中小学校心理咨询室必备档案资料表格记录单等文档.doc

学校心理征询室必备档案资料

目  录

1、学生心理档案。

2、心理征询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团队心理辅导记录。

5、心理征询记录(面询)。

6、心理征询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容

1、基本情况

姓名
民族
班级
籍贯
性别
学习情况
出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址

爱好与专长

2、家庭情况

爱好与专长       个性
称谓
姓名    年
龄

学历  职业

爱慕     较
特点
你对他(她)的爱慕限度
无 不
爱慕  所谓  爱慕

父
母

继父母
（ 或）
养父母
情况

3、学习经历

起止时间        在何校学习        担任职务         对当时所处集体的爱慕限度

喜欢    一般   不太

喜欢    较喜欢 无所谓

喜欢


不
喜欢

4、成功与失败经历

序号
1
时间                             事       件

成
功
经
历

失
败
经
历
2
3
4

5
6
1

2
3
4

5
6

4、自我评价

很好
较好          一般          较差          很差

人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德

行为习惯
身体状况
自控能力

5、困惑与烦恼

学校心理征询室台帐

序号      时间         来访对象                       事由概述                        征询员      备注

注：1、此表为征询室工作台帐，只须简朴记录来访情况即可，具体征询过程应在征询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

学生姓名


辅导地点：

班级
班级心理辅导记录

辅导时间：

性别     年龄


班主任：

备注

辅导缘由辅导缘由：

初步分析初步分析：

辅导过程辅导过程：

辅导效果辅导效果：

辅导感悟辅导感悟：

团队心理征询记录

年      月      日 自      时       分始，       时       分结束。

成
员
列
表
姓名

性别

班级

团队简介

征询次数


第 次       备注

征询缘由征询缘由：

征询过程：

征询效果征询效果：

征询感悟征询感悟：

征询员：

心理征询记录(面询)

年      月       日自       时       分始，       时       分结束。

学生姓名
班级
性别             年龄

征询次数
第 次
备注

征询缘由征询缘由：

学生自述：

初步分析初步分析：

征询过程征询过程：

征询效果征询效果：

预约下次征询时间：
年      月       日自       时       分始，       时       分结束。
征询感悟征询感悟：

征询员：

心理征询记录(电话)

年      月       日 自      时       分始，       时       分结束。

来电者姓名

学生姓名
性别

班级
与学生关系

性别         年龄
职业

备注
来电者自述：

初步分析初步分析：

通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用 “S”代表征询员。 )

征询效果征询效果：

预约下次征询时间：
年      月       日自       时       分始，       时       分结束。
征询感悟征询感悟：

征询员：

高危学生情况记录

姓名
民族
班级
籍贯
性别
学习情况
出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址

重要表现：

初步分析：

转介情况：

与家长沟通记录

年      月       日自       时       分始，       时       分结束。

家长姓名

学生姓名
性别

班级
学历

性别
职业

年龄

备注
家长自述：

初步分析初步分析：

沟通过程沟通过程：

沟通效果沟通效果：

预约下次沟通时间：
年      月       日自       时       分始，       时       分结束。
沟通感悟沟通感悟：

征询员：

教师姓名

备注
沟通事由：
与教师沟通记录

年      月       日自       时       分始，       时       分结束。

性别          学历            职业

初步分析初步分析：

沟通过程沟通过程：

沟通效果沟通效果：

预约下次沟通时间：
年      月       日自       时       分始，       时       分结束。
沟通感悟沟通感悟：

征询员：

给学校领导的建议

年      月      日

建议事由：

建议内容：

建议效果建议效果：

征询员：

预警时间
预警对象
预警内容：
心理预警记录

预警方式

预警缘由：

预警效果：

征询员

教师姓名

备注

教师自述：
教师心理援助记录

年      月       日自       时       分始，       时       分结束。

性别          学历            职业

初步分析初步分析：

援助过程援助过程：

援助效果援助效果：

预约下次沟通时间：
年       月       日自       时       分始，       时       分结束。
援助感悟援助感悟：

征询员：