处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出，表达以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式全方位考虑，而不但限于开出药品。计划内容普通应包含诊疗计划、治疗策略（包含用药和治疗方式）、对病人教育等。医疗健康档案建立与管理教材第25页POMR统计方式优点1.格式简练明了、重点突出、便于资料分类和统计；2.利于同行和国际间交流；3.此统计模式能够清楚地展示全科医生临床思维、对问题处理技能、利于医疗质量管理和评价。4.统计内容全方面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中表达当代医学模式；促进门诊服务中教学与科研；5.适合于计算机化健康资料统计和资料分析及管理。医疗健康档案建立与管理教材第26页表 106.POMR健康问题统计方式SOAP书写范例 医疗健康档案建立与管理教材第27页（七）周期性健康检验统计 年纪项目4041424344血压心率血糖乳腺肿块宫颈粘液涂片医疗健康档案建立与管理教材第28页（八）保健卡序号时间保健项目医师署名备注医疗健康档案建立与管理教材第29页（九）转诊、会诊、住院统计序号转诊日期原因转诊目标地转回时间转诊诊疗处理备注医疗健康档案建立与管理教材第30页（十）慢性病人管理统计、检验化验单医疗健康档案建立与管理教材第31页个人健康档案 封面、封二封面、封二（一）病人基础资料（一）病人基础资料（二）主要问题目录（二）主要问题目录（三）暂时性问题目录（三）暂时性问题目录（四）长久用药清单（四）长久用药清单（五）病情流程表（五）病情流程表（六）问题描述及进展情况（六）问题描述及进展情况（SOAP）（七）周期性健康检验统计（七）周期性健康检验统计（八）保健卡（八）保健卡（九）转诊、会诊、住院统计（九）转诊、会诊、住院统计（十）慢性病人管理统计、检验化验单（十）慢性病人管理统计、检验化验单医疗健康档案建立与管理教材第32页二、家庭健康档案以家庭为单位保健是全科医学专业主要特色，全科医生在个体病人照料中必须注意搜集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。无统一格式，但为必备内容医疗健康档案建立与管理教材第33页家庭健康档案内容1.封面2.家庭基本资料3.家系图4.家庭主要问题目录5.家庭评定资料6.家庭各组员个人健康档案医疗健康档案建立与管理教材第34页 1.封面档案号户主姓名小区家庭住址联络电话建档医生建档日期医疗健康档案建立与管理教材第35页2.家庭基本资料（family profile）包含家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭组员基本资料等。医疗健康档案建立与管理教材第36页包含3或3代以上全部组员；全部家庭组员姓名年纪或出生日期；任何死亡，包含死亡年纪或日期及死因；家庭组员主要疾病或问题；标出在同一处居住组员；结婚和离婚日期；将儿女由左至右按年纪大小依次列出；使用符号及其图例。3.家系图-设计标准医疗健康档案建立与管理教材第37页医疗健康档案建立与管理教材第38页医疗健康档案建立与管理教材第39页医疗健康档案建立与管理教材第40页医疗健康档案建立与管理教材第41页医疗健康档案建立与管理教材第42页主要统计家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生较为重大生理、心理和社会问题家庭功效评价结果等。家庭问题诊疗需要征得病人知情同意。4.家庭问题目录医疗健康档案建立与管理教材第43页 5.家庭评定资料APGAR评分等6.家庭各组员健康档案医疗健康档案建立与管理教材第44页三、小区健康档案建立小区健康档案（Community Health Records），是把小区视为一个被照料者，搜集小区本身特有特征和健康问题，并进行小区特征和健康需求评价，最终到达以小区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务目标。医疗健康档案建立与管理教材第45页小区健康档案内容 1、小区基本资料 2、小区卫生服务情况 3、小区居民健康情况 医疗健康档案建立与管理教材第46页1）小区自然环境情况（平面结构图）包含小区所处地理位置、范围、自然气候及环境情况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不一样小区自然情况间可能存在着很大区分，影响小区居民危险原因也会有所不一样，造成小区存在卫生问题不一样。1.小区基本资料医疗健康档案建立与管理教材第47页 2）小区经济和组织情况 包含小区居民人均收入、消费水平，小区各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。1.小区基本资料医疗健康档案建立与管理教材第48页 3）小区人口学资料 包含人口数量、年纪及性别组成、小区014岁以及65岁以上负担人口组成、文化组成、民族组成、婚姻情况职业分布、家庭结构等。1.小区基本资料医疗健康档案建立与管理教材第49页v包含小区卫生服务机构和卫生人力资源情况。v小区卫生服务统计资料 门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及组成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包含住院率、患病种类及组成、住院时间等。2.小区卫生服务情况医疗健康档案建立与管理教材第50页3.小区居民健康情况 1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增加率、死因组成、死因谱 2）疾病统计资料：疾病谱、发病率、患病率、病死率、生存率等。医疗健康档案建立与管理教材第51页 3）危险原因调查及评定：也能够用表格形式表示。如列出本小区吸烟人数、缺乏体育锻炼人数、冠心病及乳腺癌危险原因评定结果等。3.小区居民健康情况医疗健康档案建立与管理教材第52页第三节 小区居民健康档案管理 1.健康档案建立过程中管理 1)健康档案建立过程中应遵照标准2)健康档案建立过程中管理办法 2.健康档案归档过程中管理 3.健康档案使用过程中管理 医疗健康档案建立与管理教材第53页1.健康档案建立过程中管理健康档案建立过程中应遵照标准：1)逐步完善速度标准2)资料搜集前瞻性标准3)基本项目动态性标准4)客观性和准确性标准5)保密性标准医疗健康档案建立与管理教材第54页 建档方式：A.个别建档；B.普遍建档。建档管理：（1加强全科医生对建立健康档案主要性认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程监督、指导力度；（4）制订健康档案质量考评标准，定时对健康档案质量进行检验考评，并将考评结果与全科医生服务技能考评相结合。医疗健康档案建立与管理教材第55页2.健康档案归档过程中管理归档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；（2）以个人为单位，将家庭档案归入个人健康档案。归档管理：（1）编号；（2）应备专门档案柜；（3）编制姓名索引，方便查找；（4）专员管理；（5）经常进行质量检验。医疗健康档案建立与管理教材第56页 小区健康档案普通每年更新或增补一次，对卫生服务站点服务范围布局结构及主要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标动态比较。小区卫生情况每年进行一次全方面评价，并总结成汇报保留，以考评全科医生小区工作业绩。2.健康档案归档过程中管理医疗健康档案建立与管理教材第57页3.健康档案使用过程中管理（1）健康档案查找与存放 全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个体健康档案编号；使用结束后存放于原处。（2）健康档案信息使用 临床、教学、科研。（3）健康档案外借管理 除非十分必要，普通不外借；转诊借用时必须登记，及时收回。医疗健康档案建立与管理教材第58页第四节计算机在健康档案管理中作用 计算机化健康档案系统优点 计算机化健康档案在使用中存在问题 医疗健康档案建立与管理教材第59页