小儿结核病医学宣教专家讲座.pptx

第第1 1节节 总总 论论小儿结核病医学宣教专家讲座第1页定 义 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌所引发一个慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。小儿结核病医学宣教专家讲座第2页病因与发病机制 病原体 结核杆菌结核杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型人型、牛型、鸟型、鼠型 传输路径 呼吸道呼吸道：是主要传输路径：是主要传输路径 消化道：消化道：其它路径：经过胎盘、破损皮肤、其它路径：经过胎盘、破损皮肤、黏膜黏膜小儿结核病医学宣教专家讲座第3页病因与发病机制 是否患病相关原因 结核杆菌数量多少结核杆菌数量多少 结核杆菌毒性大小结核杆菌毒性大小 机体免疫力强弱机体免疫力强弱 变态反应与免疫 适度变态反应适度变态反应 机体抵抗力最强机体抵抗力最强 变态反应过弱变态反应过弱 细胞免疫功效低下细胞免疫功效低下 变态反应过强变态反应过强 可加剧炎症反应可加剧炎症反应 小儿结核病医学宣教专家讲座第4页 分 型 型 原发型肺结核（原发）型 血行播散型肺结核（继发）型 浸润型肺结核（继发）型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎（原发）小儿结核病医学宣教专家讲座第5页小儿结核病特点 多发病急、病情进展快、全身中毒症状多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症重、易发生合并症 结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑 粟粒型结核及结核型脑膜炎多见粟粒型结核及结核型脑膜炎多见 淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵犯，常见肝脾肿大犯，常见肝脾肿大 早期发觉，合理治疗，多能痊愈，愈合早期发觉，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主方式以钙化为主小儿结核病医学宣教专家讲座第6页 诊 断 病史 接触史接触史 卡介苗接种史卡介苗接种史 近期急性传染病史近期急性传染病史 临床表现 注意结核过敏表现发烧注意结核过敏表现发烧 神经系统功效障碍神经系统功效障碍 慢性中毒症状慢性中毒症状 呼吸道症状呼吸道症状 全身淋巴结情况全身淋巴结情况小儿结核病医学宣教专家讲座第7页诊 断 结核菌素试验 试验方法试验方法 结果判断结果判断：以：以7272小时为准，以测硬结小时为准，以测硬结直径为准判断反应结果直径为准判断反应结果 红肿硬结直径（红肿硬结直径（cmcm）结果判断结果判断 0.5 0.5 0.50.51.0 1.0 1.01.02.0 2.0 2.02.0以上以上 强阳性强阳性 局部坏死或水疱局部坏死或水疱 强阳性强阳性 小儿结核病医学宣教专家讲座第8页诊 断 临床意义临床意义 阳性反应阳性反应 接种卡介苗后接种卡介苗后 年长儿无临床症状而只是呈普通阳性反应者，表年长儿无临床症状而只是呈普通阳性反应者，表示曾感染过结核分枝杆菌示曾感染过结核分枝杆菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新结核病灶，年纪越小，活动性结核可能示体内有新结核病灶，年纪越小，活动性结核可能性越大性越大 强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶 由阴性转为阳性，或反应强度由原来小于由阴性转为阳性，或反应强度由原来小于10mm10mm增增至大于至大于10mm10mm，且增幅超出，且增幅超出6mm6mm时，示新近有感染。时，示新近有感染。小儿结核病医学宣教专家讲座第9页诊 断 临床意义临床意义 阴性反应阴性反应 未感染过结核未感染过结核 结核迟发性变态反应前期结核迟发性变态反应前期 假阴性反应，因为机体免疫功效低下或受抑假阴性反应，因为机体免疫功效低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺点病或继发免疫缺点病 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效 小儿结核病医学宣教专家讲座第10页诊 断 X线检验 支气管镜检验 试验室检验 结核菌检验结核菌检验 周围淋巴结穿刺液涂片检验周围淋巴结穿刺液涂片检验 血象 血沉 免疫学诊疗及生物学基因诊疗小儿结核病医学宣教专家讲座第11页治 疗 普通治疗 抗结核治疗 目标目标 杀灭病灶中结核菌杀灭病灶中结核菌 预防血行播散预防血行播散 标准标准 早期治疗早期治疗 适宜剂量适宜剂量 联适用药联适用药 规律用药规律用药 坚持全程坚持全程 分段治疗分段治疗小儿结核病医学宣教专家讲座第12页治 疗 抗结核药品抗结核药品 杀菌药品杀菌药品 全杀菌药：全杀菌药：INHINH、RFPRFP 半杀菌药：半杀菌药：SMSM、PZAPZA 抑菌药品：抑菌药品：EMBEMB、ETHETH 治疗方案治疗方案 标准疗法标准疗法 两阶段疗法两阶段疗法 强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段 短程疗法短程疗法 小儿结核病医学宣教专家讲座第13页预 防 控制传染源 普及卡介苗接种 以下情况以下情况禁止禁止接种卡介苗接种卡介苗 先天性胸腺发育不全或严重联合免先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺点病患儿疫缺点病患儿 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 小儿结核病医学宣教专家讲座第14页 预 防 预防性治疗 适应症适应症：亲密接触家庭内开放性肺结核者亲密接触家庭内开放性肺结核者 3 3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者菌素试验是阳性者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性阳性 结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百日咳者日咳者 结核菌素试验阳性小儿，因其它疾病而结核菌素试验阳性小儿，因其它疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者需要激素或其它免疫抑制剂治疗者小儿结核病医学宣教专家讲座第15页第第2 2节节原发型肺结核原发型肺结核小儿结核病医学宣教专家讲座第16页定 义 原发型肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为结核杆菌首次侵入肺部后发生原发感染，是小儿肺结核主要类型，占儿童各型肺结核总数85.3%。原发型肺结核包含原发综合征及支气管淋巴结结核。小儿结核病医学宣教专家讲座第17页病 理 部位：胸膜下、肺上叶底部和下叶上胸膜下、肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见部，右侧较多见 基本病变 渗出渗出 炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 增殖增殖 结核结节和结核性肉芽肿结核结节和结核性肉芽肿 坏死坏死 干酪样病变干酪样病变 主要特征：上皮样细胞结节和朗格汉上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞斯细胞 小儿结核病医学宣教专家讲座第18页病 理 分型 原发综合征原发综合征 原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大肺门淋巴结或纵隔淋巴结。留局部肿大肺门淋巴结或纵隔淋巴结。小儿结核病医学宣教专家讲座第19页病 理 病理转归 吸收好转吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结病变完全吸收，钙化或硬结 进展进展 原发病灶扩大，产生空洞。原发病灶扩大，产生空洞。支气支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，造成支气管内膜结核或干酪性肺炎。造成支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。性肺气肿。结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。恶化恶化 血性播散，造成急性粟粒性肺结血性播散，造成急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。核或全身粟粒性结核。小儿结核病医学宣教专家讲座第20页临 床 表 现 症状轻重不一症状轻重不一 常见症状常见症状 干咳、轻度呼吸困难干咳、轻度呼吸困难 压迫症状压迫症状 压迫支气管分叉处压迫支气管分叉处 类似百日咳类似百日咳 压迫支气管压迫支气管 喘鸣喘鸣 压迫喉返神经压迫喉返神经 声嘶声嘶 压迫静脉压迫静脉 颈部静脉怒张颈部静脉怒张 体征体征：周围淋巴结肿大、肺部体征可不显著、婴儿可周围淋巴结肿大、肺部体征可不显著、婴儿可伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等多发性一过性关节炎等小儿结核病医学宣教专家讲座第21页诊 断 病史 结核中毒症状、结核病亲密接触史结核中毒症状、结核病亲密接触史 体格检验 双上臂有没有卡介苗接种后疤双上臂有没有卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不显著、颈部淋巴结痕、肺部体征大多数不显著、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 结核菌素试验 强阳性、由阴转阳强阳性、由阴转阳 试验室检验 血沉增快，痰或胃液找到抗血沉增快，痰或胃液找到抗酸杆菌酸杆菌 X线检验原发综合征、气管淋巴结结核原发综合征、气管淋巴结结核 小儿结核病医学宣教专家讲座第22页治 疗 无显著症状原发型肺结核 目标：目标：杀灭病灶中结核菌杀灭病灶中结核菌 预防血行播散预防血行播散 标准疗法：每日服用标准疗法：每日服用INHINH、RFPRFP和（或）和（或）EMBEMB，疗程，疗程9-129-12个月。个月。活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗直接督导下短程化疗 惯用方案为惯用方案为2HRZ/4HR2HRZ/4HR。小儿结核病医学宣教专家讲座第23页治 疗 小儿结核病含有活动性参考指标 结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm 未种卡介苗且未种卡介苗且33岁、尤其是岁、尤其是1 1岁婴儿岁婴儿结核菌素试验阳性者，年纪愈小，活动性结核菌素试验阳性者，年纪愈小，活动性可能愈大可能愈大 有发烧及其它结核中毒症状者有发烧及其它结核中毒症状者 排出物中找出结核菌排出物中找出结核菌 胸部胸部X X线检验显示活动性原发型结核改线检验显示活动性原发型结核改变者变者 血沉加紧而无其它原因可解释者血沉加紧而无其它原因可解释者 纤维支气管镜检验有显著支气管结核病纤维支气管镜检验有显著支气管结核病变者变者 小儿结核病医学宣教专家讲座第24页第第3 3节节结核性脑膜炎结核性脑膜炎小儿结核病医学宣教专家讲座第25页简 况 结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重类型，普通多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于13岁小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高。如诊疗不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症发生率依然较高。所以，早期诊疗及合理治疗是改进本病预后关键。小儿结核病医学宣教专家讲座第26页发病机制 小儿结脑常为全身性粟粒性结核一部分小儿结脑常为全身性粟粒性结核一部分 脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜原发结原发结核病灶核病灶 结核菌血行停留在脑膜、停留在脑膜、脑实质、脊髓脑实质、脊髓内，包含结核内，包含结核结节、结核球结节、结核球 病灶破溃 结核菌进入结核菌进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔（脑膜炎脑膜炎）小儿结核病医学宣教专家讲座第27页病理改变 脑膜脑膜 充血、水肿充血、水肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 浓稠胶样分泌物充填浓稠胶样分泌物充填 颅底最严重颅底最严重颅神经损伤颅神经损伤 脊髓和脊神经受累脊髓和脊神经受累截瘫和括约肌功效截瘫和括约肌功效障碍障碍 脑血管周围炎性细胞浸润脑血管周围炎性细胞浸润闭塞性血管闭塞性血管内膜炎内膜炎脑梗死、软化和出血脑梗死、软化和出血 炎性渗出物阻塞脑脊液循环系统、影响炎性渗出物阻塞脑脊液循环系统、影响脑脊液回吸收脑脊液回吸收脑积水脑积水小儿结核病医学宣教专家讲座第28页临 床 表 现分期分期 连连续续时时间间临床表现临床表现前驱期前驱期1 12 2周周 精神与性情改变，结核中毒症精神与性情改变，结核中毒症状状脑膜刺脑膜刺激期激期1 12 2周周脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结节状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结节昏迷期昏迷期1 13 3周周 意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，或呈去大脑强直状态；瞳孔散或呈去大脑强直状态；瞳孔散大、对光反射消失；中枢性呼大、对光反射消失；中枢性呼 衰；水、电解质代谢紊乱；最衰；水、电解质代谢紊乱；最终因呼吸循环衰竭而死亡终因呼吸循环衰竭而死亡经典结脑表现经典结脑表现小儿结核病医学宣教专家讲座第29页诊 断 病史 结核接触史、结核接触史、卡介苗接种史卡介苗接种史 既往结核病史、既往结核病史、近期急性传染病史近期急性传染病史 临床表现 凡有上述病史患儿出现性格改变、头痛、凡有上述病史患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，应考虑本病可能。秘时，应考虑本病可能。胸部X线检验小儿结核病医学宣教专家讲座第30页诊 断 脑脊液检验 常规检验：经典表现压力增高，外观毛玻常规检验：经典表现压力增高，外观毛玻璃样，细胞数璃样，细胞数505050010500106 6/L/L，以单核细，以单核细胞为主，胞为主，ProPro增加，增加，GluGlu与与ClCl同时降低为结同时降低为结脑经典改变。脑经典改变。脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，结核杆菌培养。结核杆菌培养。免疫球蛋白测定：结脑以免疫球蛋白测定：结脑以IgGIgG增高为主，增高为主，化脑化脑IgGIgG及及IgMIgM增高，病脑增高，病脑IgGIgG轻度增高，轻度增高，IgMIgM不增高。不增高。结核菌抗原检测：结核菌抗原检测：ELISAELISA、PCRPCR技术技术小儿结核病医学宣教专家讲座第31页诊 断 其它检验 PPD试验阳性对诊疗有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。眼底检验:在脉络膜上发觉结核结节，脑脊液有改变者能够必定诊疗。血象：白细胞总数及中性粒细胞百分比升高，轻度贫血。小儿结核病医学宣教专家讲座第32页治 疗 普通治疗 抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障抗结核杀菌药品，联合应用易透过血脑屏障抗结核杀菌药品，分阶段治疗。分阶段治疗。强化治疗阶段强化治疗阶段 联合使用联合使用INHINH、RFPRFP、PZAPZA及及SMSM。巩固治疗阶段巩固治疗阶段 继用继用INHINH，RFPRFP或或EMBEMB。抗结核药品总疗程不少于抗结核药品总疗程不少于1212个月，或个月，或待脑脊液恢复正常后治疗待脑脊液恢复正常后治疗6 6个月。早期患个月。早期患者可采取者可采取3HRZS/6HR3HRZS/6HR有效。有效。小儿结核病医学宣教专家讲座第33页治 疗 降低颅高压 脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇 利尿剂：惯用乙酰唑胺利尿剂：惯用乙酰唑胺 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药 脑室、脑池分流术脑室、脑池分流术 肾上腺皮质激素 对症治疗 高热：物理或药品降温。高热：物理或药品降温。惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 小儿结核病医学宣教专家讲座第34页预 后 早期合理治疗，能够完全治愈。早期合理治疗，能够完全治愈。治愈标准：治愈标准：临床症状、体征完全消失，无后遗症。临床症状、体征完全消失，无后遗症。脑脊液检验正常。脑脊液检验正常。疗程结束后随访观察两年无复发。疗程结束后随访观察两年无复发。如诊疗不及时，治疗不合理，或患儿年纪如诊疗不及时，治疗不合理，或患儿年纪太小、病变太严重等，仍有较高（太小、病变太严重等，仍有较高（15%15%36%36%）病死率。）病死率。小儿结核病医学宣教专家讲座第35页使用说明：在播放幻灯片前，将“宏”“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角数字，即可显示当前时间。小儿结核病医学宣教专家讲座第36页