小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座.pptx

小儿斜视手术介绍斜视手术是眼科一项常规手术，主要是对在眼球表面眼外肌施行手术，靠调整眼睛肌肉来进行矫正斜视，也就是说，斜视手术不进入眼睛内部，不会动到眼睛，属于眼外手术。所以无须太过担心安全性、眼睛并发症。只要做好术前评定、检验，确定好手术方案，普通第二天就能够安排手术，手术时间也非常短，十几分钟到几十分钟。现认为斜视患儿接收手术年纪越早越好现认为斜视患儿接收手术年纪越早越好。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第1页总来说，儿童斜视中，超出90%孩子都需要经过手术矫正，少部分经过配镜和训练就可康复。详细需不需要手术矫正，需要教授经过精准检测，才能确定。常规术前检验，能够基本保障手术安全性，但对于术后视觉效果，需要术前精细化评定，经过临床经验丰富教授，精细化预测、推算，基本能够保障术后视觉质量。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第2页眼部解剖小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第3页斜视矫治术中手术常见并发症：眼心反射 眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflex,OCR）是在压迫、）是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引发由迷走神经中刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引发由迷走神经中介心动过缓或心律紊乱。此反射弧传入支为三叉介心动过缓或心律紊乱。此反射弧传入支为三叉神经睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和神经睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。心内神经节。临床表现：心动过缓、过早搏动临床表现：心动过缓、过早搏动、二联律、二联律、交、交界性心律界性心律 和房室传导阻滞，甚至引发心脏停搏。和房室传导阻滞，甚至引发心脏停搏。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第4页眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。需要尤其注意是首次刺激引发眼心反射最显著，需要尤其注意是首次刺激引发眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。且刺激强度越大，越易发生。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。时，眼心反射加重。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第5页眼心反射预防及处理 预防预防:术前应用阿托品可降低儿童眼心反射程度，术前应用阿托品可降低儿童眼心反射程度，但对年长者则不显著。但对年长者则不显著。轻柔轻柔地手术操作也可减轻地手术操作也可减轻眼心反射程度。眼心反射程度。球后阻滞有预防作用，但其本身球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射。也可引发眼心反射。处理：处理：当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。缩药，可选麻黄碱静注。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第6页斜视手术麻醉前用药1 阿托品：不但可有效地抑制呼吸道分泌物，还阿托品：不但可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品剂量要足，普通剂量为阿托品剂量要足，普通剂量为0.02mg/kg肌注。肌注。2 安定有抗焦虑、遗忘作用，并能反抗氯胺酮兴安定有抗焦虑、遗忘作用，并能反抗氯胺酮兴奋作用，如控制其用量在奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，普通不以内，普通不会使眼压升高。会使眼压升高。3 咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.070.1mg/kg，效果满意。，效果满意。1岁以内婴儿可只用阿托品。岁以内婴儿可只用阿托品。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第7页麻醉方法选择一、局部麻醉：一、局部麻醉：1.表面麻醉表面麻醉 2.上直肌鞘浸润麻醉上直肌鞘浸润麻醉3.球后阻滞麻醉球后阻滞麻醉4.球周麻醉球周麻醉5.面神经阻滞面神经阻滞小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第8页二、全身麻醉二、全身麻醉（包含静吸复合和全凭静脉）包含静吸复合和全凭静脉）惯用麻醉诱导用药包含静脉麻醉药、强效止痛药和惯用麻醉诱导用药包含静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降均可使眼内压下降10%15%。异丙酚降眼压效果显。异丙酚降眼压效果显著大于硫喷妥钠。著大于硫喷妥钠。肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库铵。铵。吸入麻醉药异氟醚及七氟醚都有降低眼压作用。吸入麻醉药异氟醚及七氟醚都有降低眼压作用。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第9页静静-吸复合麻醉优点是可控性强，诱导及清醒快速。吸复合麻醉优点是可控性强，诱导及清醒快速。气管插管和插入喉罩均可。气管插管和插入喉罩均可。麻醉诱导及维持要力争平稳，无呛咳及躁动。麻醉诱导及维持要力争平稳，无呛咳及躁动。麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，预防手术内插管病例应将气管内导管妥善固定，预防手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发猛烈呛咳。于术毕麻醉过浅时刺激气管引发猛烈呛咳。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第10页三、氯胺酮静脉麻醉三、氯胺酮静脉麻醉氯胺酮含有良好止痛作用，咽部保护性反射依然氯胺酮含有良好止痛作用，咽部保护性反射依然存在，自主呼吸仍保留，尤其适适用于手术时间存在，自主呼吸仍保留，尤其适适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸病例，较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸病例，所以较惯用于眼科无须气管插管儿童。所以较惯用于眼科无须气管插管儿童。氯胺酮时首次剂量氯胺酮时首次剂量12mg/kg，静注。，静注。缺点是升高眼压、颅内压和血压、噩梦及精神症缺点是升高眼压、颅内压和血压、噩梦及精神症状以及分泌物增加，当前已较少单独应用。禁忌状以及分泌物增加，当前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。单纯氯胺酮用于内眼手术。丙泊酚与氯胺酮适用，后者仅使用亚临床麻醉剂丙泊酚与氯胺酮适用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，能够抑制眼压升高及致幻发生。量，能够抑制眼压升高及致幻发生。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第11页斜视矫治手术麻醉注意事项斜视矫治手术麻醉注意事项1 斜视患儿可合并其它先天性疾病；斜视患儿可合并其它先天性疾病；2 斜视矫正术因为牵拉眼肌，尤其是内直肌时易引发斜视矫正术因为牵拉眼肌，尤其是内直肌时易引发眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测心电图，一旦发生严重心动过缓或心律紊乱，应暂测心电图，一旦发生严重心动过缓或心律紊乱，应暂停手术并作对应处理；停手术并作对应处理；3 施行眼肌手术病人发生恶性高热百分比大。如术中施行眼肌手术病人发生恶性高热百分比大。如术中出现心动过速，呼吸频率加紧，呼气末出现心动过速，呼吸频率加紧，呼气末CO2分压异常分压异常增高，应测体温。对于体温上升快速，于增高，应测体温。对于体温上升快速，于15min内增内增高高0.5以上者，必须警觉恶性高热；以上者，必须警觉恶性高热；小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第12页 4 斜视手术小儿术后恶心呕吐发生率较其它手术斜视手术小儿术后恶心呕吐发生率较其它手术为高，是因为眼胃反射所致，在个别因长时间呕为高，是因为眼胃反射所致，在个别因长时间呕吐不能离院患儿，要阻止这一并发症发生。吐不能离院患儿，要阻止这一并发症发生。采取办法有，防止麻醉性镇痛剂过量使用，麻醉采取办法有，防止麻醉性镇痛剂过量使用，麻醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效抗呕吐药，术前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效抗呕吐药，术前前0.4mg/kg口服还可起到镇静作用，也可给予昂口服还可起到镇静作用，也可给予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。丹司琼或托烷司琼预防及治疗。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第13页我们体会1 术前常规访视患儿，术前两周有感冒病史患儿手术延后。2 术后患儿双眼覆盖纱布，看不见任何东西，患儿清醒期极度恐惧，所以术后躁动发生率较高，术前给予心理辅导可能有利于减轻术后恐惧感和躁动发生，手术结束时给予少许地佐辛能够降低躁动发生。3 麻醉方式采取表麻加全麻（插入喉罩）方式，有利于降低麻醉性镇痛药用量。4 小儿异丙酚注射痛发生率高，注射前先注射少许瑞芬太尼可预防注射痛发生。小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第14页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第15页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第16页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第17页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第18页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第19页小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第20页THANK youTHANK youTHANK youTHANK you 小儿斜视矫治手术麻醉专家讲座第21页