1、附件1
交通建设工程质量监督申请
义乌市质量监督站：
37省道义乌青口至苏溪段改建工程交通安全设施 工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件：1．工程概况表
2．初步设计、施工图批复文件
3．勘察、设计、施工、监理等合同文件
4．勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料
2、 申请单位：（章）
年 月 日
项 目 概 况 表
工程名称
37省道义乌青口至苏溪段改建工程交通安全设施
工程地点
浙江省义乌青口至苏溪段
建设依据
建设单位
单位名称
义乌市交通投资建设集团有限公司
联系人
罗峰
邮政编码
322000
电 话
3
通讯地址
义乌市贝村路170号
勘察单位
资 质
设计单位
义乌市交通设计院有限公司
资 质
甲级
监理单位
浙江义达工程监理咨询有限公司
资
3、质
甲级
施工单位
杭州路翔交通设施有限公司
资 质
专业承包交通安全资质
计划开工日期
2016.3.28
计划竣工日期
2016.9.27
工程概算
元
建安工程量
万元
建设规
模和主
要建设
内容
本工程主要实施位置是：37省道义乌青口至苏溪段（K5+200~K9+255.226、K13+973.997~K18+342.423）护栏，标志，标线等项目施工。
注：表中参建单位情况栏可根据实际情况，增减栏目。
附 件2
交 通 建 设 工 程
交（竣）工质量评定备案管理表
工程名称 37省道义乌青口至
4、苏溪段改建工程交通安全设施
备案性质 交 工
浙 江 省 交 通 运 输 厅 制
浙江省交通运输厅工程质量监督局 印
编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
建设单位
义乌市交通投资建设集团有限公司
一般变更完成情况
较（重）大变更完成情况
无
开工日期
2016年3月28日
完工日期
2016年9月27日
工程造价
元
备 注
参建单位
意
见
设计单位意见
（公章）
5、 年 月 日
施工单位
意见
（公章） 年 月 日
监理单位
意见
（公章） 年 月 日
建设单位
意见
6、 （公章） 年 月 日
序号
备案内容
受理日期
备案情况
备 注
1
试验检测机构
意见：
（监督机构质量评定备案专用章）
日期： 年 月 日
2
实体与外观检测方案
意见：
（监督机构质量评定备案专用章）
日期： 年 月 日
3
实体检测报告与外观检查报告
意见：
（监督机构质量评定备案专用章）
日期： 年 月 日
4
建设单位质量评定报告
意见：
（监督机构质量评定备案专用章）
日期： 年 月 日
备 注： 1、在填写表格时，应明确备案性质，填写交工、中间交工、阶段交工、或竣工。
2、表中参建单位意见栏和备案栏可根据实际情况，增减栏目。
3、符合备案条件的，应在备案情况栏中签署“已备案”，并加盖监督机构质量评定备案专用章；不符合备案条件的，应书面告知原因，责令建设单位重新备案。
4、本表一式2份，监督机构存档1份，建设单位存档1份。
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