慢性病个案调查表.doc

高血压病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3生日期： 年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上 （2）大中专 （3）高中 （4）初中 （5）小学 （6）文盲 口
2.患病情况
2.1高血压类型 （1）原发性高血压 （2）继发性高血压 （3）不详 口
2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:
2.3你是否服降压药 （1）不服 （2）不规律服药 （3）规律服药（转至5.） 口
2.4不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便
（5）配药不方便 （6）不需药物治疗 （7）不愿意服 （8）其他 口口口口
2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元） 口口口口口.口口
2.6高血压并发症情况
2.6.1脑血管疾病 （1）缺血性卒中 （2）脑出血 （3）短暂性脑缺血发作（TIA） 口口口
2.6.2心脏疾病 （1）心肌梗死 （2）心绞痛 （3）冠状动脉血运重建
（4）充血性心力衰竭 口口口
2.6.3肾脏疾病 （1）糖尿病性肾病 （2）肾功能衰竭 口口口
2.6.4血管疾病 （1）夹层动脉瘤 （2）症状性动脉疾病 口口口
2.6.5重度高血压性视网膜病变 （1）出血或渗出 （2）视乳头水肿 （3）以上情况都无 口口
3.小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日

糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中 （4）初中（5）小学（6）文盲 口
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型 口
6.首次确诊时间： 年 月 日
7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否 （2）是 口
7.1若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸 （2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 口
7.2吸烟年限： 年
7.3是否戒烟 （1）否 （2）是 口
7.4戒烟年限： 年
8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否 （2）是 口
8.1若饮酒每天饮酒： 两，饮酒： 年
8.2是否戒酒 （1）否 （2）是 口
8.3戒酒年限： 年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物 （1）甜食 （2）咸食 （3）腌制食品 （4）烤制 （5）辣味 口
9.2经常所食油脂 （1）动物油 （2）植物油 （3）两者兼有 口
9.3是否经常吃下列食物（可多选） 口口口口口口
（1）肉类 （2）动物内脏 （3）豆制品 4）鱼类 （5）蛋类 （6）奶类
（7）蔬菜（8）水果 （9）其他
10.是否患有下列疾病 （1）否 （2）是 疾病 口
10.1高血压，患病 年，服用药物
10.2高脂血症，患病 年，服用药物
10.3冠心病，患病 年，服用药物
10.4脑梗死，患病 年，服用药物
10.5其他疾病，患病 年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）视力下降 （3）手足麻木、疼痛 （4）下肢水肿 （5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行 （7）便秘 （8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）高渗性昏迷 （4）低血糖昏迷 （5）眼病（视网膜病变、白内障） （6）心脑血管病 （7）裨经病变 （8）下肢坏疽病变 （9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗 （1）无 （2）有 口
若有，与你的关系 ，现年 岁，发病年龄 岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗 （1）无 （2）有 口
15.你知道低血糖的表现吗 （1）否 （2）是 口
16.你知道低血糖的处理吗 （1）否 （2）是 口
17.你知道糖尿病的控制标准吗 （1）否 （2）是 口
18.参加劳动或体育锻炼吗 （1）很少 （2）有时 （3）经常（几乎每天） 口
19.是否用过下列化学药物（可多选） 口口口口口
（1）无 （2）苯妥英钠 （3）噻嗪类利尿药 （4）肾上腺皮质激素 （5）避孕药
（6）链霉素 （7）烟酸药
20.是否服降糖药 （1）否 （2）是 口
21.不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便
（5）不需药物治疗 （6）不愿意服 （7）其他 口口
22.是否定期检查 （1）有规律 （2）很少 （3）不检查 口
23. 对治疗糖尿病有无信心 （1）无 （2）有 口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗 （1）无 （2）有 口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病 （1）否 （2）是 口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选） （1）控制饮食 （2）有规律体育运动
（3）减轻体重 （4）限盐 （5）放松情绪 （6）减少膳食 （7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒 （9）保健食品 （10）其他 口口口口口口口
27.小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
及时进行评估和对方案进行修正。

肿瘤病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3 出生日期： 年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他 口口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口
2.诊断情况
2.1诊断（部位）：
2.2首次出现症状日期 口口口口口口口口
2.3首次就诊日期 口口口口口口口口
2.4首次确诊日期 口口口口口口口口
2.5确诊医院： 口口口口口口
2.6门诊号： 口口口口口口
2.7住院号： 口口口口口口
2.8确诊依据 （1）病理（包括骨髓片） （2）脱落细胞（包括血片） （3）手术 （4）内镜
（5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描
（10）免疫 （11）生化 （12）临床 口口
2.9病理学类型： 口口
2.10确诊时的期别 （1）有 （2）无 口
T- N- M （1）0-I期 （2）Ⅱ期 （3）Ⅲ期 （4）Ⅳ期 （5）无法判定 口
3.治疗情况 （1）已治 （2）末治 口
3.1经治医院
3.1.1手术医院： 、 、
3.1.2化疗医院： 、 、
3.1.3放疗医院： 、 、
3.2曾经治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）： 口
3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）： 口
3.4实施手术日期 口口口口口口口口
3.5首次手术医院 口口口口口口
首次手术医院住院号 口口口口口口
首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 口
3.6转移 （1）有 （2）无 口
转移部位： 、 、
3.7复发 （1）有 （2）无 口
日期 第1次（年、月 、 日） 口口口口口口口口
第2次（年、月、日） 口口口口口口口口
第3次（年、月、日） 口口口口口口口口
4. 小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日

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