2009年门诊处方评价指标调查分析.doc

2009年门诊处方评价指标调查分析

绵阳404医院临床药学部：柯英

“安全、有效、经济”是合理用药的国际共识和通用标准。不合理用药的影响因素主要涉及药政制度、制药工业、药品供应以及医师、药师和患者等。我国2007年5月1日正式实施的《处方管理方法》（以下简称《方法》）中的处方评价表，主要参照了上世纪90年代WHO支持多中心的合理用药国际指标（简称WHO/INRUD），其是指导客观测评医疗单位合理用药、处方管理、费用控制等综合调查评价指标。2008年我院因‘5.12地震’灾害的各种应急救援工作，未得到完整的、连续的分析评价数据而未完成年度分析报告。2009年由于我院电子处方网络系统的正式运行，处方书写规范化的评价已不是主要问题，而处方中用药合理性的评价已成为核心问题。所以2009年依据《方法》中相关标准和附录中处方评价表综合调查评价指标，并参照WHO/INRUD的指标。选用表1通用核心指标来建立宏观评价我院门诊处方合理用药水平系统，通过我院已建立较完善的处方合理性评价标准、实施细则和结合处方合理性审核是药师法定责任之一的岗位技术职能，药师在日常门诊处方调配流程中履行处方合理性“把关”职责、完善微观干预不合理用药现象的监测系统。

一、资料与方法

随机抽取我院2009年1月—12月的门诊电子处方，共计360张。将每月电子处方不同时段充分混合后随机抽取30张，按《方法》附录表1逐张填写各项内容对各种指标数据进行归化处理。依据下述表1核心综合评价指标，客观测评我院门诊合理用药实际水平。

表1核心综合评价指标
综合评价指标（月份）
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
合计
每次就诊平均用药品种数
2.8
2.6
3.1
2.6
2.7
2.7
2.6
2.6
2.2
3.0
2.4
3.1
2.70
就诊使用抗菌药的百分率（%）
53.3
30.0
33.3
43.3
40.0
33.3
26.7
40.0
63.3
40.0
33.3
60
4138
就诊使用注射剂的百分率（%）
13.3
6.7
13.3
16.7
13.3
13.3
13.3
46.7
43.3
46.67
23.3
33.3
23.60
基本药物占处方用药的百分率（%）
86.7
74.3
74.5
67.9
65.0
82.5
92.4
100.0
53.0
55.56
50.7
64.9
72.29
通用名药品占处方用药的百分率（%）
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
平均处方金额(元)
126.5
99.0
86.2
86.8
116.8
89.6
150.21
83.05
37.58
48.04
91.7
55.64
89.26
平均就诊时间(min)
5.1
4.4
4.8
3.6
4.0
3.8
3.6
5.0
6.7
8.6
7.7
8.9
5.52
平均发药交待时间(s)
5.0
5.5
5.5
4.1
4.5
4.4
4.1
4.2
1.97
4.1
3.6
2.3
4.11

二、分析评价结果
2.1平均用药品种数
人均用药品种数是最早被提出来的合理用药标准。WHO/INRUD要求降低人均用药品种数以减少药物不良反应与药费开支，《方法》也遵循其标准要求，一般处方不超过5个品种。此次调查评价，我院门诊处方用药平均数为2.7种，结果较令人满意，与国内各级医院调查报告相接近（2.75和2.63），但比国外一些发展中国家调查平均用药品种数偏高。主要因我院是绵阳市心血管、消化、感染的治疗中心，其影响力和辐射川西北地区。由于老年患者较多，疾病谱均造成其治疗方案要采取多种联合用药方式。当然调查中也发现存在一些医师往往为满足患者需要，开具当时与诊断无关的药品。如我部曽调查过市直机关离休干部门诊处方，分析发现该类处方中无诊断开药占8.75%、同时在心脑血管系统按治疗指南使用西药规范化联合治疗的情况下，又重复联合具有活血化瘀、活血通络（相似药理作用：改善微循环、减少血小板凝集或溶栓）的药物、在软组织损伤或骨关节疾病重复使用活血、消肿、止痛等具相似作用的中成药，从而增加用药品种数。故仍需向医师告诫，在不违背治疗原则下，减少联合用药品种数，以降低药物之间相互作用而引起的不可预知的不良反应。由于多数中成药其对机体的多靶点的治疗作用，特别在心脑血管疾病中有一定的循证证据支持已成为其治疗方案中组成部分，但目前仍缺乏随机临床大样版、多中心的疗效评价证据。况且中成药成分复杂，工艺质量控制不理想，不良反应尚未进行充分研究，其治疗安全风险已引起国内关注。在调查中也偶见个别医生一张处方超过5个品种。

2.2就诊使用抗菌药的百分率
我院门诊抗菌药物使用率41.38%，高于国内北京地区三级医院（28.5%）、福州地区（18.00%）。在调查评价过程中，也存在不合理使用的共性问题。由于经验性抗感染是门诊治疗使用抗菌药物的主要用药方式，无感染依据或诊断使用抗菌药物，如：上呼吸道感染中的普通感冒（无急性扁桃性炎、咽炎、中耳炎）、下呼吸道感染中的急性支气管炎等自限性病毒性感染性疾病。在没有血常规（如WBC、NEU的异常升高）作依据判定是否存在细菌感染的情况下，盲目使用抗菌药物，同时加用抗病毒药物；甚至软组织损伤、非开放性骨折、因食物或酒精饮料理化性质引起的急性胃肠炎，也使用抗菌药物。这样不但达不到治疗目的，反而造成细菌耐药性增长，导致菌群失调等不良反应。总之，合理使用抗菌药物的问题是制约我院提高合理用药水平的瓶颈。
2.3就诊使用注射剂的百分率
注射剂起效迅速，在急诊及危重病人抢救中发挥着重要作用。静脉给药系统属于“开放式”治疗，其不良反应治疗风险大于口服给药等“封闭式”治疗，其严重程度往往比口服剂型或其他剂型更大，甚至引起死亡。目前，国外提倡首选的治疗给药途径应以口服为主，因此国外发达国家注射剂使用率在4%以下，国内各级医院注射剂的使用率，往往随着医院等级的下降而增多，三级医院使用率较低。北京地区三级医院使用率在6.5%左右，二级医院在18%左右，一级医院在40%左右，福州地区三级医院为20%左右。而我国农村某些地方76.6%的处方中含有注射剂。我院注射剂使用率为23.6%，高于北京、福州同级别三级医院。从调查中看出，主要集中在儿科、急诊科治疗呼吸道感染、消化道疾病、各种原因引起的中毒抢救等疾病谱中。当然也存在较多的非理性使用注射剂的现象，如：轮状病毒引起的春秋季儿童的腹泻，多数轻中度脱水的患儿的治疗应首选口服QRS、蒙脱石、微生态制剂纠正脱水症状以及止泻吸附肠道病原体和毒素，恢复肠道粘膜及功能，增加有益菌在肠道不同部位的定植数量。因此应加强对医师和患者的教育，正确选用药物剂型，纠正传统用药习惯，减少治疗安全风险。
2.3 基本药物占处方用药的百分率
从表1我院使用基本药物占处方用药的72.29%，稍高于北京地区（69.60%）和福州地区（69.94%）。国外很多国家的《国家基本药物目录》即为《医疗保险目录》。因此，该项指标往往较高。且其目录随着临床治疗指南变更，每年均在进行调整；但国内基本每五年才调整，与临床用药进展滞后。同时，我国既有《国家基本药物目录》又有《公费医疗、劳保医疗用药报销范围目录》。虽然《国家基本药物目录》是《公费医疗、劳保医疗用药报销范围目录》的基础，但由于公费医疗报销只占城镇人口的20%—30%左右，更多的人未在此范围。同时，我院新的处方集需等待国家新的《国家基本药物目录》和新的《公费医疗、劳保医疗用药报销范围目录》出台，才能编撰我院基本药物目录。随着国家新的《国家基本药物目录》和《公费医疗、劳保医疗用药报销范围目录》数量和品种的增加，对不同等级医院进行强制性规定使用《国家基本药物目录》的比例数措施的逐渐实施，我院基本药物应用率将会有大幅度提高。
2.3 平均处方金额
评价结果显示我院全年门诊平均处方金额为89.26元，低于2008年北京地区（194.0元）、上海地区（127.2元）、浙江地区（98.4元）。高于四川地区门诊每张处方药品金额数平均值（49.98元）。由于上述数据来源于卫生部2008年城市与农村不同级别的医院平均数据。因为来我院门诊就诊的患者，多数已经过县级医院（二级）或社区基层医院（一级）初诊治疗后，有较多的疑难病例，所以我院整体情况是较合理。当然，处方费用的合理化的关键是处方用药的合理化，其又受到当地整体经济基础的制约，以及医师处方行为的规范和进行医疗职业道德教育等综合因素的影响。因此，进一步加强和提高我院医务人员对合理用药的意识，才能规范处方行为，真正做到安全、有效、经济使用药物的目的。
2.4平均就诊时间、发药交待时间
上述两者时间的长短是衡量医疗单位，对患者关怀的重要指标之一。我院平均就诊时间5.52(min)、发药交待时间4.11（s）,均低于北京地区（7.17min、15.4s）这与我国的卫生事业发展状况领先于发展中国家，又落后于发达国家的状况相关。与以往调查过的发展中国家相比，时间相对较长；但与发达国家相比又较长，这与医疗服务意识有关。当然，也存在着与国内的门诊工作量远远大于发达国家医师和药师的工作量，而制约了其延长就诊时间和发药交待时间的对患者关怀指标的要求距离。医疗服务的人文意识，在国内有待进一步提高。

三．建议

在处方网络系统中勘入合理用药评价软件，实现事前得到药物相互作用信息、剂量适宜性等提示。也可克服住院处方系统难以满足药师事前处方合理性审核，干预临床用药合理性、安全性的药师的“缺位”弊端。虽然为了弥补上述缺陷，我院采取了住院口服用药实行单剂量摆药制，并设置临床药师对口服药处方合理性审核后才发药至临床的流程和我部通过每月不定期深入临床各科抽查在院病例中的用药医嘱，发现问题，在现场与临床医师及时交流、沟通、协助临床的给药方案设计更倾合理化；且每季度随机抽取使用抗菌药40份出院病例进行回顾性评价，对临床在预防、治疗感染性疾病中存在不合理使用抗菌药物的现象，给予干预性通报警示；对随时监控的用药动态异常及不合理使用现象的问题，进行了专题病例分析评价，及时通报和干预。这些举措对不合理用药现象给予了一定的控制，但远远未达目标，如果配合合理用药软件，相信合理用药会得到更大的进步。

四、评价结论

此次调查评价，平均用药品种数为2.7、抗菌药物使用率48.13%、注射剂平均使用率23.6%上述三者合理用药核心指标均高于国内发达地区三级医院的平均水平，可能与调查的样板量太少和本地区流行病学、疾病谱不同有关，但真正原因是否与我院医师合理用药意识、处方行为仍存在较多不规范相关，有待在2010年扩充调查样板量去研究证实。平均处方金额89.26元，虽低于国内发达地区同级医院，但在处于经济欠发达的西部地区相比，仍处于较高水平；同时，基本药物应用率较低，均说明了需进一步规范医师的处方行为，做到真正安全有效经济合理使用药物。患者关怀指标提示我们，医师与患者交流关怀时间不够长，药师调配时间较短，应进一步强化医师、药师对患者的关怀和服务意识。此次调研为我们进行下一步干预措施提供了可行的方式、方法策略。