小儿危重症早期识别.pptx

小儿危重症早期识别小儿危重症早期识别小儿危重症早期识别第1页目标目标在在ICUICU医生和其它专业医生之间搭桥医生和其它专业医生之间搭桥加强对呼吸衰竭加强对呼吸衰竭,尤其是潜在性呼衰及代偿尤其是潜在性呼衰及代偿性休克认识性休克认识经过及时处理使病情逆转经过及时处理使病情逆转,预防出现不可逆预防出现不可逆脏器衰竭脏器衰竭小儿危重症早期识别第2页意义意义病情判断是一项主要临床工作病情判断是一项主要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早重视早抢救早抢救早通知早通知提升存活率提升存活率降低纠纷降低纠纷小儿危重症早期识别第3页危重症与其它专业疾病之间关系危重症与其它专业疾病之间关系代谢病消化创伤和烧伤神经E.N.T其他外科专业外科急症呼吸血液肿瘤内分泌肾脏心脏危重症小儿危重症早期识别第4页小儿危重症早期识别第5页休克出现到第一次抗生素应用时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用时间（小时）100030806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36小儿危重症早期识别第6页儿童呼吸与心跳呼吸骤停比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停比较小儿危重症早期识别第7页病例病例1：通气过分：通气过分女，女，1212岁，平时体健岁，平时体健近两天乏力，数小时前过分通气，腹近两天乏力，数小时前过分通气，腹痛痛,面色灰面色灰急诊科留观，输液中仍进行性加重急诊科留观，输液中仍进行性加重胸片无异常胸片无异常1小时后收住小时后收住PICU作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，取得哪些主要病史，做哪些检验取得哪些主要病史，做哪些检验小儿危重症早期识别第8页病例病例2:“呕吐呕吐”20天大男婴，3天前开始呕呕吐在地域医院屡次就诊家眷诉男婴今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体外观呼吸平順，面色略苍白 小儿危重症早期识别第9页病例病例3:皮肤皮肤瘀斑瘀斑男婴，6个月，低热1天在门诊治疗，带百多邦外用精神稍差血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查次日死亡小儿危重症早期识别第10页病例病例4:发烧伴咳嗽发烧伴咳嗽女婴，12个月，发烧伴咳嗽发烧伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟输液中突然出现面色发绀，呼吸困难血象血象:WBC13.6 X10:WBC13.6 X10 9 9/L CRP/L CRP 106106小儿危重症早期识别第11页小儿危重症早期识别第12页怎样快速心肺评定，早期发觉潜在怎样快速心肺评定，早期发觉潜在呼吸衰竭和休克呼吸衰竭和休克在婴儿和儿童中，心跳呼吸停顿是极少见在婴儿和儿童中，心跳呼吸停顿是极少见，往往是呼吸和循环功效进行性恶化而造，往往是呼吸和循环功效进行性恶化而造成终末结果。成终末结果。不论疾病初发情况或疾病发展过程怎样，当不论疾病初发情况或疾病发展过程怎样，当疾病恶化时最终共同路径都是发生心肺衰疾病恶化时最终共同路径都是发生心肺衰竭，甚至出现心跳呼吸停顿。竭，甚至出现心跳呼吸停顿。假如医师能判断出呼吸衰竭或休克早期临床假如医师能判断出呼吸衰竭或休克早期临床表现并给予主动治疗，通常可预防心跳呼表现并给予主动治疗，通常可预防心跳呼吸停顿。吸停顿。小儿危重症早期识别第13页各种病因各种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功效衰竭心肺功效衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停死亡死亡 心肺复苏心肺复苏 神经系统神经系统 神经系统神经系统 恢复异常恢复异常 恢复正常恢复正常小儿危重症早期识别第14页即刻致命指征即刻致命指征气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻 不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样下降下降220扩大扩大固定固定对光对光-80%小儿危重症早期识别第15页致命致命七大生命指征七大生命指征呼吸：急促；说话不能呼吸：急促；说话不能血压：低血压、血压：低血压、体温：不升（体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：心率：180尿量：尿量：0.5ml/kg/hSaO235%时时,小儿危重症早期识别第16页呼吸功效评定呼吸功效评定1.呼吸频率；呼吸频率；2.呼吸作功；呼吸作功；3.通气量；通气量；4.皮肤粘膜颜色。皮肤粘膜颜色。小儿危重症早期识别第17页呼吸频率改变呼吸频率改变气促通常是呼吸困难首发表现，也能够是气促通常是呼吸困难首发表现，也能够是非肺部疾病引发，如休克、酸中毒、先心非肺部疾病引发，如休克、酸中毒、先心病、代谢异常、严重腹泻和慢性肾衰。病、代谢异常、严重腹泻和慢性肾衰。呼吸慢而不规则，表明病情恶化，是临终呼吸慢而不规则，表明病情恶化，是临终表现，常见原因是呼吸肌极度疲劳所致。表现，常见原因是呼吸肌极度疲劳所致。小儿危重症早期识别第18页呼吸作功呼吸作功呼吸作功增加常产生鼻扇、和三凹征（即呼吸作功增加常产生鼻扇、和三凹征（即肋间、肋弓下和胸骨上窝凹陷）肋间、肋弓下和胸骨上窝凹陷）点头呼吸、点头呼吸、呻吟、喘鸣、呼气延长，均是呼吸作功显呻吟、喘鸣、呼气延长，均是呼吸作功显著增加表现。著增加表现。呻吟是病人为了增加了气道压力，增加功呻吟是病人为了增加了气道压力，增加功效残气量一个保护性反应，说明患儿肺泡效残气量一个保护性反应，说明患儿肺泡萎缩和肺容量不足。如肺水肿、肺炎、肺萎缩和肺容量不足。如肺水肿、肺炎、肺不张等。不张等。小儿危重症早期识别第19页通气量通气量有效通气量是经过胸廓扩张和肺部呼有效通气量是经过胸廓扩张和肺部呼吸音听诊来评价。胸廓膨胀减弱（正压通吸音听诊来评价。胸廓膨胀减弱（正压通气时），提醒通气不足。气时），提醒通气不足。正常情况下呼吸音应两侧对称，儿童胸壁正常情况下呼吸音应两侧对称，儿童胸壁较薄，所以呼吸音易传导而且轻易听到。较薄，所以呼吸音易传导而且轻易听到。在临床实际中，肺不张、气胸或胸腔积液在临床实际中，肺不张、气胸或胸腔积液时，这些病变区域呼吸音可由肺其它部位时，这些病变区域呼吸音可由肺其它部位传导而来，所以要评价呼吸音强度和音调，传导而来，所以要评价呼吸音强度和音调，以及全部肺野呼吸音是否两侧对称。以及全部肺野呼吸音是否两侧对称。小儿危重症早期识别第20页皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度1.低氧血症患儿会出现显著中央性青紫（还低氧血症患儿会出现显著中央性青紫（还原血红蛋白大于原血红蛋白大于5g/dl）。）。2.中央性和周围性青紫区分中央性和周围性青紫区分3.中央性青紫并不一定是低氧血症可靠及中央性青紫并不一定是低氧血症可靠及早期表现。早期表现。4.有条件仍应主动做动脉血气检验。有条件仍应主动做动脉血气检验。小儿危重症早期识别第21页判断是否有潜在呼衰判断是否有潜在呼衰6个指标个指标呼吸频率呼吸频率呼吸作功呼吸作功神志反应神志反应皮肤颜色皮肤颜色肌张力肌张力通气量通气量小儿危重症早期识别第22页呼吸困难呼吸困难 极危指征极危指征 不规则或浅慢；不规则或浅慢；RR70RR70次次/分分或或1010次次/分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。危重表现危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参加呼吸，语呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参加呼吸，语不成句或说话不能，不成句或说话不能，颈静脉怒张颈静脉怒张，四凹征。，四凹征。小儿危重症早期识别第23页 极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。主要检验主要检验 胸片；超声心动图；胸片；超声心动图；CTCT扫描扫描小儿危重症早期识别第24页代偿性休克临床表现脏器低灌注急性神志改变少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长细胞缺血缺氧呼吸增快血气：pH 呼碱 代酸低氧血症高乳酸血症危重症识别小儿危重症早期识别第25页小儿危重症早期识别第26页脑低灌注脑低灌注任何年纪组儿童对疼痛反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应 Responsive to Responsive to painpain对疼痛无反应对疼痛无反应 UnresponsiveUnresponsive肌张力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小危重症识别小儿危重症早期识别第27页肾脏低灌注肾脏低灌注尿量尿量反应肾小球滤过率反应肾小球滤过率反应肾血流反应肾血流反应主要脏器灌注反应主要脏器灌注危重症识别小儿危重症早期识别第28页肾脏低灌注肾脏低灌注尿量正常:1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr需要留置导尿管准确连续监测时实尿量需要留置导尿管准确连续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量每半小时或一小时尿量)膀胱内存留尿量不反应肾脏当前灌注情膀胱内存留尿量不反应肾脏当前灌注情况况危重症识别小儿危重症早期识别第29页任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍，包含觉醒低下（昏迷）或意识含糊提醒病包含觉醒低下（昏迷）或意识含糊提醒病情危重。情危重。烦躁不安可能是濒死前征兆。烦躁不安可能是濒死前征兆。小儿危重症早期识别第30页烦躁不安烦躁不安confusion尿潴留尿潴留缺氧缺氧休克休克心衰心衰颅内压增高颅内压增高濒死前征兆濒死前征兆必须全方面检验生必须全方面检验生命体征、血气命体征、血气小儿危重症早期识别第31页小儿危重症早期识别第32页抽抽搐搐小儿危重症早期识别第33页抽搐抽搐抽搐抽搐=危重症状。危重症状。不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。小儿危重症早期识别第34页晕晕厥厥小儿危重症早期识别第35页晕厥晕厥 定义定义 ：晕厥是突然、短暂、：晕厥是突然、短暂、可逆性意识丧失。可逆性意识丧失。（循环急症）（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组分为：致命组；高危组；低危组小儿危重症早期识别第36页 氧饱和度监测氧饱和度监测小儿危重症早期识别第37页极低氧饱和度（极低氧饱和度（7070%）濒死濒死PaO2正常值正常值：1000.33年纪年纪5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压血氧饱和度血氧饱和度靠近靠近6090%5080%4070%小儿危重症早期识别第38页小儿危重症早期识别第39页重症感染重症感染下面十条，有其之一应高度注意：下面十条，有其之一应高度注意：1体温高或低，常伴有寒战。体温高或低，常伴有寒战。2、面色改变，苍白、发灰。、面色改变，苍白、发灰。3、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释呼吸心率、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释呼吸心率增快而不是原发病或药品原因。增快而不是原发病或药品原因。4、脑功效状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏、脑功效状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。迷。5、尿量、尿量3s7、腹胀，多提醒有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。、腹胀，多提醒有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。9、多器官功效受损。、多器官功效受损。10、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增。黄疸、体重不增。小儿危重症早期识别第40页感染中毒征象感染中毒征象即指患儿精神差，器官灌注不足而表现面即指患儿精神差，器官灌注不足而表现面色灰，过分换气或发绀，毛细血管充盈时色灰，过分换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。间延长等表现。有显著中毒征象患儿应高度怀疑严重细菌感染小儿危重症早期识别第41页发烧发烧12小时，小时，瘀斑瘀斑2小时小时小儿危重症早期识别第42页小儿危重症早期识别第43页临床体会临床体会生后生后3个月内小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌个月内小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见，尿道感染更为常见，感染过于严重，白细胞总数可降低，核左感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很显著，此时患儿靠近于感染性休克移却很显著，此时患儿靠近于感染性休克状态状态早期未于正确抗感染治疗，每延误早期未于正确抗感染治疗，每延误1小时，小时，脓毒性休克死亡风险增加脓毒性休克死亡风险增加9%发烧伴皮肤淤斑发烧伴皮肤淤斑,高度提醒细菌感染高度提醒细菌感染小儿危重症早期识别第44页小儿危重症早期识别第45页临床体会临床体会小婴儿腹胀小婴儿腹胀,吐黄绿色液体吐黄绿色液体,要高度警觉外要高度警觉外科疾病科疾病儿童呼吸深快儿童呼吸深快,或伴腹痛或伴腹痛,但胸片正常但胸片正常,要排要排除糖尿病酮症酸中毒除糖尿病酮症酸中毒小儿危重症早期识别第46页快速心肺评定快速心肺评定使专心肺复苏使专心肺复苏ABC方法进行评定方法进行评定呼吸评定呼吸评定循环评定循环评定A.气道开放气道开放C.循环循环能独立维持能独立维持心率心率需要辅助维持需要辅助维持血压血压中央脉搏容量中央脉搏容量/强度强度B.呼吸呼吸外周脉搏外周脉搏存在存在/消失消失频率频率容量容量/强度强度作功作功三凹征三凹征皮肤灌注皮肤灌注毛细血管充盈时间（考虑环境毛细血管充盈时间（考虑环境喘鸣喘鸣环境温度）环境温度）鼻扇鼻扇体温、肤色、花纹体温、肤色、花纹辅助呼吸肌辅助呼吸肌中枢神经系统灌注中枢神经系统灌注通气通气胸部扩张胸部扩张反应反应反应清醒反应清醒呼吸音呼吸音对声音反应对声音反应喘鸣喘鸣对痛反应对痛反应反向胸部运动反向胸部运动无反应无反应皮肤颜色皮肤颜色识别父母、肌张力、姿势识别父母、肌张力、姿势瞳孔大小瞳孔大小小儿危重症早期识别第47页