1、
中医医院护理质量持续改进工作方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，在《2015年富源县护理质量管理方案》的基础上特修订本方案。
一、质量管理目标
1、确定“以病人为中心”的质量理念，以提高护理质量为总体目标，以提高病人满意度为宗旨。
2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。
二、质量管理指标
1、一人一用一灭菌执行率100%
2、常规器械消
2、毒灭菌合格率100%
3、护理人员专业理论考核合格率≥90%（合格分85分）
4、护理人员专业技能考核合格率≥85%（合格分90分）
5、护理文件书写合格率≥90%
6、急救物品完好率100%
7、优质护理合格率≥90%
8、健康教育覆盖率100%
9、基础护理合格率≥90%
10、特护、一级护理合格率≥90%
11、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。
12、护理事故发生例数0。
13、病人对护理工作满意率≥95%。
三、组织领导
医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即医院护理质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）医院护理质量控制领导小组
组 长：
3、
副组长：
成 员： 各科室护士长、各科室质控员
护理部负责组织协调日常工作
（二）医院护理质量控制督查小组：下设6个小组
1、病房管理质量质控组
组 长：
成 员：
2、责任制整体护理质控组
组 长：
成 员：
3、护理文书质控组
组 长：
成 员：
4、护理管理质控组
组 长：
成 员：
5、分级护理质控组
组 长：
成 员：
6、手术室管理质控组、护理技术操作质控组
组 长：
成 员：
（三）科室质量质控小组
由护士长、质控员或业务骨干等组成
四、工作职责
（一）医院护理质量控制小组职责
1、在组长的领导下，根据《云南省医院
4、护理质量控制手册》要求，结合我院实际，制订和修改护理质量指标，建立质量控制组织，确定质量控制方法，确保护理质量持续改进。
2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护士长会议上进行讲评，督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、每月底向医院质量管理委员会提交全程护理质量考核结果。
（二）科室质量质控小组职责
1、各科室按照
5、本方案，结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习中医护理方案、护理常规、护理技术操作规程等，强化质量意识和安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序。
4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每月按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。
五、护理质量控制办法
1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深
6、入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重、一级病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。各质控组每月25前组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并将检查情况及整改措施上报护理部，护理部随时下科室督查落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每月对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、各科护士长根据工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
5、护理部每月将日常督查《富源县中医医院护理质量考评细则》的结果以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院财务科予以奖惩。（检查结果每项每扣一分扣该科室人民币5元）。
6、各质控组成员需认真、公平、公正督查各科室所负责的项目，如存在弄虚作假、怕得罪人做人情的行为，第一次给予警告，第二次扣除当事人当月护士长津贴、三次及以上加倍处罚。
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