【医脉通】2018年美国家庭医生学会《初级保健成年男性健康体检指南》解读.pdf

1637 http:/ E-mail:标准指南【编者按】自 2004 年，EBELL 等制定的 SORT 循证评价工具开始被美国家庭医生学会（American Academy of Family Physician，AAFP）采用以来，其官方刊物，在美国全科医学领域拥有极大影响力的 American Family Physician便依据这一循证原则，定期发表适用于全科医学及初级保健领域的循证指南，以帮助美国初级保健医生进行临床决策。至今为止，已涵盖了 69 种初级保健常见疾病。以患者为中心的医学（patient-centered medicine）这一概念在北美全科医学领域已较普及，这些指南在设计思路上，普遍具有简明易懂、信息透明、重视循证、所关注的结局与患者直接相关等特点，有助于医患共同决策。2018 年美国家庭医生学会初级保健成年男性健康体检指南一文发表于 American Family Physician，对男性在初级保健进行体检的项目进行推荐。因其与我国目前较通行的主要健康体检在设计思路上呈现出了很大的差异，故本刊编辑对其进行了整理，并与国内相关指南进行了对比，以求为我国该领域的研究者提供一定的参考信息。2018 年美国家庭医生学会初级保健成年男性健康体检指南解读汪洋，许岩丽*【摘要】健康体检是实施疾病预防和开展健康管理的基本途径及有效手段之一。2018 年 12 月，American Family Physician 上刊登了最新的初级保健成年男性健康体检指南。美国目前仍无普遍被接受的该领域的指南，因此，其实际上是美国家庭医生学会（AAFP）制定的第一个适用于初级保健领域的，关于男性健康体检的循证指南。本文对其核心内容进行了提炼与归纳，并将其与中国的健康体检基本项目专家共识进行了比较，以期为我国的全科医生及患者提供一定的外部参考信息。【关键词】体格检查；成年人；男性；循证实践【中图分类号】R 443【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.144汪洋，许岩丽 2018年美国家庭医生学会 初级保健成年男性健康体检指南 解读 J 中国全科医学，2019，22（14）：1637-1640，WANG Y，XU Y LInterpretation of the adult well-male examination by American Academy of Family PhysicianJChinese General Practice，2019，22（14）：1637-1640，1647Interpretation of the Adult Well-male Examination by American Academy of Family PhysicianWANG Yang，XU YanliPublishing House of Journal of Chinese General Practice，Beijing 100053，China*Corresponding author：XU Yanli，Professor；E-mail：【Abstract】Health examination is a basic ways and effective mean for disease prevention and health management.In December 2018，the American Family Physician published the latest guidelines for adult well-male examination.There is still no universally accepted guideline in this field in the United States.Therefore，it is the first evidence-based guideline for to mens health examination in primary care published by American Academy of Family Physician（AAFP）This article refines and summarizes the core content of the guideline，and compares it with Expert Consensus about Basic Project in Physical Examination，to provide external reference for general practitioners and patients in China.【Key words】Physical examination；Adult；Male；Evidence-based practice上呈现出 3 个明显特征：首先是注重体检者的病史，在 AAFP 指南中，明确建议体检医生考虑内科病史、外科病史、当前服用的药物、过敏反应、与慢性病及癌症有关的家族病史以及与生活方式风险有关的社会史等 6 项内容；其次是将建议进行体检的项目分为 4 类：生活方式与精神健康风险、慢性病筛查、100053 北京市，中国全科医学杂志社*通信作者：许岩丽，教授；E-mail：12018 年美国家庭医生学会初级保健成年男性健康体检指南简介2018 年美国家庭医生学会初级保健成年男性健康体检指南1（以下简称 AAFP 指南）在设计 1638 http:/ E-mail:癌症以及免疫疾病，推荐全科医生从病因开始，思考需进行的体检项目；最后是高度重视循证评级，其为每一个具体的项目提供了 GRADE2及 SORT3评价系统下做出的证据评级，在对临床证据的信心程度上，从高到低分为 A、B、C 级不同级别。1.1生活方式与精神健康风险这部分包括 7 项筛查内容，其中有 A、B 级循证证据支持的检查共有 6种（见表 1）。对于吸烟与饮酒患者，AAFP 指南建议使用 5A 策略，即询问（Ask）、建议（Advise）、评估（Assess）、协助（Assist）及安排（Arrange），以及激励性访谈；对于有多个性伴侣、习惯无保护发生性关系及同性恋的男性，AAFP 指南建议进行梅毒筛查；对于无个体风险因素，但处于高风险环境，如梅毒诊所、惩教设施、无家可归者收容所、结核病诊所等环境内的男性，AAFP 指南建议进行人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查。此外，AAFP 指南还建议使用 2 条目患者健康问卷抑郁量表（PHQ-2）与 9 条目患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9），对男性进行普遍的抑郁症筛查1。1.2慢性病筛查这部分包括 7 项筛查内容，其中拥有A、B级循证证据支持的检查共有5种（见表2）。身高、体质量及体质指数是这部分的基础检测。体质指数在 2535 kg/m2，腰围 40 英寸（101.6 cm）以上的男性，被认为有较高的患2型糖尿病、血脂异常、高血压及心血管疾病的风险。特别是对亚裔与黑种人，相较体质指数，腰围因为能更准确地反映内脏脂肪分布情况，是一种能更有效地预测心血管疾病的指标。目前，美国家庭医生学会（AAFP）仍支持将高血压定义为 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（JNC-8 标准）4。并强调高血压的诊断需要建立在 1 周到几周内，至少两次不同时间的血压测量的基础上。糖尿病则采用了美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）的定义，即糖化血红蛋白 6.5%，空 腹 血 糖 126 mg/dl（7.0 mmol/L），在口服 75 g 葡萄糖 2 h 后，血糖 200 mg/dl（11.1 mmol/L）5。对于血脂异常，AAFP 指南建议以空腹脂蛋白作为首选筛查项目，对于非空腹检查者，则建议测量总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。此外，AAFP 指南中特别强调，目前对 40 岁以下的男性进行血脂筛查的支持与反对证据均不充分，需要等待进一步的研究去确证。最后，AAFP 指南指出吸烟是引发老年男性腹主动脉瘤的高危因素，此外，高血压、血脂异常、家族史与动脉粥样硬化亦均与腹主动脉瘤的发生有关。1.3癌症这部分包括 5 项检查内容，其中拥有 A、B 级循证证据支持的检查仅有结直肠癌与肺癌两种（见表 3）。对于直肠结肠癌的检查，因为粪便免疫化学检测的灵敏度与特异度均比便隐血检查高6，因此其成为了 AAFP 指南所推荐的首选检查方法。因吸烟是肺癌最重要的危险因素7是否有吸烟史则成为了是否推荐患者进行肺癌检查最重要的参考因素。在初级保健中进行前列腺癌检查目前虽已有 C级循证证据，但仍存在争议，因此 AAFP 指南仅建议特定年龄段（5569 岁）、有风险因素（家族病史、黑种人等）的男性进行检查，且需在尊重被检查者自身的价值观与偏好的基础上进行。1.4免疫疾病美国免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）建议成年表 1AAFP 指南有关生活方式与精神健康风险的体检项目Table 1Physical examination items in AAFP guideline about lifestyle and mental health项目GRADE 证据等级（级）吸烟情况（需同时进行行为干预）A饮酒（需对单次饮酒 4 瓶以上，每周饮酒 14 瓶以上者进行干预）B非法使用毒品I（证据不足）性传播感染（特别是梅毒与人类免疫缺陷病毒）A抑郁症B肥胖症（对体质指数 30 kg/m2的患者进行干预）B饮食健康及运动（对超重、肥胖并伴有额外心血管因素患者进行干预）B注：引自 https：/www.aafp.org/afp/2018/1215/p729.html表 2AAFP 指南有关慢性病筛查的体检项目Table 2Physical examination items in AAFP guideline about chronic disease项目GRADE 证据等级（级）高血压（39 岁以下无风险因素者，建议 35 年检查1次；40岁以上且有风险因素者，建议每年检查）A2 型糖尿病（建议 4070 岁超重男性进行检查，对于血糖异常者，需进行行为干预，鼓励其进行健康饮食及增加运动量）B血脂异常（建议 4075 岁男性进行检查，目前对40 岁以下者，建议其进行检查的证据仍不足）B腹主动脉瘤（建议 6575 岁吸烟超过 100 支的男性进行检查，对于这一年龄段的无吸烟史的男性，建议选择性检查）B（吸烟）、C（无吸烟史）骨质疏松症I（证据不足）慢性阻塞性肺疾病（无症状则无需测量肺活量）D（证据不足）丙型肝炎（对感染风险高的男性进行检查）B注：引自 https：/www.aafp.org/afp/2018/1215/p729.html 1639 http:/ E-mail:人每年进行流感病毒的疫苗接种，特别是 65 岁以上的老年人应接种高剂量的流感疫苗。另外破伤风类毒素疫苗、白喉类毒素疫苗以及无细胞百日咳疫苗只需接种 1 次8。AAFP 指南在最后给出了基于 SORT 评价系统的成年男性体检项目推荐，包括 7 项筛查建议以及 3 项生活方式干预建议（见表 4）。2AAFP指南与中国 健康体检基本项目专家共识的对比将 AAFP 指南与中国发表于 2014 年的健康体检基本项目专家共识9（以下简称中国共识）进行比较，其主要不同点见表 5，并在以下 4 个方面表现出了较为明显的区别。2.1“循证”与“专家”这是 AAFP 指南与中国共识最直观的差别，AAFP 指南对每一个体检项目的建议，均是建立在经 GRADE 和 SORT 临床证据评价系统的基础上。鉴于健康体检具有群体性与社会性等特点，AAFP 指南将诞生于流行病学，本身就具备很强的群体特征的循证医学用于健康检查领域，这是非常恰当的10。比如 2 型糖尿病从 40 岁开始筛查表 5AAFP 指南与中国共识中的健康体检项目的差异Table 5The difference between physical examination items in AAFP guideline and expert consensus about basic physical examination item（China）项目AAFP 指南中国共识臀围无包括体格检查无包括血常规/尿液分析无包括肝/肾功能无包括心电图无包括X 线片无包括超声无包括冠心病，脑卒中风险筛查无40 岁以上外周血管病风险筛查无50 岁以上心理测评，中医体质辨识等无包括粪便检测粪便免疫化学检测便隐血检查高血压风险筛查39岁以下无风险因素者建议35 年检查 1 次；40 岁以上有风险因素者建议每年检查20 岁以上2 型糖尿病4070 岁肥胖男性35 岁以上慢性阻塞性肺疾病无症状则无需筛查40 岁以上肺癌5580 岁男性，过去吸烟 30包/年以上，目前仍在吸烟或戒烟 15 年以内50 岁以上结肠直肠癌5075 岁有风险的男性50 岁以上前列腺癌5569 岁男性，需尊重患者主观意愿45 岁以上抑郁症筛查PHQ-2/PHQ-9 问卷自制问卷，灵敏度和特异度未知戒烟干预包括无戒酒干预包括无运动干预包括无梅毒与人类免疫缺陷病毒包括无腹主动脉瘤建议 6575 岁吸烟超过 100支的男性进行检查，对于这一年龄段的无吸烟史的男性，建议选择性检查无丙型肝炎建议感染风险高的男性进行检查无免疫疾病包括无注：AAFP=美国家庭医生学会，PHQ-2=2 条目患者健康问卷抑郁量表，PHQ-9=9 条目患者健康问卷抑郁量表表 3AAFP 指南有关癌症的体检项目Table 3Physical examination items in AAFP guideline about cancer项目GRADE 证据等级（级）睾丸癌（无症状则无需检查）D（证据不足）皮肤癌I（证据不足）前列腺癌（对于 5569 岁的男性，在具有危险因素且符合患者意愿的情况下，建议进行检查，不建议对 70 岁以上男性进行检查）C（5569 岁），D（70 岁以上）结肠直肠癌（对 5075 岁的男性，建议每年进行粪便免疫化学检测，10 年进行 1 次乙状结肠镜检查加上每年进行粪便免疫化学检测，10 年进行 1 次结肠镜检查或 5 年进行 1 次计算机断层扫描结肠成像）A肺癌（对于有 30 包/年以上的吸烟史，目前仍在吸烟或戒烟 15 年以内的 5580 岁男性，建议每年进行低剂量计算机断层扫描检查）B注：引自 https：/www.aafp.org/afp/2018/1215/p729.html表 4AAFP 指南适用于初级保健的循证健康检查建议Table 4Evidence-based physical examination items recommendation for primary care in AAFP guideline项目SORT 循证等级（级）筛查建议人类免疫缺陷病毒感染A高血压A2 型糖尿病（4070 岁肥胖的男性）B血脂异常（4075 岁男性）B前列腺癌（5569岁男性，需尊重患者主观意愿）C结肠直肠癌（5075 岁有风险的男性）A肺癌（5580 岁男性，过去吸烟 30 包/年以上，目前仍在吸烟或戒烟 15 年以内）B生活方式干预建议戒烟A限制乙醇摄入B按建议的时间间隔接种疫苗C注：引自 https：/www.aafp.org/afp/2018/1215/p729.html 1640 http:/ E-mail:与从 35 岁开始筛查，看似只有 5 年的差距，但在具体的实践中，因每年进行健康体检的患者数量庞大，却可能节省成千上万的医生与患者的开支与时间。因此，作为一种规范该领域医生执业方式的权威性手册，AAFP 指南中明确阐明建议每一项检查的理论依据及证据信度，这是非常必要的。中国共识则只是在对一些项目设计的解释中，简单提到“均具有较高级别的循证医学研究证据”，甚至部分项目的入选理由是“其是诊断学（第八版）规定的检查内容”，由教科书出发而赋予了该体检项目以权威性9。又如北京健康体检项目专家共识2017 版11中，只是列出了具体项目，却未提到任何循证等级和该项目的证据信度的内容，似乎“入选的就必然是可信的”。笔者认为，这在循证医学的角度看，其实存在一定有待斟酌的空间。2.2“05”与“15”在这方面，一个最具代表性的例子，就是中国共识中推荐使用便隐血检查来检查直肠结肠癌，但 AAFP 指南则指出粪便免疫化学检测特异度与灵敏度均比便隐血检查高，因此更推荐使用粪便免疫化学检测。中国共识使用便隐血检查的理论依据是基于美国结直肠外科医师协会标准实践工作组织在 2005 年发布的指南内容12，但 AAFP 指南的理论依据，则是 2015 年发表在 Digestive Diseases and Sciences 杂志上的一个较新的研究的结论8，从这个例子中，反映出我国在制定指南与专家共识后，在对最新的国内外循证医学证据的追踪以及对指南的更新上，存在一定的时间延迟。2.3“体检”与“病检”另一个差异较大之处是AAFP 指南与中国共识对体检项目的设计思路。中国共识的设计思路，更像是一种“身体检查”，较注重对于人的各种生理指标的全面检查，比如体格检查、血检、尿检等。在对多种疾病的检查上，年龄与条件的设置也相对谨慎，倾向于“全面综合扫描，尽可能多地收集生理指标数据，宁多检，勿漏过”。AAFP 指南则更近于“疾病探索”，推荐家庭医生从患者具体的生活习惯与病史入手，以一种诊断的思路，来分析患者可能患有何种疾病，再对危险人群进行特定检查。并不太看重体格检查、血检、尿检等内容，却对性传播疾病、丙型肝炎、免疫疾病等群体患病率较高，但却与常规的“体格检查”关系有限的疾病投以了较大的关注。2.4“发现”与“改变”最后一点，则是 AAFP指南非常看重医师对患者的主动干预，特别是对吸烟、饮酒、运动等生活方式的干预，而这正是中国共识乃至现实体检操作中所缺失的。笔者本人在 2018年 9 月进行了一次体检，但检查之后，医院只是把体检报告寄给了笔者，对于需要注意的事项，特别是对生活习惯的调整，体检人员则并未给予有效的建议与劝导。笔者以为这也是值得我国的健康体检指南去完善的。诚然，现实中总是有很多的困难，比如体检医生繁忙的工作、琐碎的报告单以及众多的患者数量，这一切均阻碍着体检医生为个体患者投入充分的时间与精力。但是，如果只是告诉患者一些数值，却不告诉患者如何解决这些数值所呈现出的问题与隐患，那么体检本身的作用，就只是“发现问题”，却不能“解决问题”，其本身的效果就受到了很大的削弱。至今为止，关于“成本”与“效果”间的权衡，依然是一个在临床医学与公共卫生的思考中存在矛盾，且并无标准答案的命题。增加体检项目、检查过度细致，这实质上是一种过度检查，浪费患者、医生甚至是整个社会大量的时间与经济开支，但如果减少体检项目、检查过度简单，则又会丧失体检本身“筛查和预防疾病”的作用，导致其形同虚设。中国拥有自己的特殊国情与现状，比如庞大的患者数量、相对有限的医生数量等。美国基层保健的“简约式病检”得以顺利进行的一个重要基础，就是社区医生与患者的距离与连续接触。只有在社区诊所普遍扎根基层，全科医生与患者有长期签约关系与较为频繁的日常接触，其对特定患者的生活质量与健康风险因素才能有较深的了解，进而由患病风险出发，为患者制定量身定做的体检项目。反之，对于我国的很多体检中心或企业，患者更多的只是购买“体检套餐”的一次性游客而已，那么将每例患者的情况均考虑当中则比较困难，也缺乏效率。在不具备充分证据的情况下，就生搬硬套 AAFP指南中的思路与经验，这固然是不可取的。但即便如此，AAFP 指南当中的一些设计思路，比如对最新临床证据的重视、将诊断思维纳入体检当中以及鼓励全科医生发挥主观能动性，在体检的同时，也对患者的生活方式进行干预，这均很有价值，也是很值得我国基层全科医生所参考与尝试的“新气息”与“新可能”。参考文献1HEIDELBAUGH J J.The adult well-male examinationJAm Fam Physician，2018，98（12）：729-737.2GUYATT G H，OXMAN A D，VIST G E，et alGRADE：an emerging consensus on rating quality of evidence and 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