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腹股沟斜疝病人护理查房
一般情况
患者，男 xxx ，73岁，已婚，汉族，教师，爱人及子女身体健康，入院诊断：左侧腹股沟斜疝。经济情况一般，此次报账形式为：城乡居民。文化程度,高中。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。 主诉：患者发现左侧腹股沟包块3年，术后复发2年
患者病史
患者入院后主治医师指出：系老年男性患者，反复起病。因“左侧腹股沟可复性包块3年，术后复发2年”入院我科，患有帕金森综合症、高血压病2年，口服药物治疗（具体药物不详）。2年前因左侧复发疝于中医院行手术治疗。查体：左侧腹股沟处可见梨形包块，约5cm×5cm×5cm，质软，不透光，已降入阴囊。患者平卧，轻松还纳包块可消失，腹股沟外环可容纳1拇指，堵住外环口嘱患者咳嗽增高时，手指有冲击感，包块不突出。2014.3.3我院超声提示：左侧腹股沟疝图像。胸部(正位)结论：慢支炎并肺部感染。既往史：患有帕金森综合症、高血压病2年，口服药物治疗（具体药物不详）。2年前因左侧复发疝于中医院行手术治疗。于2013年3月3日14时43分收入我科。
入院查体
T 36.6℃ P 95次/分 R 20次/分 BP 139/80mmhg 腹平坦，下腹可见一长约7cm手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音未闻及异常。左侧腹股沟处可见梨形包块，约5cm×5cm×5cm，质软，不透光，已降入阴囊。患者平卧，轻松还纳包块可消失，腹股沟外环可容纳1拇指，堵住外环口嘱患者咳嗽增高时，手指有冲击感，包块不突出。
初步诊断
1、左侧腹股沟复发斜疝
2、帕金森综合症 诊断依据：既往病史诊断明确。
3、高血压病 诊断依据：既往病史诊断明确。
鉴别诊断
1、左侧腹股沟直疝。该病常见于老年男性患者，多为左侧腹股沟包块，包块常呈半球形，按压患者腹股沟内环口嘱患者增加腹压时包块又突出。故与本病人表现不符，暂排除，必要时术中明确与腹壁下动脉比邻关系排除。
2、交通性精索鞘膜积液：常见于儿童，阴囊肿块体积可随体位立卧变化时大时小，阴囊肿大时触不清睾丸，透光试验阳性，但患者是老年男性，腹股沟区包块，未降入阴囊，能触及睾丸。透光试验阴性。诊断可排除。
辅助检查
各项检查结果回示：胸部(正位)结论：慢支炎并肺部感染， 03月03日肝功13项+生化+肾功Ⅱ+血脂全套;心肌酶谱五项;： 总蛋白：60.3 g/L；谷丙转氨酶：13 U/L；谷草转氨酶：16 U/L；前白蛋白：65.3 MG/L；胆碱脂酶：3459 U/L；总胆汁酸：13.3 umol/L；直接胆红素：7.5 umol/L；β2微球蛋白：3.76 mg/L；甘油三脂：0.47 mmol/L；肌酸激酶：33.6 U/L；钾：3.94 mmol/L；钠：138.5 mmol/L；氯：106.5 mmol/L；阴离子隙：5 mmol/L；钙：2.12 mmol/L；镁：0.81 mmol/L；磷：0.63 mmol/L；凝血象;： 凝血酶原时间：13.1 秒；活化部分凝血酶原时间：36 秒；B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定;： B型利钠肽：507 Pg/ml。血常规+超敏CRP快检;： CRP：124.09 mg/L；血红蛋白：122 g/L；血小板：87 10^9/L；中性粒细胞百分比：64.2 %；心脏彩色多普勒超声检查结论：1、左房增大，主动脉窦部增宽； 2、室间隔增厚； 3、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣局限性反流； 4、左室舒张功能减退。根据心脏彩超提示请心内科会诊。

诊疗计划
1、积极完善相关检查及术前准备。2、查三大常规、肝肾功、电解质、空腹血糖、凝血功能及心电图；3、择期手术。
3月6日行手术治疗，手术方式选用无张力疝修补术，该术式有术后疼痛轻、可早期下床活动、复发率低的优点，目前为成人腹股沟疝手术的金标准，但手术必须的疝补片为部分自费，需与患者及家属做好医患沟通，减少不必的纠纷。积极术前准备。
手术及治疗
患者于3月6日10：28-11：55在持硬麻下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术。术中见：精索与腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带粘连，分离粘连，于精索内前方找到并打开疝囊，打开疝囊未见确切疝内容物，疝囊约7cm×6cm×6cm，并降入阴囊内，横断疝囊，远端疝囊旷置，游离近端疝囊至高位，见疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，术中诊断为：左侧腹股沟复发斜疝，故行左侧腹股沟斜疝无张力修补术。手术顺利，麻醉满意，术中出血约10ml。术后病人生命体征平稳，术毕安返房。
术后诊断：1、左侧腹股沟复发斜疝；2、帕金森综合症；3、高血
压病4、肺部感染。
术后医嘱：补液、止血、抑酸、抗感染、营养支持等对症治疗。
术前护理诊断及护理措施
P1：焦虑 对环境陌生，不了解该疾病及手术恐惧有关。
I1:①向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
②提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激。
③关心体贴病人，鼓励病人说出自己的感受，发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。
④向病人介绍主管医生的资历，手术成功率，增加手术信心。行术前宣教介绍拟定的手术名称及手术的范围及麻醉方式，消出其对手术的恐慌心理。
O2： 病人焦虑减轻，表现为情绪稳定，睡眠良好。
P2:知识缺乏 有关疝修补手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义 不明确和对医疗信息的曲解有关。
I2: ①向病人介绍手术前有关检查项目的目的及注意事项。
②讲解手术方式术后注意事项及配合要求。
③告诉病人结肠肿块综合治疗的重要和具体治疗方法。
④让病人有充分的时间询问问题澄清错误的观念，促进病人适应性反应。
⑤做好术前准备工作：a 皮肤准备 b 教会病人有效排痰的方法 c 练习床上大小便。
O2：病人能理解疝治疗的方法并能主动配合术前各项检查及准备，于3月6号顺利手术。
P3 睡眠紊乱 环境改变担心手术成功率有关。
I3①提供安静环境保证病人休息。
②夜班护士巡视病人了解病人的睡眠情。
③让家属与其聊天放松心情。
④嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。
O 2患者休息好 目标全部实现。
术后护理诊断及措施
P1 疼痛 与手术创伤大多相关。
I1 ①观察疼痛的部位、性质及时间。
②理解同情病人的感受帮助病人调节舒适的体位。
③病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。
④仔细观察伤口有无渗血，裂开现象。
⑤给予局部按摩分散病人注意力。
⑥必要时使用止痛药。
• O1 患者未诉疼痛
P2 感染的危险 与手术切口抵抗力低下有关。
I2 各项护理操作严格执行无菌操作技术。
①严密观察伤口有无红、肿、热、痛，生命体征的检测，特别是体温的监测。
②监测血常规。
③使用抗生素控制感染
O2 无尿路感染，目标部分实现。
P3 清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛，咳嗽无力，痰粘稠有关。
I3 ①指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧，病人取半卧位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或用腹带包扎伤口的同时进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，给病人示范咳痰的方法。
②定时协助病人翻身，给予拍背，协助排痰。
③咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
④痰稠时进行雾化吸入，医嘱予11月15日糜蛋白酶4000U+生理盐水20mL高频雾化，每日2次，每次20min。防止肺部并发症。
O3 双肺呼吸音清，未闻及明显干温啰音及哮鸣音。目标部分实现。
P4 排尿模式的改变 与需要留置导尿有关。
I4 ①妥当固定导尿管，防止牵拉、扭曲、受压造成引流不畅。
②每周两次更换尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液移行造成感染。
③生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。
④做好留置导尿的护理，保持尿道口清洁。
• O4 患者适应了留置导尿期间的排尿模式。
P5 腹内压升高知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。
I5 ①指导病人注意休息，适当户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力，同时保持良好的心理状态。
②指导病人合理进食，摄入含足够能量及丰富维生素的饮食，利于伤口的愈合，初期少量多餐，从流质半流质过度到普通饮食。忌生冷、油炸、刺激性及易胀气的食物。
③擦浴时注意局部保护。咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。
O5 病人能接受以上指导，并能掌握，目标部分实现。
P6 潜在并发症 肠绞窄坏死、阴囊血肿、切口感染
I6 ①密切观察生命体征变化及血糖监测。
②注意无菌操作，为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起。下床活动时勿将引流管高于创口。
③观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。切口敷料是否干燥，有无渗血渗液及血浆引流管的量及颜色性状。
④注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。
⑤按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。
⑥定时查肝功、生化、肾功及血常规。
⑦观察腹部及肛门排气情况，按时翻身和指导早期下床活动。
O6 病人生命体征平稳，未出现潜在并发症。
P7帕金森综合症
（1）注意膳食和营养：
① 可根据病人的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的供应，以植物油为主，少进动物脂肪。蛋白质摄入量限制在每日每公斤体重0.8克以下，全日总量约40～50克。在限制范围内多选用乳、蛋、肉、豆制品等优质蛋白质。适量进食海鲜类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防治动脉粥样硬化。
② 无机盐、维生素、膳食纤维供给应充足。多吃新鲜蔬菜和水果，能够提供多种维生素，并能促进肠蠕动，防治大便秘结。患者出汗多，应注意补充水分。
③ 食物制备应细软、易消化，便于咀嚼和吞咽，按半流质或软食供给。
④ 饮食宜清淡、少盐；禁烟酒及刺激性食品，如咖啡、辣椒、芥末、咖喱等。应保证水分的充足供给。
（2）生活中的指导和帮助：本病早期，病人运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导病人尽量参与各种形式的活动，坚持四肢各关节的功能锻炼。随着病情的发展，病人运动功能发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。此时宜注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若病人动作笨拙，常多失误，餐食中谨防餐具。无法进食者，需有人喂汤饭。穿脱衣服，扣纽扣，结腰带、鞋带有困难者，均需给予帮助。
（3）加强肢体功能锻炼：本病早期应坚持一定的体力活动，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期病人作被动肢体活动和肌肉、关节的按摩，以促进肢体的血液循环。
（4）预防并发症：注意居室的温度、湿度、通风及采光等。根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度。以上措施均能有效地预防感冒。晚期的卧床病人要按时翻身，做好皮肤护理，防止尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义结合口腔护理，翻身、叩背，以预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。

P8高血压病
1.舒适度的改变：头昏，头痛。所采取的护理措施： ①给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 ②指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。 ③协助病人满足生活需要。 ④改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 ⑤监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 张欣：大家是否还有更好的意见和建议，请给与补充。 ⑥指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。
2. 睡眠型态紊乱 ，其护理措施有： 1、消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病 人保持最佳心理状态。 2、告诉病人睡眠与血压的关系。 3、晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。 4、科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。 5、遵医嘱给予安眠药。 6、指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书 刊杂志等
讨论与思考
J 1、疝的概念是什么?
J 2、疝的病因有哪些？
J 3、疝的分类又有哪些?及定义？
J 1、疝的概念是什么？
答：是指体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天的薄弱点、缺损或组织间隙进入另一部位，即称之为疝。
2、疝的病因有哪些？
答：病因分为以下两大点：
(1)、腹壁度降低 ， 又分为先天和后天因素先天包括精索或子宫圆韧带穿过腹股沟，股动静脉穿过股管等等。后天因素包括手术切口愈合不良、外伤、感染、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。
(2)、腹内压力增高 ，引起腹内压力增高的原因有慢性咳嗽，便秘、排尿困难（如前列腺增生症、膀胱结石、包茎）腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭。
3、疝的分类及定义？
答：分类有：
（1）、易复行疝：凡疝很容易回纳入腹腔的，称之为易复性疝。
（2）、嵌顿性疝：疝环较小而腹内压力突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称之为嵌顿性疝。
（3）、难复性疝：疝内容物不能或不能完全回纳腹腔内，称难复性疝
（4）、绞窄性疝：崁顿未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断增加可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝.

健康教育
1、出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或举重物。
2、避免腹内压力升高因素需注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱.保持大便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。
3、定期复查。若疝复发，及时治疗。

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