区域阻滞神经解剖.pptx

区域阻滞神经解剖区域阻滞神经解剖区域阻滞神经解剖第1页概念概念Concept 在神经（干、丛、节）周围注射局麻药，阻其冲动，使所支配区域产生麻醉与镇痛，称区域神经阻滞regional nerve block椎管内阻滞准：熟悉解剖区域阻滞神经解剖第2页Peripheral nerveCranial Nerves（12）VisceralNerves Spinal Nerves(31）区域阻滞神经解剖第3页I.周围神经组成成份躯体感觉躯体感觉（1,2,3）内脏感觉内脏感觉（4）内脏运动内脏运动（5,6）躯体运动躯体运动（7）区域阻滞神经解剖第4页II.脊神经分支与经行特点Characteristic on the Branches and Pass through of Spinal nerves区域阻滞神经解剖第5页Spinal nerves:31 pairsC 8T 12L 5S 5Co 1xCervical enlargement-C5-8-T1Lumbo-sacral enlargement-L2S3区域阻滞神经解剖第6页Anterior/ventral root-motorNerve rootsPosterior/dorsal root-sensory Dorsal root ganglion (DRG)区域阻滞神经解剖第7页Nerve trunk Posterior ramus Anterior ramus 区域阻滞神经解剖第8页脊神经前支分布特点：脊神经前支分布特点：成丛，再分支成丛，再分支颈丛颈丛 THE CERVICAL PLEXUS C1-4 臂丛臂丛 THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1胸神经前支胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12腰丛腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4骶尾丛骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co区域阻滞神经解剖第9页后支（小）分布特点后支（小）分布特点被膜支被膜支脊柱支脊柱支 局限在邻近脊柱区范围内皮、肌、脊髓被膜区域阻滞神经解剖第10页III.与后支相关神经痛及其阻滞区域阻滞神经解剖第11页（I）不明原因腰腿痛区域阻滞神经解剖第12页 解剖基础：解剖基础：部分成年人，骨质增生等原因：部分成年人，骨质增生等原因：后支主干后支主干穿经横突骨纤维孔穿经横突骨纤维孔后支内侧支后支内侧支-穿经横突骨纤维管穿经横突骨纤维管压迫神经压迫神经-疼痛疼痛区域阻滞神经解剖第13页治疗：治疗：1.1.手术松解手术松解2.2.横突后路阻滞镇痛横突后路阻滞镇痛 区域阻滞神经解剖第14页（II）枕大神经痛区域阻滞神经解剖第15页1.临床表现 一侧或两侧后枕部或兼含项部针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。查体可见大神经浅出处有压痛、枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。区域阻滞神经解剖第16页2.解剖基础(1)C2神经后支内侧支(2)始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。（3）在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。(4)依据枕大神经解剖走行特点，可将枕大神经分为肌内段及筋膜内段。区域阻滞神经解剖第17页3.枕大神经痛阻滞定位始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。区域阻滞神经解剖第18页（III）臀皮神经痛1.症状-屁股痛经常受碰撞、挤轧、扭转、弯腰等摩擦牵扯致伤，发生无菌性炎症症状。区域阻滞神经解剖第19页2.解剖基础臀上皮神经由腰13；脊神经后外侧支组合而成，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤。区域阻滞神经解剖第20页3.阻滞方法：先寻找压痛点，普通多在髂嵴高点下方23 cm处。区域阻滞神经解剖第21页IV.IV.与前支相关神经（痛）及其阻滞与前支相关神经（痛）及其阻滞区域阻滞神经解剖第22页成份（混合）：成份（混合）：运动（躯体、内脏）运动（躯体、内脏）感觉（躯体、内脏）感觉（躯体、内脏）分支：分支：主干主干白交通支（交感节前纤维）白交通支（交感节前纤维）灰交通支（交感节后纤维）灰交通支（交感节后纤维）1.1.阻滞前支可能受到影响神经成份阻滞前支可能受到影响神经成份区域阻滞神经解剖第23页2.脊神经前支分布特点：脊神经前支分布特点：成丛，再分支成丛，再分支颈丛颈丛 THE CERVICAL PLEXUS C1-4 臂丛臂丛 THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1胸神经前支胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12腰丛腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4骶尾丛骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co区域阻滞神经解剖第24页一、颈丛cervical plexus1.组成组成Formation C14 2.Position 胸锁乳突肌深面胸锁乳突肌深面 肩胛提肌肩胛提肌 中斜角肌前方中斜角肌前方 C14椎前外椎前外 区域阻滞神经解剖第25页3.分支分支branches（1）浅支（皮支）浅支（皮支）（4）枕小神经枕小神经lesser occipital nerve 耳大神经耳大神经great auricular nerve 颈横神经颈横神经transverse nerve of neck 锁骨上神经锁骨上神经supraclavicular nerves 集中发出部位集中发出部位-神经点神经点区域阻滞神经解剖第26页（2）深支（肌支）深支（肌支）（1）颈部深层肌支）颈部深层肌支颈深肌（-）肩胛提肌舌骨下肌群(2)膈神经-膈肌区域阻滞神经解剖第27页(1)浅支阻滞superficial branches block A。全部浅支阻滞 神经点穿经层次 皮肤-浅筋膜-深筋膜-颈阔肌-浅丛4。颈丛阻滞。颈丛阻滞Cervical Plexus Block（最难打好）分散、无显著易感、重复有风险（最难打好）分散、无显著易感、重复有风险区域阻滞神经解剖第28页B。great auricular nerve block耳屏后部单侧耳部猛烈疼痛,呈阵发性跳痛如闪电、如刀割并向同侧颞部及枕部放射区域阻滞神经解剖第29页C。枕小神经阻滞定位。枕小神经阻滞定位寰枢后结节与乳突连线外1/3区域阻滞神经解剖第30页 A.深部肌支阻滞三点法：病人仰卧位，头转向对侧。连线外侧0.7-1.0cm各点 (3)深支阻滞深支阻滞 Deep muscle branches block区域阻滞神经解剖第31页一点法：前斜角肌与中 斜角肌间沟 平第4颈椎横突区域阻滞神经解剖第32页B。膈膈 神神 经经 阻阻 滞滞Phrenic nerve block 胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上2.53 cm，向内后方深入约2.53 cm区域阻滞神经解剖第33页二、臂丛(brachial plexus)1.组成Formation C58+T1前2.分部subsection（1）锁骨上部 5根roots 3干trunks 6股cohorts 肩胛上 胸长区域阻滞神经解剖第34页（2）锁骨下部锁骨下部位置位置position-腋鞘腋鞘区域阻滞神经解剖第35页主要分支主要分支 Main branches（3cords-8 branches）3束（内外后）10支肩胛下神经胸内侧神经胸外侧神经臂内侧皮前臂内侧皮腋神经肌皮神经-尺神经正中神经桡神经区域阻滞神经解剖第36页5。臂丛。臂丛阻滞定位阻滞定位Brachial plexus block 包裹在连续相通筋膜鞘中故任何路径注入局麻药，只要有足够容量注入鞘中，理论上均可使全臂丛阻滞依据手术所需选择不一样路径区域阻滞神经解剖第37页（1）斜角肌肌间沟阻滞路径：斜角肌肌间沟阻滞路径：C6横突-环状软骨：压有麻感，向-区域阻滞神经解剖第38页(2)锁骨上路锁骨上路 腋动脉搏动点为标志区域阻滞神经解剖第39页（3）腋路腋路腋动脉搏动点为标志区域阻滞神经解剖第40页（三）胸神经THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES1.Formation （T1-12前支）2.Segment distribution ruleT2sternal angleT4-nippleT6-xiphoidT8 costal archT10 umbilicusT12 脐与耻中点区域阻滞神经解剖第41页3.via characteristic（V。A。N）后部：后部：主干在对应肋骨下缘肋沟内主干在对应肋骨下缘肋沟内外侧部外侧部-前部前部 主干仍在对应肋骨下缘肋沟内主干仍在对应肋骨下缘肋沟内 但其外侧皮支与前皮支则经行在但其外侧皮支与前皮支则经行在 下位肋上缘下位肋上缘区域阻滞神经解剖第42页4.解剖学特点与Intercostal Nerve Block进针关系距后正中线距后正中线8cm8cm左右，贴近肋骨下缘进针左右，贴近肋骨下缘进针区域阻滞神经解剖第43页5.解剖学特点与胸膜腔穿刺定位（1）神经血管走行特点与胸膜腔穿刺部位选择 胸壁侧部-上、下肋骨之间 胸壁后部-下位肋上缘（2）经过层次：皮肤-浅筋膜-胸壁肌-肋间肌-胸内筋膜-壁胸 膜-胸膜腔下位肋上缘相邻两肋之间区域阻滞神经解剖第44页(四）腰丛lumbal plexus1.组成：T12-L14前支区域阻滞神经解剖第45页2.分支:髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经股外侧皮神经股神经闭孔神经区域阻滞神经解剖第46页3.阻滞定位:腰大肌间隙 两髂嵴连线下3 cm,旁中5 cm-横突上缘-0。5 cm（落空感）-（偶用）区域阻滞神经解剖第47页(五）骶丛 sacral plexus 1.组成：腰骶干（L45）以及全部骶神经和尾神经前支区域阻滞神经解剖第48页2.主要分支臀上臀下股后坐骨阴部区域阻滞神经解剖第49页3.阻滞定位3-1坐骨神经阻滞定位坐骨结节与股骨大转子连线内1/3或中间刺中有下肢至足部放射状异感区域阻滞神经解剖第50页3-2阴部神经阻滞定位经阴道或皮肤：坐骨棘区域阻滞神经解剖第51页II。脑神经Cranial nerves区域阻滞神经解剖第52页（一）脑神经概述（一）脑神经概述区域阻滞神经解剖第53页区域阻滞神经解剖第54页（二）三叉神经1.性质 混合2.分支（1）眼支（感觉）（2)上颌支（感觉）(3)下颌支（混合）其中 运动成份支配 咀嚼肌区域阻滞神经解剖第55页3.阻滞定位3-1眼神经阻滞经行：海绵窦外侧壁-眶上裂-眶眼球后路阻滞法眶下缘外1/3贴眶内骨壁外上侧-球后区域阻滞神经解剖第56页3-2上颌神经阻滞经海绵窦外侧壁-卵圆孔-翼腭窝通常让病人稍张开口，颧弓下方下颌切迹处垂直进针，触及翼突外侧板，经其前缘刺入翼腭窝，进针约4.5cm区域阻滞神经解剖第57页3-3下颌神经阻滞同上颌神经针抵翼突外侧板基部时退针，过其后缘即至卵圆孔，刺中有异感区域阻滞神经解剖第58页3-4三叉神经节阻滞颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上方正对上颌第二磨牙处进针，沿下颌支内面刺向后内方达翼突基部,到卵圆孔前方，用线证实针位，再退针，改向后上穿入卵圆孔，抵达三叉神经压迹处风险大区域阻滞神经解剖第59页3-5.最为理想 三叉神经痛治疗-脊束核阻滞 特点：核前混合，核后分离（1）三叉神经中脑核：本体感觉（2）三叉神经感觉核：触压觉。（3）三叉神经脊束核：痛温触觉分段倒置 对临床定位毁损治疗有意义。伴随核团定位技术日臻成熟，预期此将成为三叉神经痛最理想治疗方法之一区域阻滞神经解剖第60页（三）面神经1.颅外分支颞 颧 颊 颌 颈2.支配表情肌3.面神经阻滞定位 乳突前与外耳道下之间，达茎乳孔，针压面神经，出现麻痹感。区域阻滞神经解剖第61页（四）其它脑神经1.舌咽神经舌咽神经阻滞定位舌咽神经阻滞定位 （1）外耳道外口下方，乳突前缘稍前方垂直进针,深达茎突经其后方继续达颈静脉孔下方（2）乳突尖与下颌角二者中点间垂直进针，针尖过茎突前方少许注意：IX,X,XI并行颈静脉孔2.迷走神经区域阻滞神经解剖第62页III。内脏神经visceral nerve区域阻滞神经解剖第63页概念：内脏神经自主神经 autonomic nerve植物性神经 vegetal nerve 现有运动神经（自主），也有感觉神经区域阻滞神经解剖第64页（一）内脏运动神经交感神经副交感神经区域阻滞神经解剖第65页1.交感神经 sympathetic nerves(1)交感神经低位中枢T1L3侧角换元才支配效应器官.区域阻滞神经解剖第66页(2)交感神经换元部位A.椎旁节（22）B.椎前节（3-5）区域阻滞神经解剖第67页(3)椎旁节和椎前节位置椎旁节-22个-交感链 C:3(颈上,中,下+T1=星状神经节)T:1012;L:45;S:45;Co:1椎前节:腹腔节,肠系膜上、下节，主动脉肾节等(位于对应大血管根部)区域阻滞神经解剖第68页A A。星状神星状神经节经节阻滞阻滞定位定位组成：C下+T1位置：位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间前外侧。定位：环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。经此间隙垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出35mm，注药。（4）交感神经节阻滞定位区域阻滞神经解剖第69页B。交感链阻滞定位影像学指导下进行。区域阻滞神经解剖第70页C。腹腔神经节阻滞定位在影像学指导下进行。区域阻滞神经解剖第71页D。肠系膜上神经节阻滞定位在影像学指导下进行。E。肠系膜下神经节阻滞定位在影像学指导下进行。区域阻滞神经解剖第72页2.副交感神经 Parasympathetic nerves按其低位中枢(节前神经元)所在部位可分脑、骶两部区域阻滞神经解剖第73页区域阻滞神经解剖第74页(1)副交感神经脑部即脑干副交感核动眼神经副交感核上泌涎核下泌涎核迷走神经背核区域阻滞神经解剖第75页(2)副交感神经骶部低位中枢:S2-4盆内脏神经盆丛（下腹下丛）区域阻滞神经解剖第76页3.交感与副交感比较区域阻滞神经解剖第77页(二)内脏感觉神经 因为多数内脏感觉并不到达产生意识程度，即可发生内脏反射或内脏-躯体反射，因而与躯体神经比较含有显著不一样。区域阻滞神经解剖第78页1.内脏感觉特点感觉迟钝：感觉纤维及其末梢少，纤维细小，痛阈高(手术、触摸、针刺、切割、甚至烧灼均不会致痛)定位不准：同一脏器传入径路不一样；同一中枢部位可接收不一样脏器传入存在争议区域阻滞神经解剖第79页2.内脏感觉传入径路经交感神经传入：感觉神经元胞体位于T1L3脊神经节内经副交感神经传入：感觉神经元胞体位于IX、X感觉节或S24脊神经节经对应脊神经传入：心、胆：膈神经；胸腹膜壁层：肋间神经；外生殖器：阴部神经迄今认识仍“若明若暗”,至中枢通路仍知之甚少.区域阻滞神经解剖第80页3.盆丛阻滞区域阻滞神经解剖第81页I.Spinal cordV.椎管麻醉解剖特点区域阻滞神经解剖第82页4.脊髓被膜脊髓被膜硬脊膜硬脊膜脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜软脊膜软脊膜区域阻滞神经解剖第83页 4-1.硬脊膜spinal dura mater 位置 上：枕骨大孔周围 （故硬膜外隙与颅腔不通）下：S2特点：硬，无弹性；厚但不一(2.50.25mm)形成结构：硬根膜 区域阻滞神经解剖第84页位置：衬于硬脊膜内面 向上：与脑蛛网膜相续 向下：S2特点：薄而半透明形成结构：根蛛网膜 蛛网膜小梁 4-2.脊髓蛛网膜 spinal arachnoid mater区域阻滞神经解剖第85页4-3.软脊膜软脊膜spinal pia mater位置：完全与脊髓及其沟裂相贴合，且与软脑膜相续，下止 L1。特点：菲薄、柔软且富含血管 形成结构：软根膜 前纤维索和后纤维隔 齿状韧带齿状韧带(15-22)denticulate ligament区域阻滞神经解剖第86页5.脊髓被膜间隙硬膜外隙硬膜外隙硬膜下隙硬膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙软脊膜下隙软脊膜下隙区域阻滞神经解剖第87页5-1硬膜外隙epidural space内容：（1）脊神经根及其被膜（2）脂肪（年纪差异）（3）椎内静脉丛（广通-上下腔，颅内外；无瓣）（4）结缔组织隔与小梁各段间隙大小不一：C-无至小(渐宽）T-2-4mmL-6mm压力：略呈负压，与体位相关区域阻滞神经解剖第88页 5-2.硬膜下隙subdural space 潜在区域阻滞神经解剖第89页境界：-S2,终池终池(L1-S2)(L1-S2)内容：脑脑脊液脊液cerebropinalcerebropinal fluid fluid 神经根神经根-马尾马尾cauda equinacauda equina 终丝终丝filum terminal filum terminal 5-3.蛛网膜下隙网膜下隙 subarachnoid space区域阻滞神经解剖第90页5-4.软脊膜下隙软脊膜下隙subpial space 又称 His间隙-潜在 区域阻滞神经解剖第91页椎管内麻醉穿刺入路层次椎管内麻醉穿刺入路层次1.后正中穿刺法 1.皮肤皮肤 2.浅浅筋膜筋膜 3.深筋深筋膜膜 4.棘上韧棘上韧带带 5.棘间韧棘间韧带带 6.黄韧带黄韧带 7.硬膜外隙硬膜外隙 8.硬脊膜硬脊膜-硬硬膜下隙膜下隙-蛛网膜蛛网膜9.蛛网膜下隙蛛网膜下隙区域阻滞神经解剖第92页椎管内麻醉穿刺入路层次椎管内麻醉穿刺入路层次2.旁正中穿刺法 正中线旁1.52.0cm，1.皮肤皮肤 2.浅筋膜浅筋膜 3.深筋膜深筋膜 4.背背阔肌腱膜阔肌腱膜 5.竖脊竖脊肌肌 6.椎板间隙椎板间隙 6.黄韧带黄韧带 7.硬膜外隙硬膜外隙 8.硬脊膜硬脊膜-硬膜下隙硬膜下隙-蛛网膜蛛网膜9.蛛网膜下隙蛛网膜下隙区域阻滞神经解剖第93页区域阻滞神经解剖第94页