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COPD与血气分析与血气分析1学习目标：学习目标：了解了解COPD的基本知识的基本知识知道知道COPD的临床表现、分期和分级的临床表现、分期和分级掌握掌握COPD的护理指导方法的护理指导方法了解动脉血气分析的一些基本知识了解动脉血气分析的一些基本知识2COPD定义：定义：慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD）是一种具有气流）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗是一种可以预防、可以治疗的疾病，确切的病因还不十分清楚，但认为的疾病，确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。应有关。3病因和发病机制：病因和发病机制：一、一、吸烟吸烟：重要的发病因素。：重要的发病因素。20%20%吸烟者最终发展为吸烟者最终发展为COPDCOPD二、职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质三、空气污染空气污染四、四、感染感染：COPDCOPD发生发展的重要发生发展的重要因素之一因素之一五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营六、机体的内在因素、气候、营养等养等4n损伤气道上皮损伤气道上皮n粘液分泌增多粘液分泌增多n粘膜充血水肿粘膜充血水肿n副交感神经功能亢进副交感神经功能亢进n氧自由基产生增多氧自由基产生增多5病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致感染是否直接导致COPDCOPD发病目前尚不清楚。发病目前尚不清楚。6高危因素：7病病 理理 生生 理理:气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍能障碍通气血流比失调通气血流比失调换气功能障碍换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭现呼吸衰竭8COPD的临床表现的临床表现:一、一、症状症状 起病缓慢、病程较长起病缓慢、病程较长二、二、体征体征91、慢性咳嗽：常晨起明显、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰、咳痰3、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难(COPD标志性症状标志性症状)4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等、其他：体重下降，食欲减退等101 1、视诊、视诊:消瘦、三凹征、桶状胸、消瘦、三凹征、桶状胸、呼吸浅快呼吸浅快2 2、触诊：触觉语颤减弱、触诊触觉语颤减弱3 3、叩诊：过清音，心浊音界缩小、叩诊：过清音，心浊音界缩小、肺下界下移和肺下界移动度减少肺下界下移和肺下界移动度减少4 4、听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、部分可闻及干湿啰音部分可闻及干湿啰音11实验室及特殊检查：实验室及特殊检查：一、一、肺功能检查肺功能检查二、二、胸部胸部X X线检查线检查三、三、胸部胸部CTCT检查检查四、四、血气检查血气检查五、五、其它：血常规，痰菌培养等其它：血常规，痰菌培养等12 肺功能检查是判断气流受限的主要指标肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标，是评价气流受限的一项敏感指标，用于轻度气流受限用于轻度气流受限 FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好指严重程度的良好指标。标。2、FEV1 预期值的预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。的患者均应检测动脉血气。3、TLC、FRC、RV增高，增高，VC减低，表明肺过度减低，表明肺过度充气，充气，RV/TLC增高增高。4、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比）及其与肺泡通气量比值下降。值下降。13胸部胸部X线检查线检查肺容量扩大肺容量扩大肋骨平直肋骨平直肺透光度增强肺透光度增强心脏悬垂狭窄心脏悬垂狭窄膈肌低平膈肌低平14胸部胸部CT检查检查15动脉血气分析检查动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症早期病人可显示轻度、中度低氧血症低氧血症低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限低于同龄人的正常值下限 呼吸碱中毒呼吸碱中毒:PaCO2 95%20PH：为动脉血中为动脉血中H+浓度的负对数浓度的负对数pH值有三种情况：值有三种情况：pH正常、正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。注意注意：pH值能解决是否存在酸值能解决是否存在酸/碱血症，但碱血症，但 pH正常时：不能发现正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调；是否存在代偿性酸碱平衡失调；pH异常时：不能区别是呼吸性或是代异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸谢性酸/碱平衡失调。碱平衡失调。21动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：）：动脉血中物理溶解动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力，是分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。量，反映肺泡通气效果。PaCO245mmhg呼酸或代碱，呼酸或代碱。22动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。预计值预计值(102-0.33*年龄年龄10)，低于同年龄人正常值下，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰以下为呼吸衰竭。（竭。（1kP=7.5mmHg）静脉血氧分压正常值）静脉血氧分压正常值40mmHg23碳酸氢（碳酸氢（HCO3）:包括实际碳酸氢包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢（和标准碳酸氢（SB）实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）：隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3 值，动静脉血大致相等值，动静脉血大致相等标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SB）：SB是指血浆在标准条件下（是指血浆在标准条件下（37，PaCO2 40mmHg，Hb100%氧合时）所测得的氧合时）所测得的HCO3-含量，不受呼吸因素的影响。基本反映含量，不受呼吸因素的影响。基本反映体内体内HCO3-储量的多少，比储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常情况下正常情况下PaCO2=40mmHg时，时，AB=SB;ABSB则表明则表明PaCO240mmHg,见于呼酸或代碱代偿见于呼酸或代碱代偿;ABSB则表明则表明PaCO240mmHg,见于代酸或呼碱代偿。见于代酸或呼碱代偿。24碱剩余碱剩余（base excess，BE）BE指标本在指标本在37，PCO2 40mmHg，Hb100%氧合情况下，将全血滴定至氧合情况下，将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用时所需用的酸或碱的数量。需用酸量为正值，需用碱量为负值。酸量为正值，需用碱量为负值。25动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）:动脉血氧与血红蛋白的结合程动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分度，是单位血红蛋白含氧百分数。数。26离子正常值：离子正常值：Na+（135150 mmol/L，平均平均142 mmol/L）K+（3.55.5 mmol/L，平均平均4.04.5 mmol/L）Cl（98108 mmol/L，平均平均103 mmol/L）27如何看血气分析结果如何看血气分析结果三步法三步法四步法四步法六步法六步法28血气分析三步法：血气分析三步法：第一步（是否存在酸中毒或碱中毒）：第一步（是否存在酸中毒或碱中毒）：看看PH值，正常值为值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，为酸中毒，PH7.45为碱中毒。为碱中毒。第二步（酸第二步（酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性）：碱中毒是呼吸性还是代谢性）：看看PH值和值和PCO2改变的方向。同向改变（改变的方向。同向改变（PCO2增加，增加，PH值也升高，反之亦值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步（单纯型第三步（单纯型/复合型）：复合型）：如果是呼吸性的，再看如果是呼吸性的，再看PH值和值和PCO2改变的比例。正常改变的比例。正常PCO2为为405mmHg，单纯呼吸性酸，单纯呼吸性酸/碱中毒，碱中毒，PCO2每改变每改变10mmHg，则，则PH值反方向改变值反方向改变0.080.02。例如，如果例如，如果PCO2是是30mmHg（降低（降低10mmHg），），那么那么PH值应该是值应该是7.48（增加（增加0.08）如果）；如果PCO2为为60mmHg（增加（增加20mmHg），则），则PH值应为值应为7.24（降低（降低20.08）。如果）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的时，第三步就应比较理论上的PH值与实际值与实际PH值，如果实际值，如果实际PH值低于理论值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际如果实际PH值高于理论值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有值，可以有0.02的波动的波动。29血气分析六步法：血气分析六步法：第一步：根据第一步：根据 Henderseon-Hasselbach公式公式H+=24(PaCO2)/HCO3-评估血气数值的内在一致性如果评估血气数值的内在一致性如果 pH 和和 H+数值不一致，该血气结果数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。可能是错误的，必须重新测定。见表见表第二步：是否存在碱血症或酸血症？第二步：是否存在碱血症或酸血症？第三步第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与值改变的方向与 PaCO2改变改变方向的关系如何？方向的关系如何？第四步第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？第五步第五步：计算阴离子间隙：计算阴离子间隙AG=Na+-Cl-HCO3-第六步第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系的关系3031在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pH值和值和PaCO2改变方向相反；改变方向相反；在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pH值和值和PaCO2改变方向相同。改变方向相同。32通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（恢复正常（7.35-7.45），如果观），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常。33正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为122 mmol/L对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者,阴离子间阴离子间隙正常值低于隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降每下降10g/L，阴离子间隙，阴离子间隙“正常正常值值”下降约下降约2.5mmol/L 34计算阴离子间隙改变（计算阴离子间隙改变（AG）与潜）与潜在在HCO3-的值：的值：AG=AG-12潜在潜在 HCO3-=AG+实测实测HCO3-=NA+-Cl-12如果为非复杂性阴离子间隙升高（高如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒,潜在潜在 HCO3-的的值应当介于值应当介于22和和26之间。之间。如果这一比值在正常值以外如果这一比值在正常值以外,则存在其则存在其他代谢紊乱。他代谢紊乱。如果潜在如果潜在HCO3-26，则并存代谢，则并存代谢性碱中毒。性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期记住患者阴离子间隙的预期“正常值正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）蛋白血症情况进行校正。（见第五步）35其他实验室检查：其他实验室检查：并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等36 COPD病程分期病程分期：急性加重期（急性加重期（AECOPD）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。伴发热等症状。稳定期稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。轻微。37COPDCOPD的分级的分级的分级的分级分级分级分级分级 特征特征特征特征 0 0 0 0级级级级:危险期危险期危险期危险期 肺功能正常肺功能正常肺功能正常肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）I I I I级级级级:轻度轻度轻度轻度 FEV1/FVC 70%;FEV1 FEV1/FVC 70%;FEV1 FEV1/FVC 70%;FEV1 FEV1/FVC 70%;FEV1 80%predicted 80%predicted 80%predicted 80%predicted 伴或不伴有症状伴或不伴有症状伴或不伴有症状伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）IIIIIIII级级级级:中度中度中度中度 FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;50%50%50%50%FEV1 80%predicted FEV1 80%predicted FEV1 80%predicted FEV1 80%predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状IIIIIIIIIIII级级级级:重度重度重度重度 FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;FEV1/FVC 70%;30%30%30%30%FEV1 50%predicted FEV1 50%predicted FEV1 50%predicted FEV1 50%predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度级：极重度级：极重度 FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1FEV1FEV1FEV130%predicted 30%predicted 30%predicted 30%predicted 或或或或FEV1FEV1FEV1FEV150%predicted 50%predicted 50%predicted 50%predicted，伴慢性呼吸衰竭，伴慢性呼吸衰竭，伴慢性呼吸衰竭，伴慢性呼吸衰竭38治疗治疗（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；因职业或环境、教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境；染环境；2、支气管舒张药：沙丁胺醇气雾剂（万、支气管舒张药：沙丁胺醇气雾剂（万托林）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）托林）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、茶碱缓释或控释片；、茶碱缓释或控释片；3、祛痰剂：盐酸氨溴索；、祛痰剂：盐酸氨溴索；4、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗39治疗治疗（二）急性加重期治疗：（二）急性加重期治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；、确定急性加重期的原因及病情严重程度；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药；、支气管舒张药；4、控制性吸氧；、控制性吸氧；5、抗生素、抗生素;6、糖皮质激素。、糖皮质激素。40并发症：并发症：自发性气胸自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病41对对COPD病人的护理指导病人的护理指导一、一、腹式呼吸法腹式呼吸法二、二、缩唇呼气法缩唇呼气法三、三、控制性缓慢呼吸控制性缓慢呼吸四、四、有效咳嗽和排痰有效咳嗽和排痰五、五、深呼吸训练深呼吸训练六、六、长期家庭氧疗长期家庭氧疗42目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。痰能力，缓解呼吸困难症状。方法：初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小方法：初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可配合缩原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可配合缩唇呼气法同时进行。唇呼气法同时进行43目的目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺泡内气体交换增加通气量，呼气时间延长，有利于肺泡内气体交换;方法：先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似吹口方法：先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气。吸与呼的比例为哨状，持续缓慢呼气。吸与呼的比例为1:2或或1:3，每分种，每分种78次，每次次，每次1020分钟，每日分钟，每日2次。次。44目的目的:减少阻力功和死腔通气，有减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布改善通气利于气体在肺内均匀分布改善通气/血流的比例。血流的比例。技巧技巧:行走，停下深吸一口气，然行走，停下深吸一口气，然后再行走同时缓慢的呼气。后再行走同时缓慢的呼气。45目的目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗避免无效咳嗽，减少体力消耗;技巧技巧:尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼气尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼气2次，次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。以助排痰。46具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行23次。胸腹式次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次反复进行吸气、呼气，每次35分钟。分钟。47长期家庭氧疗长期家庭氧疗(LTOT)是是COPD缓解期患者康复治疗缓解期患者康复治疗的重要措施。的重要措施。LTOT是指每天持续吸氧是指每天持续吸氧15h以上，使以上，使血氧分压大于血氧分压大于8.0kPa(60mmHg）严重缺氧的慢阻肺病人经长期家庭严重缺氧的慢阻肺病人经长期家庭氧疗后，生命质量会明显提高，气氧疗后，生命质量会明显提高，气促症状缓解，活动能力增强，改善促症状缓解，活动能力增强，改善了生活自理能力。还可以提高全身了生活自理能力。还可以提高全身和呼吸道局部的免疫力，减少急性和呼吸道局部的免疫力，减少急性呼吸道感染的发生。呼吸道感染的发生。48预预 防防戒烟是预防戒烟是预防COPD的重要措施。的重要措施。控制职业和环境污染。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。加强体育锻炼，增强机体免疫力。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测高危人群定期行肺功能监测。49总结总结COPD是一个慢性的发展性的疾病，多为老是一个慢性的发展性的疾病，多为老年人，患者对疾病的不理解及病情的反复，年人，患者对疾病的不理解及病情的反复，容易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失容易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，护理人员应针对病情及心理望等不良心理，护理人员应针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，介绍类特征及时给予精神安慰，心理疏导，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。的信心。50非非常常感感谢谢！51