手册大全--医院供应室医院感染小组手册.doc

康肾医院
感染管理小组工作手册
（年月修订）

科室： 供应室
年度： 2016年

自治区第六人民医院感控科制

手册填写说明
1. 本手册是科室医院感染管理工作考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2. 医院感染控制科将定期对科室医院感染工作质量进行考核，考核结果计入科室月绩效考核中。
3. 科室每月对质控质量进行检查和评价，提出整改措施并落实。
4. 本手册所指第一季度为12月、1月、2月，第二季度为3月、4月、5月，第三季度为6月、7月、8月，第四季度为9月、10月、11月，以此类推。
5. 科室医院感染管理小组每季度至少召开一次医院感染知识培训，并且有讲义及考核记录，考核成绩需要记录在手册内，讲义及试卷每季度装订后存档，全年人员培训率应达100%。
6. 科室医院感染管理小组每月自查1次，合格打“√”，不合格打“×”，不适用打“O”，表中列出检查地点/内容均需检查到；
7. 手卫生依从性自查表每月自查1次，并进行分析汇总存在问题及改进的情况。
8. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存。

目 录
1.供应室感染防控小组成 ……………………………………………………………………1
2.供应室感染管理小组成员职责 ……………………………………………………………1
3. 供应室护理感控员职责 …………………………………………………………………1
5.科室年度医院感染工作计划 ………………………………………………………………2
6.第一季度
供应室无菌物品存放区环境监测表…………………………………………………………3
供应室清洗流程抽查表………………………………………………………………………3
多酶液使用抽查表 …………………………………………………………………………4
纯水质量抽查表………………………………………………………………………………4
纸塑包装封口机密合度测试登记表…………………………………………………………5
器械清洗、性能质量检查表…………………………………………………………………6
器械包装、灭菌质量检查记录………………………………………………………………7
器械灭菌、存放质量检查记录………………………………………………………………8
清洗消毒器使用记录表………………………………………………………………………9
灭菌器使用记录表 …………………………………………………………………………10
医院感染知识培训记录 ……………………………………………………………………11
手卫生依从性自查记录表 …………………………………………………………………12
环境卫生学检测记录表 ……………………………………………………………………15
科室感染小组自查记录表 …………………………………………………………………16
医院感染小组会议记录表 …………………………………………………………………21
8. 第二季度
供应室无菌物品存放区环境监测表 ………………………………………………………22
供应室清洗流程抽查表 ……………………………………………………………………22
多酶液使用抽查表 …………………………………………………………………………23
纯水质量抽查表 ……………………………………………………………………………23
纸塑包装封口机密合度测试登记表 ………………………………………………………24
器械清洗、性能质量检查表 ………………………………………………………………25
器械包装、灭菌质量检查记录………………………………………………………………26
器械灭菌、存放质量检查记录………………………………………………………………27
清洗消毒器使用记录表 ……………………………………………………………………28
灭菌器使用记录表 …………………………………………………………………………29
医院感染知识培训记录 ……………………………………………………………………30
手卫生依从性自查记录表 …………………………………………………………………31
环境卫生学检测记录表 ……………………………………………………………………34
科室感染小组自查记录表 …………………………………………………………………35
医院感染小组会议记录表 …………………………………………………………………40
9. 第三季度
供应室无菌物品存放区环境监测表 ………………………………………………………41
供应室清洗流程抽查表 ……………………………………………………………………41
多酶液使用抽查表 …………………………………………………………………………42
纯水质量抽查表 ……………………………………………………………………………42
纸塑包装封口机密合度测试登记表 ………………………………………………………43
器械清洗、性能质量检查表 ………………………………………………………………44
器械包装、灭菌质量检查记录………………………………………………………………45
器械灭菌、存放质量检查记录………………………………………………………………46
清洗消毒器使用记录表 ……………………………………………………………………47
灭菌器使用记录表 …………………………………………………………………………48
医院感染知识培训记录 ……………………………………………………………………49
手卫生依从性自查记录表 …………………………………………………………………50
环境卫生学检测记录表 ……………………………………………………………………53
科室感染小组自查记录表 …………………………………………………………………54
医院感染小组会议记录表 …………………………………………………………………59
10. 第四季度
供应室无菌物品存放区环境监测表 ………………………………………………………60
供应室清洗流程抽查表 ……………………………………………………………………60
多酶液使用抽查表 …………………………………………………………………………61
纯水质量抽查表 ……………………………………………………………………………61
纸塑包装封口机密合度测试登记表 ………………………………………………………62
器械清洗、性能质量检查表 ………………………………………………………………63
器械包装、灭菌质量检查记录 ……………………………………………………………64
器械灭菌、存放质量检查记录 ……………………………………………………………65
清洗消毒器使用记录表 ……………………………………………………………………66
灭菌器使用记录表 …………………………………………………………………………67
医院感染知识培训记录 ……………………………………………………………………68
手卫生依从性自查记录表 …………………………………………………………………69
环境卫生学检测记录表 ……………………………………………………………………72
科室感染小组自查记录表 …………………………………………………………………73
医院感染小组会议记录表 …………………………………………………………………78

一、供应室感染防控小组成员
组长（科主任）： 副组长（护士长）：

二、科室感染管理小组职责
1. 在感染控制科的指导下，开展本科室的医院感染防控具体工作。
2. 定期组织科室人员，学习相关法规与工作制度，通报近期科室内情况，分析原因，贯彻整改措施，不断改进工作。
3. 监督指导科室人员认真执行各项有关规章制度，消毒技术操作规范，减少医院感染和交叉感染的发生。
4. 不定期抽查工作记录与操作规范，发现问题，及时解决。
5. 发现难以处理的问题，及时向感染控制科反映，寻求解决办法。为持续质量改进，提出合理化建议。
6. 科室内院感工作评估小结，每月在科室交班会上通报一次。
7. 督导完成各项防控医院感染监控、消毒隔离检测、职业防护医疗废物管理等工作任务。

三、科室护理感控员职责
1. 积极协助医院感染管理专职人员开展工作。
2. 督促科室医院感染管理各项制度、措施的落实，及时反馈有关信息。
3. 负责督导环境卫生学微生物标本的采集质量。
4. 督导消毒隔离制度的执行，防止病人的病原体交叉传播。
5. 做好医疗废物交接工作。
6. 督导科室人员做好防护用品、手卫生、消毒技术等各项工作。
7. 积极宣教感染防控知识与制度，做好本科室人员的技术咨询。
8. 围绕本科室医院感染防控的质量指标进行月质控。
9. 拟定本科室医院感染防控工作计划与工作总结，交科室负责人审核。
10. 协助科室领导召集医院感染防控专题会议。

四、科室年度医院感染管理工作计划

五、第一季度供应室无菌物品存放区环境监控表
指标： 温度：<24 ℃；湿度<70 ％
月份
第一周
第二周
第三周
第四周
合格率%
温度
湿度
温度
湿度
温度
湿度
温度
湿度
温度
湿度
12

1

2

问题与整改：

六、第一季度供应室清洗流程抽查表
抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。
月份
第一周
第二周
第三周
第四周
初洗
超声
机洗
初洗
超声
机洗
初洗
超声
机洗
初洗
超声
机洗
12

1

2

问题与整改：

七、第一季度多酶液使用抽查
抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。
月份
第一周
第二周
第三周
第四周
机洗锅次
多酶用量
机酶比率
机洗锅次
多酶用量
机酶比率
机洗锅次
多酶用量
机酶比率
机洗锅次
多酶用量
机酶比率
12

1

2

问题与整改：

八、第一季度纯水质量抽查表
纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率≤15μS/cm 。
月份
第一周 μS/cm
第二周 μS/cm
第三周 μS/cm
第四周 μS/cm
12

1

2

问题与整改：

九、一季度纸塑包装封口机密合度测试登记表

机型： 封口参数设定：
日月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
12

1

2

问题与整改：

十、第一季度器械清洗、性能质量检查记录
物品名称
清洗质量检查
器械性能检查
数量准确
签名
无污物
无污迹
无水印
无血迹
无锈迹
干燥
闭合性
锐利性
外观完整
灵活性
配套性

备注
检查总数： 合格数量：
性能检查合格数量：
效果评价
组长签名
不合格数量： 合格率：
性能检查不合格数量： 性能检查合格率：

缺陷发生环节：
缺陷发生原因：
整改措施：
十一、第一季度器械包装、灭菌质量检查记录
物品名称
包装质量检查
抽查数量
签名
包装材料
包装方法
物品名称
包装者姓名
灭菌日期
失效日期
锅号
锅次
包外胶带
包内指示卡
器械摆放
是否湿包

备注
包装质量检查总数： 合格数量：
灭菌检查合格数量：
效果评价
组长签名
不合格数量 合格率：
不合格数量： 合格率：

缺陷发生环节：
缺陷发生原因：
整改措施：
十二、第一季度器械灭菌、存放质量检查记录
物品名称
灭菌质量检查
存放质量检查
抽查数量
签名
水、电、汽
灭菌器检查
B-D监测
物品装载、摆放
物理监测
化学监测
生物监测
运行程序
分区、分架存放
效期内
温度、湿度
清洁、消毒

备注
灭菌质量检查总数： 合格数量：
存放检查合格数量：
效果评价
组长签名
不合格数量： 合格率：
不合格数量： 合格率：

缺陷发生环节：
缺陷发生原因：
整改措施：
十三、第一季度清洗消毒器使用记录
物品名称
物品数量
清洗过程检查
消毒、润滑、干燥过程检查
清洗器内舱清洁、干燥
清洗器内舱消毒
签名
清洗用水
电、汽
程序开始时间
程序选择及运行
清洗水温
清洗剂
清洗过程监测
消毒温度
消毒时间
润滑剂
干燥效果
程序结束时间

备注
清洗器使用总数： 合格数量：
效果评价
组长签名
不合格数量： 合格率：

缺陷发生环节：
缺陷发生原因：
整改措施：

十四、第一季度灭菌器使用记录
灭菌日期：
灭菌设备号：
操作人/复检人：
灭菌程序：①器械 ②敷料 ③液体 ④其它
灭菌锅次：
灭菌参数设定：温度： 压力：
灭菌总时长/灭菌有效时间:
BD测试：①合格 ②不合格
化学监测：①合格 ②不合格 生物监测：①合格 ②不合格
灭菌阶段观测：温度：灭菌前： 灭菌中： 灭菌后：
压力：脉动： 灭菌： 结束：
打印记录：①合格 ②不合格
灭菌开始时间/灭菌结束时间：
每锅包外胶带：
每锅包内指示卡：

物品名称/编号
数量
物品名称/编号
数量
物品名称/编号
数量
物品名称/编号
数量
物品名称/编号
数量

10

十五、第一季度科室医院感染知识培训记录
时间： 地点： 主讲人： 记录人：
参加人：（签名）

培训主要内容：

考核成绩汇总
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩

培训总结

24

十六.第一季度手卫生依从性自查记录（12月）
姓名 项目
手卫生指征
手卫生措施
是否合格
洗手
手消
未做
是
否

存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

整
改
效
果

时间：

检查人：
第一季度手卫生依从性自查记录（1月）
姓名 项目
手卫生指征
手卫生措施
是否合格
洗手
手消
未做
是
否

存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

整
改
效
果

时间：

检查人：
第一季度手卫生依从性自查记录（2月）
姓名 项目
手卫生指征
手卫生措施
是否合格
洗手
手消
未做
是
否

存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

整
改
效
果

时间：

检查人：
十七、第一季度环境卫生学检测表
月份
采样日期
标本种类
采样人
结果
不合格
合格率
12月

问题及整改

1月
采样日期
标本种类
采样人
结果
不合格
合格率

问题及整改

2月
采样日期
标本种类
采样人
结果
不合格
合格率

问题及整改

十八．第一季度科室感染小组自查记录（12月）
项目
内容
检查地点/内容
手
卫
生
手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内
□清洗室□消毒室 □下送车□下收车□其他
职
业
防
护
防护用品数量充足，在有效期内
□外科口罩 □帽子 □手套□ 隔离衣 □护目镜/面罩□防护鞋□围裙□其他
执行标准防护，按要求使用PPE
□护士□技术员 □实习生 □其他
环
境
设
施
各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味
□灭菌机 □清洗机 □手工清洗池 □超声清洗装置 □干燥设备 □洗手间 □其他
工作区整洁，无积灰，无明显污迹
□台面 □电脑 □键盘 □鼠标 □地板 □风口 □其他
污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确
□台面 □水池 □抹布 □消毒液 □地巾/拖把 □地板 □其他
医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内
□初洗间 □清洗间 □打包间 □其他
消
毒
灭
菌
无菌与非无菌物品分区存放。
□无菌物品存放间□待消毒物品存放处 □一次性无菌物品 □其他
污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。
□污物回收□洁物下送 □污物车清洗消毒
手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行
□冲洗 □洗涤□漂洗 □终末漂洗
用干燥设备进行干燥
□是 □否 □其他
检
测
有器械清洗质量检测
□目测 □放大镜
灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物
□是 □否
压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测
□是 □否
每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。
□有 □无
特殊感染物品按特定处理流程处理
□是 □否
存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

落
实
情
况

时间：
检查人：

科室感染小组自查记录（1月）
项目
内容
检查地点/内容
手
卫
生
手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内
□清洗室□消毒室 □下送车□下收车□其他
职
业
防
护
防护用品数量充足，在有效期内
□外科口罩 □帽子 □手套□ 隔离衣 □护目镜/面罩□防护鞋□围裙□其他
执行标准防护，按要求使用PPE
□护士□技术员 □实习生 □其他
环
境
设
施
各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味
□灭菌机 □清洗机 □手工清洗池 □超声清洗装置 □干燥设备 □洗手间 □其他
工作区整洁，无积灰，无明显污迹
□台面 □电脑 □键盘 □鼠标 □地板 □风口 □其他
污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确
□台面 □水池 □抹布 □消毒液 □地巾/拖把 □地板 □其他
医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内
□初洗间 □清洗间 □打包间 □其他
消
毒
灭
菌
无菌与非无菌物品分区存放。
□无菌物品存放间□待消毒物品存放处 □一次性无菌物品 □其他
污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。
□污物回收□洁物下送 □污物车清洗消毒
手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行
□冲洗 □洗涤□漂洗 □终末漂洗
用干燥设备进行干燥
□是 □否 □其他
检
测
有器械清洗质量检测
□目测 □放大镜
灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物
□是 □否
压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测
□是 □否
每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。
□有 □无
特殊感染物品按特定处理流程处理
□是 □否
存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

落
实
情
况

时间：
检查人：

科室感染小组自查记录（2月）
项目
内容
检查地点/内容
手
卫
生
手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内
□清洗室□消毒室 □下送车□下收车□其他
职
业
防
护
防护用品数量充足，在有效期内
□外科口罩 □帽子 □手套□ 隔离衣 □护目镜/面罩□防护鞋□围裙□其他
执行标准防护，按要求使用PPE
□护士□技术员 □实习生 □其他
环
境
设
施
各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味
□灭菌机 □清洗机 □手工清洗池 □超声清洗装置 □干燥设备 □洗手间 □其他
工作区整洁，无积灰，无明显污迹
□台面 □电脑 □键盘 □鼠标 □地板 □风口 □其他
污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确
□台面 □水池 □抹布 □消毒液 □地巾/拖把 □地板 □其他
医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内
□初洗间 □清洗间 □打包间 □其他
消
毒
灭
菌
无菌与非无菌物品分区存放。
□无菌物品存放间□待消毒物品存放处 □一次性无菌物品 □其他
污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。
□污物回收□洁物下送 □污物车清洗消毒
手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行
□冲洗 □洗涤□漂洗 □终末漂洗
用干燥设备进行干燥
□是 □否 □其他
检
测
有器械清洗质量检测
□目测 □放大镜
灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物
□是 □否
压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测
□是 □否
每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。
□有 □无
特殊感染物品按特定处理流程处理
□是 □否
存
在
问
题

时间：

检查人：
整
改
措
施

落
实
情
况

时间：
检查人：

十九、第一季度医院感染小组会议记录