社保卡医保报销详解.ppt

123病历手册北京市卫生局北京市卫生局统一制定的统一制定的北京地区医疗机构门急诊病历手册名词解释4社会保障卡名词解释5就医结算流程6一、已发卡参保人员就医结算流程二、未发卡参保人员就医结算流程9 参保人员必须持参保人员必须持社保卡社保卡挂号，现金交挂号，现金交纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据机构为参保人员出具收费票据。（门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额报销2元，其余费用由参保人员现金交纳。在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额报销。）挂号已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医10 参保人员就诊时，要主动出示社保卡和病历手册，并保证连续使用病历手册。定点医疗机构的医生查看并按卫生行政管理规定就患者病情如实书写病历手册。参保人员和定点医疗机构违反上述规定，发生的医疗费用，医保基金不予报销。诊间已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医11结算参保人员持社保卡结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医12实时结算票据实时结算票据13转诊参保人员持参保人员持社保卡和转诊单社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理，到医院医保办公室办理审批手续审批手续医生开具转诊单医生开具转诊单医院医保办公室将医院医保办公室将转诊单信息转诊单信息写入写入社保卡社保卡办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按医疗保险有关规定结算医疗保险有关规定结算已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医14六种特殊情况就医、六种特殊情况就医、全额结算后的报销流全额结算后的报销流程程已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医15 根据北京市人力资源和社会保障局根据北京市人力资源和社会保障局根据北京市人力资源和社会保障局根据北京市人力资源和社会保障局北京市社会保障卡就北京市社会保障卡就北京市社会保障卡就北京市社会保障卡就医实时结算实施意见医实时结算实施意见医实时结算实施意见医实时结算实施意见（京人社办（京人社办（京人社办（京人社办200917200917号）有关规定号）有关规定号）有关规定号）有关规定,以以以以下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：1.1.1.1.参保人员急诊未持卡参保人员急诊未持卡参保人员急诊未持卡参保人员急诊未持卡2.2.2.2.计划生育手术计划生育手术计划生育手术计划生育手术3.3.3.3.企业欠费企业欠费企业欠费企业欠费4.4.4.4.参保后未发卡参保后未发卡参保后未发卡参保后未发卡5.5.5.5.手工报销期间就医手工报销期间就医手工报销期间就医手工报销期间就医6.6.6.6.补换社保卡期间就医补换社保卡期间就医补换社保卡期间就医补换社保卡期间就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医16以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、急诊留观费用、异地急门急诊费用、急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费用诊和易地安置门诊医疗费用的卡结算的卡结算手工报销业务。手工报销业务。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医17（一）门急诊费用（一）门急诊费用接收的材料：接收的材料：1、社保卡社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；、收费票据；4、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；外）；6、急诊诊断证明；、急诊诊断证明；7、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或或北京市医疗保北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表险门（急）诊上传医疗费用审核表；8、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或或北京市医疗保北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表险门（急）诊上传医疗费用明细表；9、报盘文件。、报盘文件。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医18（二）急诊留观费用（二）急诊留观费用1、社保卡社保卡；2、医保手册医保手册；3、处方底方；、处方底方；4、收费票据；、收费票据；5、检查、治疗费用明细；、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单、北京市医疗保险转诊（院）单8、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表9、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医19（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡社保卡2、医保手册医保手册3、处方底方（急诊需提、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；供急诊处方底方）；4、收费票据；、收费票据；5、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。、外院检查治疗证明。9、北京市医疗保险外北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核埠手工报销医疗费用审核表表10、北京市医疗保险外北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细埠手工报销医疗费用明细表表11、异地就医情况说明、异地就医情况说明已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医20 已发卡参保人员住院时，将医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医21已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医22没有变化一：没有变化一：实行持卡就医后，参保人员选择定点医疗机构的规定没有变化，门诊就医后，医疗保险基金仍然只报销个人医保手册中选定的定点医疗机构和A类、中医、专科医院发生的门诊费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医2319家A类医疗机构中国医学科学院北京协和中国医学科学院北京协和医院医院 中国中医研究院广安门医中国中医研究院广安门医院院中日友好医院中日友好医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第三医院北京大学第三医院 北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学首钢医院北京大学首钢医院 北京积水潭医院北京积水潭医院首都医科大学附属北京同首都医科大学附属北京同仁医院仁医院 首都医科大学北京宣武医首都医科大学北京宣武医院院首都医科大学附属北京友首都医科大学附属北京友谊医院谊医院 首都医科大学附属北京朝首都医科大学附属北京朝阳院阳院首都医科大学附属北京中首都医科大学附属北京中医医院医医院 北京健宫医院（营利性）北京健宫医院（营利性）北京市房山区良乡医院北京市房山区良乡医院 北京市大兴区人民医院北京市大兴区人民医院首都医科大学北京天坛医首都医科大学北京天坛医院院北京市石景山医院北京市石景山医院北京世纪坛医院北京世纪坛医院已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医24没有变化二：没有变化二：持卡就医门诊起付线标准和原来规定的一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。门诊起付线以下的医疗费用由个人全额付费，超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自负部分和自费的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医25使用社保卡之前如何申报已发生的门使用社保卡之前如何申报已发生的门诊医疗费用诊医疗费用参保人员在使用社保卡之前应尽早申报已发生的门诊医疗费用单据，仍按原流程报销。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医26如何查询修改卡内信息如何查询修改卡内信息查询社保卡需要输入密码。初始密码为本人社会保障号码的后六位。有三种方式修改密码:1、到卡服务网点修改；2、在自助终端机上自助修改；3、拨打社保卡服务热线：96102进行修改。如果密码忘了，则只能到卡服务网点办理密码重置。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医27 除急诊未带卡、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未领到卡等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不由个人全额负担，医保基金不予支付。予支付。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医28哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理出现下列情形的，参保单位除按原流程办理相关手续外，还须持参保人员的社保卡和医保手册，到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息同时重新打印医保手册中的就诊信息表。转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：1 参保人员由在职职工转为退休人员2 转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：（1）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种（2）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”（3）特殊病种审批（4）残废军人参保已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医29提示：曾经办理过特殊病审批的参保人员，领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必须先持社保卡和医保手册到区县医保经办机构更新卡内信息，方可进行实时结算。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医30已发卡参保人员在未开通实时结算的定点医疗机构就医参保人员参保人员持卡持卡全额垫付后，参保单位根据全额垫付后，参保单位根据发生的医疗费别，收取以下材料，到医保发生的医疗费别，收取以下材料，到医保经办机构进行经办机构进行插卡插卡手工审核报销。手工审核报销。31（一）门急诊费用（一）门急诊费用接收的材料：接收的材料：1、社保卡社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；、收费票据；4、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；外）；6、急诊诊断证明；、急诊诊断证明；7、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或或北京市医疗保北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表险门（急）诊上传医疗费用审核表；8、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或或北京市医疗保北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表险门（急）诊上传医疗费用明细表；9、报盘文件。、报盘文件。已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医32（二）急诊留观费用（二）急诊留观费用1、社保卡社保卡；2、医保手册医保手册；3、处方底方；、处方底方；4、收费票据；、收费票据；5、检查、治疗费用明细；、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单、北京市医疗保险转诊（院）单8、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表9、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医33（三）全额结算的住院类业务1、社保卡社保卡2、医保手册医保手册;3、住院费用结算单；、住院费用结算单；4、收费票据；、收费票据；5、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；6、转诊转院单；、转诊转院单；7、外院检查治疗证明。、外院检查治疗证明。已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医34（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡社保卡2、医保手册医保手册3、处方底方（急诊需提、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；供急诊处方底方）；4、收费票据；、收费票据；5、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。、外院检查治疗证明。9、北京市医疗保险外北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核埠手工报销医疗费用审核表表10、北京市医疗保险外北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细埠手工报销医疗费用明细表表11、异地就医情况说明、异地就医情况说明已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医35二、未发社保卡参保人员到定点医疗二、未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医机构就医仍按原渠道办理。仍按原渠道办理。36门急诊费用门急诊费用处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；处方底方（急诊需提供急诊处方底方）收费票据；收费票据；检查、治疗费用明细检查、治疗费用明细;北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；急诊除外）；急诊诊断证明；急诊诊断证明；北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或或北京市北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或或北京市北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表；报盘文件。报盘文件。未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医37急诊留观费用急诊留观费用医保手册医保手册;处方底方；处方底方；收费票据；收费票据；检查、治疗费用明细；检查、治疗费用明细；急诊留观证明；急诊留观证明；北京市医疗保险转诊（院）单北京市医疗保险转诊（院）单未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医38住院类（全额结算）业务医保手册医保手册;住院费用结算单；住院费用结算单；收费票据；收费票据；本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；转诊转院单；转诊转院单；外院检查治疗证明。外院检查治疗证明。未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医39