1、 证号：
卫星地面接受卫星传送境内电视节目
申请书
公司名称 （盖章）
敬 告
1、在签署文献和填表前，申请人应当阅读国务院《卫星电视广播地面设施管理规定》及其《实行细则》、《城市社区有线电视系统管理暂行办法》等相关法规和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人对其所提交的文献、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人提交的文献、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文献、证件复印件。
4、申请人
2、提交的文献、证件应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。
6、申请人提交的文献、证件应当规整、洁净，不得涂改。
现申请卫星地面接受设施卫星传送境内电视节目许可证。本申请书及所附属文献和证件符合国家有关法律法规规定，不含虚假成份，谨此确认；保证由广东省广播电影电视局颁发《卫星地面接受安装许可证》的单位负责安装工程，使用品有国家广播电影电视总局入网许可证的接受设备。否则愿负一切法律责任。
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
深圳市福田区广播电视局制
卫星地面接
3、受设施卫星传送境内电视节目许可证申请文献资料清单
序号
文献名称
备注
1
申请书
一式一份
2
《卫星地面接受设施卫星传送境内电视节目许可证申请书》
一式一份
3
《公司法人营业执照》
核对原件，收复印件一份
4
申请人、负责人的身份证明材料
核对原件，收复印件一份
5
专职管理人员资格证书
核对原件，收复印件一份
6
管理制度
一式一份
7
工程施工单位《卫星地面接受安装许可证》
核对原件，收复印件一份
8
接受设备的入网许可证
核对原件，收复印件一份
9
广电部门指定的节目购买解码器发票和签订的收视协议
核对原件，收复印件一
4、份
其它：
1
2
3
4
5
1、申请人指公司的董事长或者执行董事，个体公司的具体投资经营人员。
2、负责人指公司任命的经理。
申请人（单位）提交的文献、资料目录
序号
文献名称
有关说明
页数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
提交材料人签字： 联系电话：
(以上由公司填写)
(本栏由登记机关填写)
以上共收
5、到 份文献，其中原件 份
受理人签字：
收齐应当提交文献的日期： 收件人签字：
注: 1、“有关说明”栏应注明提交的文献、证件是原件还是复印件。
2、本表不够填时，可复印续填附后。
（一）申请报告事项
单位名称
单位性质
教育
科研
新闻
金融
经贸
宾馆
公寓
其他
具体地址
邮编
联系电话
传真
电子
信箱
卫星及方位
接受方式
接受内容（频道）
接受设备情况（型号、数量）
接受对象（或传送房间数）
注:
6、 1、“单位地址”指公司办公所在地，这栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“单位性质”栏打“√”选择。
3、“接受方式”栏只能填写下列情况的一种：（1）只接受不录制。（2）接受时有选择录制，只做资料保存不复制。（3）接受时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限涉外宾馆、公寓）
（二）法定代表人、专职管理人员登记表
法定代表人
身份证号码
照
片
性 别
出生
年月
文化限度
住 址
联 系 电 话
是否在党政机关任职
个
人
简
历
专职管理人员
7、身份证号码
照
片
性 别
出生
年月
文化限度
住 址
联 系 电 话
是否在党政机关任职
个
人
简
历
注: 1、“法定代表人”即董事长或者执行董事。
2、提交法定代表人和专职管理人员的身份证复印件。
3、提交专职管理人员的任命书。
4、提交专职管理人员的资格证书。
(三)登记主管部门审查意见
(本页内容由文化行政部门填写)
现场勘查记录及审核意见
经办人: 、 、
8、 年 月 日
初
审
人
员
意
见
经办人: 、 、 年 月 日
科
长
意
见
科长署名:
年 月 日
局
长
核
准
局长署名:
年 月 日
（四）验收情况
施工单位名称
负责人
电话
地 址
许可证号
接受设备情况（型号、数量）
验收意见
经办人：
年 月 日
许可证号核准
发证日期
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