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全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类和治疗进展

　　【关键词】 人工髋关节置换术
　　随着人工髋关节置换术在我国深入的开展，尤其是非骨水泥型假体的广泛应用，随之而来的股骨假体周围骨折亦日益多见。因其需要很长时间的随访，准确的发生率较难获得。Beal报道发生率是25%~278%，Schwatz等报道人工关节翻修术后股骨假体周围骨折的发生率高于初次置换者，非骨水泥型假体置换术后股骨假体周围骨折的发生率高于骨水泥型假体置换者。
1 原 因
股骨假体周围骨折常发生在术后数月至数年间，其原因可能为：可导致正常肢体骨折的暴力，假体松动或应力遮挡致假体周围骨溶解，皮质缺陷或骨水泥填塞不均导致股骨干局部应力集中，感染和其他病理因素。如代谢性骨病，假体与骨之间显着的模量差，由于置换后股骨近端应力最高区域出现在假体末端区域，加之假体和骨之间显着的模量差，因此临床上70%~90%的术后骨折出现在假体末端水平。
2 分 类
人工髋关节置换术后骨折的分型有十几种，大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为依据。如Mayo分型、AAOS分型、Johansson分型、Mallory分型、Amstutz分型。常采用的有Johansson和AAOS的分型。Johansson分型：Ⅰ型，骨折位于假体近端；Ⅱ型，骨折位于假体末端；Ⅲ型，骨折位于假体远端。AAOS分型：Ⅰ型，骨折位于粗隆间线的近端；Ⅱ型，垂直劈裂，但不超过小粗隆下缘；Ⅲ型，骨折延伸至小粗隆下缘以下，但不超过假体柄的中下1/3交界处；Ⅳ型，骨折位于柄端处，ⅣA螺旋型,ⅣB横断型；Ⅴ型粉碎性，涉及柄端以下；Ⅵ型骨折位于假体柄端较远处。目前推崇使用的是Vancouver分型〔1〕：A型，骨折位于假体近端，大转子或小转子骨折；B型，骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型，假体固定牢固，无明显骨量丢失。B2型，假体松动，但无明显骨量丢失。B3型，假体松动并有严重的骨量丢失。不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起；C型，骨折发生于距假体尖端较远的部位。
Vancouver分型综合包含了骨折的位置、骨折的稳定性、假体的松动情况、股骨近端的骨量，因此对临床治疗有很好的指导意义。
3 治 疗
31 Vancouver A型
骨折位于大转子区未延伸到小转子区，不影响假体的稳定性，可采用外展位卧床限制活动的保守治疗。如骨折移位明显或延伸到小转子以下而影响假体的稳定性应切开复位内固定治疗。Ochsner等总结了下列的方法：单处钢丝环扎；多处钢丝环扎；特殊钢板固定；可吸收棒固定；踝螺钉+钢丝环扎治疗此型骨折。
32 Vancouver B型
股骨假体周围骨折除部分Vancouver A型可采用非手术治疗，一般均应手术治疗。长期卧床的非手术治疗的假体松动率、不愈合或畸形愈合率都较高。Garbuz等统计采用非手术治疗的假体松动返修率达19%~100%，骨折不愈合率25%~42%，畸形愈合率达45%。
321 Vancouver B1型的治疗方法包括单纯钢丝或钢缆环扎固定、普通的钢板螺钉固定、Mennen钢板固定、形状记忆环抱器、钢板钢缆固定及异体皮质骨表面移植环扎固定等。
3211 单纯钢丝或钢缆固定除单独用于A型骨折或预防性应用外也适用B1型中长斜形或螺旋形骨折，其单独应用固定效果稍差，可与其它方法相结合，如钢板、异体皮质骨等。
3212 采用普通钢板螺钉固定的不足之处是近端螺钉需穿过骨水泥，这容易使假体周围骨水泥套的整体稳定性受到影响发生假体松动下沉。如果是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差，骨质疏松，螺钉不能与骨紧密咬合，达不到固定要求。应当注意内翻位安装的股骨假体周围的骨折采用钢板固定的失败率很高，Tadross于2000年报道采用钢板固定治疗内翻位安装的股骨假体周围的骨折的9例病例有6例失败〔2〕。
3213 Mennen钢板一段时间以来用于股骨近端假体周围骨折。Ahuja等报道〔3〕一组使用Mennen钢板治疗的病例，术后随访75%出现并发症，其中主要是骨折内翻畸形愈合。Noorda报道〔4〕36例股骨近端假体周围骨折使用Mennen环形钢板固定，术后随访27个月有28%骨折不愈合，22%钢板断裂。Mennen钢板因其固定力差，抗折弯抗旋转能力差，失败率较高，不宜固定股骨近端假体周围骨折，现已被形状记忆环抱器或其他方法取代。形状记忆环抱器根据长度宽度锯齿臂数目有不同的规格，适用于不同的骨折部位。使用时必须选择直径较股骨直径略小的规格，经加温使环抱臂收拢后即对骨折部产生持续的抱持力。经体内外实验证明，其抗弯强度与接骨板相仿而抗扭作用优于非交锁髓内钉，且对纵向压缩应力的遮挡率低，有利于骨折愈合与塑形。Mennen接骨板设计时是用于前臂骨折，其截面为圆形，显然难以适用于截面接近三角形的股骨，而环抱器的横截面上环抱臂超过半圆的部分更多的向内弯曲，有利于牢固把持对侧的骨皮质，使每个环抱平面均达到多点固定，从而保证了骨折部的长期稳定性。其优点：弹性模量低，应力遮挡小，有利于骨痂的生长；对髓腔和骨膜血供干扰小；持续收缩固定可靠，消除断端间剪力和扭转力。临床使用取得了满意的效果〔5〕。
3214 钢板钢缆固定系统由钢板和通过钢板通道的钢缆组成，结合皮质骨螺钉固定股骨近端假体周围骨折。此种固定系统既不对骨水泥套造成损害，也不要求局部质量及容纳螺钉的空间，而且钢板覆盖假体尖端，避免出现应力集中区。但钢板钢缆固定系统的钢缆要通过钢板通道，这可能造成钢板的局部强度减弱。此外，骨折近端有假体存在，负重时骨折处钢板所受应力相对集中，这也是容易发生钢板疲劳断裂的原因〔6、7〕。
3215 异体皮质骨板可作为生物钢板单独使用。因其弹性模量与宿主骨相似，避免了应力遮挡；异体皮质骨板还有增加骨量促进骨折愈合的优点；联合钢板固定可增加固定强度；含有促进骨折愈合的生长因子，免疫反应较小，能促进骨折愈合〔8、9〕。骨板还可以在术中根据患病股骨的形态切割、打磨使其贴合更紧密。Dennis〔19〕的研究结果显示，采用远端双侧皮质骨螺钉，近端钢缆捆扎的固定方法其强度要高于单纯异体皮质骨移植环扎固定。有研究表明异体皮质骨板植入后4～6个月其强度降低，如此时骨折仍没有愈合，则手术失败的可能性较大。因此目前许多医师将此技术与钢板钢缆或形状记忆环抱器结合使用，在股骨骨折处的前面辅以异体皮质骨块用钢丝或钢缆环扎固定可加强局部的稳定性，减小钢板的负荷，而且能促进骨折愈合，降低钢板疲劳断裂的发生率。Howell〔10〕等研究发现钢板钢缆结合嵌入异体皮质骨板治疗股骨假体周围骨折的效果明显优于单独使用这两种方法，同时其固定强度随钢缆的数量增多而增加，其同时指出术中应注意对股骨骨膜的保护以降低骨折不愈合率。Wilson〔11〕等人的实验研究也得出同样的结果。
　　322 Vancouver B2型的治疗主要是假体的翻修。在翻修术中由于髓腔内广泛硬化骨水泥很难获得良好的交锁稳定性。因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换，而且选用骨水泥型假体骨水泥有可能从骨折端渗出，继而影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。使用非骨水泥型假体进行翻修可获得优于骨水泥假体的临床效果〔12〕。对于股骨假体周围骨折来说假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中。因此长柄非骨水泥远端固定型假体是首选假体。同时交锁翻修柄假体还可与同种异体皮质骨板结合使用治疗假体周围骨折以及股骨上段大段骨缺损以提高治疗效果。Probst〔13〕等采用交锁翻修柄假体结合捆绑带和自体植骨治疗16例高龄股骨假体周围骨折的患者，取得了满意的临床效果。
323 Vancouver B3型假体松动伴有严重骨缺损。人工关节置换假体周围骨折常伴有骨缺损以及骨溶解、骨质疏松等骨量减少，传统金属内固定不能解决这些问题，同种异体皮质骨板移植利于维持骨折和假体稳定，能增加股骨的骨量贮备，促进骨折愈合，增加股骨干的强度和稳定性，有利于再次进行关节翻修。因此采用非骨水泥翻修假体结合同种异体皮质骨板移植是目前常用的方法。Head〔4〕在对251例股骨骨缺损患者进行关节翻修时，使用同种异体皮质骨板移植重建股骨骨缺损，采用非骨水泥近端负重假体，95 a随访，移植骨板与宿主骨100%愈合,Harris评分上升45分。然而对于股骨近端广泛骨溶解缺损的病例处理比较棘手。目前的治疗多采用同种异体的股骨近端骨移植结合非骨水泥翻修假体。Hugh等1984~1989年采用此方法对63例股骨近端广泛骨溶解缺损的病例进行翻修术，随访9 a成功率为78%，随访11 a成功率为77%。
33 Vancouver C型
骨折远离假体，可根据患者情况和骨折类型采用钢板或逆行带锁髓内钉固定。Wick等〔15〕对比了LISS钢板与逆行带锁髓内钉治疗Vancouver C型骨折，指出这两种微创的治疗方法在手术时间和住院时间无明显差别，但LISS钢板在治疗伴有骨质疏松或远端骨块较小Vancouver C型骨折时较逆行带锁髓内钉固定有优势。但无论采用哪种固定方法都要注意假体柄尖端与髓内钉或钢板之间的股骨承受的应力明显增加，因此应避免保留的此段股骨过短，克罗地亚人Milenkovic〔16〕等使用一种叫Milenkovic动力内固定器的内固定物治疗各型股骨假体周围骨折，这种内固定器通过可移动夹瞄准来放置螺钉稳定固定股骨双侧骨皮质而不必考虑股骨假体柄的存在。其用于治疗14例股骨假体周围骨折病例，随访1 a取得了满意的临床效果。
虽然全髋关节置换术后股骨假体周围骨折是临床较难处理的问题，但通过认真地分析骨折相关问题，采用合理有效的治疗方案是能够给患者带来满意疗效的。
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