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1、农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 王晨毅 性别 男 民族 汉 出生日期 2009 12 5 公民身份证号 411522200912050238 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（）中职（ ）；辍学（）；不在学（） 家庭 情况 祖父
2、姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 王亮亮 出生日期 1986 10 当前务工地点 上海 联系电话 13671562816 母亲姓名 霍玉娟 出生日期 1986 11 当前务工地点 上海 联系电话 13671562816 父亲公民身份证号码 母亲公民身份号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√
3、 ）否（ ） 受委托监护人姓名 张开平 受委托 监护人电话 132138664308 公民身份证号码 413025196209126047 与被监护人关系 奶孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选
4、项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本
5、履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期：
6、 留守儿童个人基本情况 姓名 宋俊雅 性别 女 民族 汉 出生日期 2009 11 17 公民身份证号 411522200911170027 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇赵岗村邱围孜 现居住地址 河南省砖桥镇赵岗村邱围孜 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 宋成文 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出
7、生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 宋超 出生日期 1983 9 当前务工地点 广州 联系电话 13822181657 母亲姓名 曾四娃 出生日期 1986 8 当前务工地点 广州 联系电话 13822181657 父亲公民身份证号码 413025198309156015 母亲公民身份号码 440825198608121265 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ）
8、 受委托监护人姓名 受委托 监护人电话 宋成文 公民身份证号码 413025196106096017 与被监护人关系 爷孙女 居住地地址 河南省砖桥镇赵岗村邱围孜 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）：
9、 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育
10、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名
11、 吴俊杰 性别 男 民族 汉 出生日期 2008 01 12 公民身份证号 41152220080112605x 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村吴后 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村吴后 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期
12、 父亲姓名 吴志胜 出生日期 1979 0918 当前务工地点 广州 联系电话 13937678102 母亲姓名 陈永梅 出生日期 1981 08 10 当前务工地点 广州 联系电话 13937678102 父亲公民身份证号码 413025197909186010 母亲公民身份号码 413025198108105721 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 吴玉
13、宝 受委托 监护人电话 13569749031 公民身份证号码 413025195402256017 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村吴后 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）：
14、 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健
15、康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 陈志
16、豪 性别 男 民族 汉 出生日期 2006 07 10 公民身份证号 411522200607106012 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名
17、 陈兵 出生日期 1979 12 10 当前务工地点 广东 联系电话 15975622112 母亲姓名 占中枝 出生日期 1978 05 29 当前务工地点 广东 联系电话 15975622112 父亲公民身份证号码 413025197912106018 母亲公民身份号码 413025197805296047 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 陈德佑 受委托
18、监护人电话 15936281383 公民身份证号码 413025195110271032 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核
19、人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障
20、但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 王运高 王晨毅 性别 男
21、 民族 汉 出生日期 2007 09 30 公民身份证号 411522200709306015 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 王安
22、 出生日期 1984 07 26 当前务工地点 成都 联系电话 18851378108 母亲姓名 高丽 出生日期 19861121 当前务工地点 成都 联系电话 18851378108 父亲公民身份证号码 411522198407266011 母亲公民身份号码 321323198611211521 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 王建银 受委托 监护人电话
23、 15537605500 公民身份证号码 413025195801056012 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签
24、名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未
25、成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 陈东杰 性别 女 民族
26、 汉 出生日期 2008 0826 公民身份证号 41152220080826704x 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 陈良明 出生日期 19
27、83 0829 当前务工地点 郑州 联系电话 18337680255 母亲姓名 杨荣 出生日期 1985 12 09 当前务工地点 郑州 联系电话 18337680255 父亲公民身份证号码 413025198308296016 母亲公民身份号码 411522198512096026 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 陈昌利 受委托 监护人电话 183376
28、8055 公民身份证号码 413025195810086010 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）：
29、 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理
30、失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 郑紫俊 性别 男 民族 汉 出生日期 200
31、7 10 28 公民身份证号 411522200710286015 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村吴前 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村吴前 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 郑先锋 出生日期 1975 1017
32、 当前务工地点 广州 联系电话 13560298105 母亲姓名 刘艳娟 出生日期 19771124 当前务工地点 广州 联系电话 13560298105 父亲公民身份证号码 41302519751017603x 母亲公民身份号码 413025197711246022 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 郑成明 受委托 监护人电话 公民身份证号码 4130
33、25194405256018 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村吴前 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、
34、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监
35、护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 陈瑞 性别 男 民族 汉 出生日期 200610 03 公民身份证号 41
36、1522200610037572 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 陈强 出生日期 1986 03 20 当前务工地点 广东 联系电话 1867
37、5850036 母亲姓名 吴平辉 出生日期 1987 02 16 当前务工地点 广东 联系电话 18675850036 父亲公民身份证号码 411522198603206010 母亲公民身份号码 431122198702168125 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 陈昌庆 受委托 监护人电话 13598558506 公民身份证号码 41302519640407
38、6014 与被监护人关系 爷孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方
39、外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一
40、方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 苏畅 性别 男 民族 汉 出生日期 20060325 公民身份证号 411522200603257
41、593 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 苏国军 出生日期 1982 05 29 当前务工地点 苏州 联系电话 13004567309 母亲姓
42、名 李晓维 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 41302519820529603x 母亲公民身份号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 代启芹 受委托 监护人电话 13103761516 公民身份证号码 41302519610421602x 与被监护人关系 奶孙 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村 监护类型 无人监护
43、 ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源 打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留
44、守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心
45、理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 陈静 性别 女 民族 汉 出生日期 20061123 公民身份证号 是否登记户口 否 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村 身体情况 健康（√ ）疾病（ ）
46、 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 陈良成 出生日期 1981 12 12 当前务工地点 深圳 联系电话 15363819135 母亲姓名 陈琳 出生日期 1980 当前务工地点 深圳 联系电话 15363819135 父亲公民身份证号码 母亲公民身份号
47、码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（√ ）否（ ） 父母一方外出、另一无无监护能力 是（ ）否（ ） 无监护能力 父亲（） 母亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ）否（ ） 受委托监护人姓名 受委托 监护人电话 15343977079 公民身份证号码 413025195205026036 与被监护人关系 爷孙女 居住地地址 河南省砖桥镇陈寨村 监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ） 家庭经济来源
48、打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。 2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。 3、患病：患有重特大疾病。
49、 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。 5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。 6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出
50、务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 程梦涵 性别 女 民族 汉 出生日期 2007 3 21 公民身份证号 411522200703216027 是否登记户口 是 户籍所在地 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 现居住地址 河南省砖桥镇陈寨村王围孜 身体情况 健康（√ ）疾病（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 否 就学情况 幼
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