分级诊疗背景下冠心病病人心脏康复社区实践路径的探索与构建.pdf

分级诊疗背景下冠心病病人心脏康复社区实践路径的探索与构建陈碧华1,林其意1,包 垚2,王 俊2摘要 心脏康复对于冠心病病人具有重要意义,其在基层医疗卫生机构的开展尚不足。本研究通过文献回顾、会议讨论等方法,以临床指南为依据,参考重要临床研究成果,结合本课题组开展基于分级诊疗的社区心脏康复的具体实践经验,初步构建了分级诊疗背景下开展社区冠心病病人社区心脏康复的实践路径,对于各项评估指标的使用环境和界值给予了实践性的指导,对于促进心脏康复服务在基层医疗卫生机构的推广和规范开展具有意义。关键词 冠心病;心脏康复;社区实践;路径d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.1 6 7 2-1 3 4 9.2 0 2 3.0 2.0 2 5 心脏康复发展至今已经经历了 60 多年。多项研究证实,对于经历急性缺血性冠状动脉事件的病人,心脏康复能够有效降低病人的 1 年内猝死风险 1-2。经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜置换或修复术后的病人都能够从心脏康复中获益。2013 年 冠心病康复与二级预防中国专家共识 3将冠心病康复分为 3 期:院内康复期(期,通常为 37 d)、院外早期康复或门诊康复期(期)和社区/家庭长期康复期(期)。其中,期心脏康复是核心,直接关系到冠心病病人的总体康复效果,而当前往往由于医疗资源紧张、病人接受心脏康复的意识不足,冠心病病人的期康复实施尚不充分,效果有待提高。随着基层医疗卫生体系的建设逐步加强,家庭医生服务制度的推进,以及分级诊疗体系在制度上的支持,由家庭(全科)医生作为冠心病病人接受心脏康复的责任主体成为可能。由社区的家庭(全科)医生在心血管内科医生的指导下借助有效的及时转诊和救治服务保障支撑,开展安全有效的冠心病病人心脏康复服务,是破解当前冠心病病人的康复服务不足的有效办法。本研究通过介绍上海市龙华社区卫生服务中心依托于同济大学附属同济医院心内科、徐汇区中心医院康复科等综合医院科室的“全专”合作、在家庭医生责基金项目 上海市徐汇区高原学科建设项目(No.SHXH201721);上海市徐汇区科委项目(No.SHXH201723);上海市卫生健康委员会临床研究专项面上项目(No.201940388)作者 单 位 1.上 海 市 徐 汇 区 枫 林 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心(上 海200030);2.上海市龙华街道社区卫生服务中心通讯作者 林其意,E-mail:引用信息 陈碧华,林其意,包垚,等.分级诊疗背景下冠心病病人心脏康复社区实践路径的探索与构建 J.中西医结合心脑血 管病杂志,2023,21(2):328-333.任制度和分级诊疗制度的背景下,以 冠心病心脏康复基层指南(2020 年)4等指南为依据,结合临床研究、实践经验,探索并构建冠心病病人心脏康复的社区实践路径,以作为各社区卫生服务中心具体开展冠心病病人的社区心脏康复的借鉴。1 资料与方法1.1 心脏康复评估指标/评估工具的遴选 以“心脏康复/cardiac rehabilitation”“评 估/assessment”“诊 断/diagnosis”“康复/rehabilitate”“随访/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”“指标/index”等词的排列组合作为主题词,检索年限为 2000 年2020 年,搜索数据库为中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、Science Direct 和 Google Scholar 等数据库,查询国内外心脏康复的相关指南、高质量临床研究文献,整理社区开展冠心病病人心脏康复时的有效评估指标/评估工具。文献纳入标准:研究主题为冠心病病人的心脏康复;研究中针对心脏康复的具体评估指标、评估工具明确,有对应的循证结果和结论。排除标准:重复报道;文献质量较低;文献类型为病例报道、会议摘要。1.2 冠心病病人心脏康复社区实践路径的设计1.2.1 参与心脏康复实践路径的对象 邀请上海市同济大学附属同济医院心内科专家 2 人,龙华社区卫生服务中心心脏康复技术业务负责人 3 人,龙华社区卫生服务中心业务管理人员 1 人(该专家同时为技术业务负责人),共 5 人参与焦点小组会议。其中,男 1 名,女 4 名;本科 1 名,研究生及以上 4 名;参会人员全部具有中级及以上技术职称;工作年限分别为 24 年、19年、17 年、9 年、22 年。1.2.2 路径获得方法 以获得的心脏康复的评估指标/评估工具集合为讨论对象,结合上海市同济大学附属同济医院心内科、龙华社区卫生服务中心开展心脏康复的实践经验,基于 冠 心病心脏康 复 基 层 指 南823CH I N E S EJ OURNA LO FI N T E G R AT I V E ME D I C I N EONC AR D I O-C E R E B ROVGA S C U L ARD I S E A S E J a n u a r y 2 0 2 3 V o l.2 1 N o.2(2020 年)4制定的心脏康复期康复(院外早期康复或门诊康复期)、期康复(社区/家庭长期康复期)的具体要求,将分级诊疗背景下的冠心病(包括 PCI 术后、CABG 术后)病人按照社区首诊(筛查)、三级医院专科科室术后两大来源,将社区的冠心病病人就诊分为心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊 3 个环节,具体规划冠心病病人心脏康复的社区实践路径。路径的制定采用半开放式的会议讨论,首先,由主持人介绍项目背景及会议目标;其次,向会议参与人发放前期搜集的心脏康复评估指标/工具结果,然后按照不同的病人来源,以社区心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊 3 个板块制定病人接受心脏康复的具体路径。会议持续约 2.5 h,会议结束后由龙华社区卫生服务中心研究负责人基于会议录音和现场资料进行文字转录和路径梳理,反馈给参会人员二次确认后形成路径终稿。1.2.3 路径绘制方法 最后形成的相关路径首先使用手绘版格式,然后使用 Microsoft Excel 2016、PowerPoint2016 对相应路径进行整理和绘制。2 结 果2.1 心脏康复评估指标/评估工具的遴选结果 通过搜索国内外文献库,共检索到 247 篇文献;剔除重复文献后剩余 125 篇;初步阅读文题及摘要筛选,排除不相关文献、病例报道、会议摘要等,剩余 37 篇文献;阅读全文筛选,最终获得符合纳入标准的文献或指南 12篇。参考国内外开展心脏康复的相关权威指南、高质量文献 3-14,将目前心脏康复的对应评估指标/评估工具进行梳理,详见表 1。表 1 心脏康复的对应评估指标/评估工具 评估指标/评估工具名称 评估分类 使用特点及效果社区是否能够开展基本生命体征(脉搏、心率、呼吸频率等)2-6体格检查类简便易行是心肺听诊(心律、第三心音、心尖搏动、肺部啰音等)4,7,9-11体格检查类是血管 征(肝 颈 静 脉 回 流、颈 静 脉 充 盈、发绀)2,5-6,8,11,16体格检查类是其他非特异性体征(短期体重 突然 增 加、体冷、叩诊浊音、肝脏肿大、潮式呼吸等)4,9-10,12体格检查类需要仔细问诊评估,了解病人状态后方能做出诊断是吸烟者尼古丁依赖检验量表 11危险因素评估量化评估病人的吸烟情况和尼古丁依赖情况,进行戒烟指导是肥胖评估 4,6,8,10危险因素评估是美 国 退 伍 军 人 特 定 活 动 问 卷(VeteransSpecific Activity Questionnaire,VSAQ)4,7-8危险因素评估结合病人年龄,可初步预测受试者最大运动耐量(最大代谢当量=4.70+0.97VSAQ 分数-0.06年龄)是Duke 活动状态指数问卷(Duke Activity StatusIndex,DASI)4-5,10,12危险因素评估适合于老年病人预测最大运动量和最大摄氧量,但较为粗略是病人健康问卷 9 项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷 7 项(GAD-7)联 合 躯 体 化 症 状 自 评 量表 4-5,10,13心理评估在初步识别病人是否存在精神心理障碍后,可以进一步使用心理筛查自评量表进行筛查,判断病人是否需要请精神科会诊进行调节是匹兹堡睡眠质量评定量表 4睡眠评估对病人的睡眠状态进行定量评估是心电图运动负荷试验 4-7,9运动功能评估方法简便、费用低廉、无创伤和相对安全,能够根据不同的康复目的、病人分层设计对应的运动康复计划是心肺运动试验 4,8,10,12运动功能评估在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量(VO2)和二氧化碳排出量(VCO2)等多个气体代谢参数,更准确评估个体的心肺储备功能和进行危险分层否24 h 动态心电图 4,11,14运动功能评估长时间连续记录并分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化状况,包括 ST 水平趋势图、心率变异、身体运动后的数据及各种心律失常的鉴别诊断,开展较为繁琐是923中西医结合心脑血管病杂志2 0 2 3年1月第2 1卷第2期 (续表)评估指标/评估工具名称 评估分类 使用特点及效果社区是否能够开展6 min 步行试验 4-13运动功能评估简单易行,可充分评价中、重度心肺疾病病人的运动耐力和心肺功能状态是自我劳累感觉评分(Borg 评分)4-8,11运动功能评估与心率和耗氧量具有高度相关性。各数量级10 与达到该强度的靶心率基本一致(排除影响心率的药物)徒手肌力和肌肉耐力评估 4-5,12,14运动功能评估简便易行,快速了解病人的运动能力和心肺功能储备是主要心力衰竭和心脏功能实验室检查 主要为脑钠肽(BNP)或者 N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)、D-二 聚体、心肌 酶、肌 钙蛋 白等 4-9实验室检查评估可较为敏感地提示病人心力衰竭病情 部分心脏影像学检查 主要为超声心动图、冠状动脉造影、心脏核磁共振、冠状动脉 CT 血管造影(CTA)等 3,5,7-9影像学检查评估基层医院较难开展,可在形态学上展现心脏病理变化否2.2 冠心病病人心脏康复社区实践路径 基于“项目实际在基层医院可开展”“指标结果能够给出量化的病人分类处理策略”两个基本原则,将社区的冠心病病人就诊分为:心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊 3 个环节。将病人分为由三级医院术后出院的冠心病病人和社区首诊病人两大类。将心电图运动负荷试验、6 min步行试验作为主要的运动功能测定指标,拟定的具体心脏康复实践路径如下。2.2.1 综合医院冠心病术后出院冠心病病人在社区的心脏康复实践路径 综合医院冠心病术后的病人在住院期间经历了临床期的心脏康复,并在出院时经过心肺运动试验评估,由专科医师制定对应的运动处方,其回到社区门诊后的康复实践路径见图 1。图 1 综合医院术后病人的社区心脏康复实践路径 其中,病人运动康复模块的危险因素分层原则如下。低危病人:住院时无临床并发症;无心肌缺血的证据;心脏功能容量7 METs;左心室功能正常(LVEF50%);无休息或运动引起的复杂心律失常。病人应满足上述 4 项条件。高危病人:以前或新近心肌梗死波及左心室,左心室受累范围35%;033CH I N E S EJ OURNA LO FI N T E G R AT I V E ME D I C I N EONC AR D I O-C E R E B ROVGA S C U L ARD I S E A S E J a n u a r y 2 0 2 3 V o l.2 1 N o.2休息时 LVEF35%;运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);病人入院缺血性胸痛持续或反复发作24 h;心脏功能容量1 mm;住院期间有充血性心力衰竭症状;在峰值心率135 次/min 时 ST 段压低2 mm;休息或运动引起的复杂室性心律失常。病人满足以上任何 1 条即为高危病人 3,4,6。中危病人:其余病人为中危病人。2.2.2 社区首诊的冠心病病人心脏康复实践路径 社区首诊的冠心病病人是指 6 个月内无冠心病手术史,至社区全科心脏康复门诊接受治疗的冠心病病人,其开展社区心脏康复的实践路径见图 2。图 2 社区首诊病人的心脏康复实践路径 其中,病人的运动康复处方制定可根据病人 6 min步行试验结果,测算病人的无氧阈后按换算后的病人最大运动心率后得到 11-12。2.2.3 综合医院-社区门诊康复监测-家庭自我康复监测病人的心脏康复转诊路径 病人在综合医院、社区门诊康复和家庭自我康复监测之间的转诊路径和标准见表 2。表 2 病人在综合医院、社区和家庭康复的转诊标准表 转诊路径转诊方向 具体标准 监测说明社区-综合医院上转病人出现心力衰竭症状,如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定;BNP 等心力衰竭标志物明显增高;原有心脏疾病病情加重或出现合并症状(包括肺部感染、心律失常、电解质紊乱、肾功能恶化、血栓);需进一步治疗调整方案或进行有创检查该类指标为病人进行社区常规就诊时的上转指标,相关指标应适时进行检测和评估,满足其中 1 条时即进行上转 4,11社区-综合医院上转血压降低或过度升高,超过原血压值 15%视为预警值;心率下降;心律异常:主要指快速性或缓慢性心律失常;出现胸痛、胸闷、昏厥、冷汗等症状;指末氧饱和度降低 5%及以上该类指标为病人进行社区运动康复时的上转指标,相关指标应在进行运动康复时实时评估,满足其中 1 条时即进行上转 3-4,11133中西医结合心脑血管病杂志2 0 2 3年1月第2 1卷第2期 (续表)转诊路径转诊方向 具体标准 监测说明家庭-社区上转病人自我检查生命体征、特异性体征等异常;病人进行自我康复时,自我劳累感觉评分(Borg 评分)连续 2 次不低于 6 级;病人匹兹堡睡眠评分再次11 分,或 GAD-7评分7 分,或 PHQ-9 评分5 分;病人 1周内体重变化超过原体重的 5%该类指标为病人居家进行长期的自我康复时的监测指标,满足其中 1 条时即进行上转。此外,如家庭康复病人出现社区-综合医院标准对应指征,则由全科医生直接介导转诊至综合医院 3-4,123 讨 论 据 中国心血管病报告 2017 统计显示,我国心血管疾病病人数量高达 2.9 亿,心血管疾病常年居我国城乡居民死亡原因的第 1 位 3,防治形势较为严峻。目前,心脏康复已成为治疗心血管疾病的级推荐,尤其在冠心病病人的 PCI、CABG 等手术后,有研究表明,对冠心病病人实施心脏康复效果与心血管预防用药相当,其病死率可降低 21%到 34%。当前,由于医疗资源紧张,病人接受心脏康复的意识不足,冠心病病人的心脏康复实施尚不充分,效果有待提高,其中最关键的问题就是如何妥善实施病人在综合医院的出院后门诊康复(临床期康复)。本研究研制并汇报的社区心脏康复实践路径以心脏康复理念作为基本原则,参照目前国内外权威的相关标准、指南和专家共识文件,结合本项目组自 2017 年开展的心脏康复实践经验,将社区的冠心病病人就诊分为心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊 3 个环节。将病人分为由三级医院术后出院的冠心病病人和社区首诊病人两大类,制定了对应的心脏康复的服务路径,并厘定了对应的转介、转诊的各项标准,能够有效地指导社区卫生服务中心具体开展心脏康复服务,保障其具体的实施与病人安全。由于资源配置不足、基层医务人员能力有待提升、病人的现实安全性保障等多种问题,目前制定病人运动康复处方、进行功能评估的心肺运动试验相关内容尚不能在社区卫生服务中心进行开展,而本实践路径通过前期研究与全专联合实践,初步摸索出了一套 6min 步行运动试验/心电图运动负荷试验替代换算心肺运动试验,制定病人运动康复计划的模式,这对于进一步推进心脏康复的落地实施具有一定的意义。此外,本研究初步明确了病人进入社区心脏康复服务体系的评估要点、对应指标界值与处理策略,给予基层医疗卫生机构具体开展心脏康复服务提供了实践性的建议。目前,心脏康复的评估、治疗等医生记录与现有医院信息系统(HIS)系统兼容不足,导致多数病人的康复计划实施和记录仍需要人工将纸质记录输入信息化系统,且容易出现误差,也不便与综合医院专家实时交换病人信息,妥善调整病人方案,确保其安全。由于基层医疗卫生机构对于心脏康复的重视尚不足,可对接的优质综合医院专科团队资源也较少,导致目前社区心脏康复的具体工作不系统、不规范 15。这也有赖于政策导向、学科发展的双重促进改善这一局面。综上所述,本研究通过文献回顾、会议讨论等方法,结合本课题组开展社区心脏康复的具体实践经验,初步构成了分级诊疗背景下开展社区冠心病病人社区心脏康复的实践路径,对于各项评估指标的使用环境和界值给予了实践性的指导,对于促进心脏康复服务在基层医疗卫生机构的推广和规范开展具有意义。参考文献:1 TANG L H,JOSHI V,EGHOLM C L,et al.Are survivors of cardiacarrest provided with standard cardiac rehabilitation?Resultsfrom a national survey of hospitals and municipalities in Denmark J.European Journal of Cardiovascular Nursing,2021,20(2):115-123.2 DAZ-BALBOA E,GONZLEZ-SALVADO V,RODRGUEZ-ROMERO B,et al.A randomized trial to evaluate the impact of exercise-basedcardiacrehabilitationforthepreventionofchemotherapy-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer:ONCOREstudy protocol J.BMC Cardiovascular Disorders,2021,21(1):165.3 中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识 J.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.4 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.冠心病心脏康复基层指南(2020 年)J.中华全科医师杂志,2021,20(2):16.5 何虹燕,李骁,李真,等.2019 美国心脏协会肿瘤心脏病患者心脏康复治疗声明 解读 J.中国循环杂志,2020,35(10):1036-1040.6 伍贵富,陈怡锡,陈子奇.2018 ACC/AHA 心脏康复质量控制指南修订指标解读 J.中国循环杂志,2019,34(S1):111-114.7 CSPEDES N,IRFAN B,SENFT E,et al.A socially assistive robotfor long-term cardiac rehabilitation in the real world J.Frontiersin Neurorobotics,2021,15:633248.233CH I N E S EJ OURNA LO FI N T E G R AT I V E ME D I C I N EONC AR D I O-C E R E B ROVGA S C U L ARD I S E A S E J a n u a r y 2 0 2 3 V o l.2 1 N o.2拘禁球囊技术应用于真性分叉病变 V-RESOLVE高危病人的疗效观察申少梦1,杜文涛2摘要 目的:通过对真性分叉病变单支架策略中分支的不同处理方式进行分组,对比两种术式在手术即刻和近远期的安全性和有效性,探讨更佳的边支保护技术,并为分叉病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)积累经验。方法:将我院 2019 年 3 月2020 年 2 月行冠状动脉造影确诊为真性分叉病变并行单支架策略病人共 164 例随机分为拘禁球囊技术(JBT)组和边支导丝保护技术(JWT)组,并收集两组病人的一般资料、临床生化指标、PCI 相关资料以及随访 912 个月冠状动脉造影结果。结果:JBT 组手术时长、射线及造影剂剂量均小于 JWT 组,JBT 组术中胸痛、慢血流或无复流发生率低于 JWT 组;JBT 组术后 48 h 心肌肌钙蛋白 I 水平低于 JWT组;支架后即刻和术后 912 个月的冠状动脉造影显示,JBT 组分支的最小管腔直径大于 JWT 组,最大狭窄程度小于 JWT 组,分支闭塞发生率低于 JWT 组,差异均有统计学意义(P0.05)。详见表 1。8 SABA M A,GOHARPEY S,ATTARBASHI MOGHADAM B,et al.Correlation between the 6-min walk test and exercise tolerancetest in cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting:a cross-sectional study J.Cardiology and Therapy,2021,10(1):201-209.9 GALLAGHER R,WOOLASTON A,TOFLER G,et al.Cognitiveimpairment and psychological state in acute coronary syndromepatients:a prospective descriptive study at cardiac rehabilitationentry,completion and follow-up J.European Journal of CardiovascularNursing,2021,20(1):56-63.10 桓娜,王承龙,王培利,等.基于心肺运动试验评价心血管疾病的临床康复优势 J.心脏杂志,2021,33(1):95-100.11 沈玉芹.心力衰竭患者的心脏康复 J.中国实用内科杂志,2017,37(7):599-601.12 中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识 J.中华心血管病杂志,2014,42(9):714-720.13 孙赫,杨进刚,张宇琼,等.中国急性冠状动脉综合征患者应用 20 mg 与10 mg 瑞舒伐他汀 12 周时低密度脂蛋白胆固醇达标率的对比研究 J.中国循环杂志,2020,35(12):1181-1186.14 梁峰,胡大一,方全,等.ST 段抬高型心肌梗死患者相关风险评估与治疗 J.中国循证心血管医学杂志,2020,12(2):240-249.15 陈碧华,王青青,陈俊玲,等.社区心脏康复路径对冠心病患者的影响 J.临床内科杂志,2020,37(3):191-193.(收稿日期:2021-07-04)(本文编辑 王丽)333中西医结合心脑血管病杂志2 0 2 3年1月第2 1卷第2期