医学临床三基训练培训(体格检查).pdf

医学临床“三基”训I练北京德坤瑶医医疗集团二基:三严:基本理论 基本知识 基本技术严格要求 严谨态度 严肃作风临床体格检查X基本检查临床常用基本检查方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5 种。（一）视诊视诊是医师通过观察病人表现的 诊断方法。视诊可以了解病人全身状1 态及发现某些体征，如发育、营养、？意识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、粘膜、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变，为诊断提供资料。一（二）触诊触诊是医师通过手的感觉对疾病进行判断 的诊断方法。触诊时，病人应取适当的体位。触诊可发现某些体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛等，还可触知肿 块大小、位置、轮廓、表面性质、硬度等。常用的触诊方法有：浅部滑行触诊法。深部滑行触诊法。双手触诊法。深压触 诊法。冲击触诊法等。七（三）叩诊叩诊是医师用手指叩击体表部位，使之产生音响，根据音响的特点判断脏器有无异常。1.叩诊方法：（1）直接叩诊法：用并拢的右手中间3指掌面拍击检 查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于检查面积较广的病变，如胸、腹水检查。.(2)间接叩诊法:常用指指叩诊法，叩诊时以左手 中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击于左手中指第 二指节上。叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行 叩打，肩、肘关节不参加运动。叩击方向应与被叩 部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打后 右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部 位应连续叩击23次，叩击力量应均匀适度，使产 生的音响一致，便于判断。叩击力量大小应视检查 部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩如心界叩诊,面积大、部位深的病灶可重叩。，.叩诊音:(1)清音：视叩击正常含气肺组织产生的声音，其 音响较强、音调低、振动持续时间较长的非乐性音。(2)浊音：是叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器 时产生的声音。其音响较清音弱，音调较高，振动持 续时间较短，如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症)含气量减少部位出现的声音。(3)实音：又称重浊音或绝对浊音，其音调较浊音 高、音响更弱、振动持续时间更短，如叩击实质脏器 或大量胸腔积液、肺实质所产生的音乐。/(4)鼓音：是和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩击大量含气的空腔器官如 气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。(5)过清音：是音响强、调低、带有鼓音调 的叩诊音，介于鼓音与清音之间，叩击含气量 增多、弹性减弱的肺组织时产生过清音，如肺 气肿。八四）听诊 弋听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，病人取舒适体位，；以减少外来声音的干扰。1.直接听诊法：医师以耳直接贴附于听诊部位进 行听诊，此法目前少用。2.间接听诊法：是医师用听诊器进行听诊，听诊 器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管 的凹面向前，听取隆隆样杂音等低调声音时宜用钟 形胸件，听高调声音时应选用模形胸件如听吹风样 杂音。（五）嗅诊嗅诊是医师以嗅觉辨别发自病人 的异常气味，以提供诊断线索的诊断 方法，如嗅诊皮肤、粘膜、呼吸道、消化道以及呕吐物、排泄物、脓液或 血液等发出的气味。.一、一般检查一般检查包括全身状态、皮肤、I 淋巴结检查。.器具齐备。站在病人右侧，向病 人问侯，告之查体注意事项。全身状态检查1,年龄推断：以皮肤弹性、肌肉 状态、毛发色泽及分布、牙齿状 况、角膜老年环等来判断年龄与 发育是否相称。.性别及性征布 肪 器分 脂 殖毛毛音酬房 生阴体声肌乳男女性征比较表男性阴茎及睾丸发育呈菱形较多调低音宏肌肉发达平坦女性外阴发育 呈倒三角形 较少 调高音细 皮下脂肪丰满 发育3、发育及体型:以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发.育情况。判断成年人发育的正常指标如下：(1)胸围：约等于1/2身高(2)身高：约等于两手平展之间的距离。(3)坐高：约等于下肢长度。(4)理想体重(kg)=身高(cm)105或男性理想体重二身高(cm)100*095(女性*0.9)(5)正常体重：一般为理想体重10%；超 重为超过正常理想体重的10%20%；肥胖为 超过正常体重的20%。)(6)消瘦：低于正常的10%20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20以上。(7)体重指数(BMD：=体重(kg)/身高的平方(m2).我国BMI的正常范围为18.524。BMk18.5为消瘦、25为肥胖。(8)成人体型：分为无力型(瘦长型)、超 力型(矮胖型)、正立型(匀称型)。(.4.营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体 重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。5_.面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性 面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦I _ i 笑面容等。6.体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体 位有自动体位：活动自如。被动体位：病人不能 调整或变换体位。强迫体位：为减轻疾病痛苦，被 迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。7.姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出 现的特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。8.意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识 模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及 植物状态。I9.步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。0.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。(1)体温：体温测量方法及正常值为：口 测法：正常值36.3372小儿及昏迷病人不 能采用。肛测法：正常值比口测法高0.3 0.5,肛门疾患病人不能采用。腋测法：正 常值为3637,多为门诊病人采用，幼儿及 神志不清病人不能用。(2)呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及 有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息 状态下，呼吸为1618次/min。(3)脉搏：检查脉率、节律、强弱。正常成 人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/min。(4)血压：用血压计正确测量。成人正常血 压为：收缩压为130139mmHg、舒张压为 85 89mmHg。血压及脉搏检查血压检查1,血压计：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常 用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人的血压计袖带宽度为12-13cm,儿童用的为78cm。2.测量方法:（1）听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣,袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位 时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45,将袖带展平，气囊中部 对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝23cm。测量时先用一手触肱动脉（或动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱脉（或模动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱 再升高2030cm,然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mm/s）,当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放 气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失,取动脉消失时的压力值为舒张压，继续放气直到表面柱水银面下降到零点为止。重复 测量23次，取其最低值作为测得的血压数值O（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距胭窝34cm,用听诊法测量胭动脉压力，作为下肢血压。(2)触诊法:按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手 触挠动脉，至脉搏重现时，压力表上显羽 的压力值即为收缩压。此法测量舒张压 且测得的收缩压偏低，只用动脉音太弱的 休克病人，当听诊不清时，用以粗略估土 血压的水平。3）注意事项：测血宸前器查血压计的袖带宽度是否符合标准，汞柱水银面是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需 施以较大的压力才能阻断动脉血流，测得的血压偏 局,过宽则偏低。捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚 测得血压偏高，反之将使测得的血压偏低。测压时，血压计的水银表应保持直立。某些动脉硬化高血压病人，在收缩压与舒张压之间,可能存在“无音地带”。为避免“无音期”造成 的测压错误，打气时必须边打气边摸脉搏，直至脉 属消失后再上升20.30mmHg,放气时汞柱彝降至 零点为止。3.血压正常值:根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压120 mmHg,舒张压80 mmHg。正常血压的高值为 130-139/85-89 mmHgo 收缩压 140 mmHg、舒 张压 90 mmHg则为高血压。血压低于90/60 mmHg为低血压。脉压（收缩压一舒张压）正常为 30-40mmHgo正常人右上肢血压较左上肢高，可 相差510mmHg。下肢血压较上肢高，相差20 40mmHg.小儿血压可按下列公式计算：收缩压（mmHg）=年龄X2+80。舒张压（mmHg）=收缩 压（mmHg）X3。)【脉搏检查】1.检查部位：检查脉搏一般常用楼动脉，亦可 选用颗动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。2.检查手法：以示指、中指和无名指的指尖 互相并拢，平放于核动脉近腕处触诊。先对 比两侧梯动脉的脉搏大小是否相等，若差异 不大，则选择一侧槎动脉进行仔细触诊。3.检查内容：触诊包括如下内容：脉率与节律。强弱或大小：强而大的脉搏称为洪脉，弱而小的脉 搏称为细脉或丝脉。；紧张度：用手指按压槎动脉，阻断血流时，所施的 压力大小，称为脉搏的紧张度。动脉壁状态：以近心端的手指按压楼动脉近端，以 阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的 状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉 硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁迂曲呈条索状。波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用 触诊法粗略估计其波形。皮肤检查*颜色：注意有无苍白、黄疸及发缙等。2.色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面,摩擦部位，口腔黏膜及乳晕等。3.弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用示指与拇指 将皮肤捏起，正常人与松手后皱褶的皮肤立即平复。4.蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样狂涨，形似蜘 姝。检查时用大头针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面 颈部、胸部及上肢。5.水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处,分轻度、中度及重度水肿。.皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性 隆起于皮肤表面。尊麻疹隆起于皮肤，呈苍白 或片状发红的改变。7.出血点及淤斑：为皮肤及粘膜下出血，不突 出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3 5mm为紫瘢，5mm以上为淤斑。8.湿度及出汗。9.瘢痕。10.毛发。.淋巴结检查1.检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下 区、须下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车 上、腹股沟等处。2.检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压 痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘦管等。(1)颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴 越查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或 偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。(2)锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向 前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由 浅入深逐渐触摸锁骨后深部。(3)腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍 外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊 腋窝两侧及顶部。(4)滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂，以右手 向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人 右前臂，以左手触摸。二、头部检查头颅1.视诊：头颅大小，形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部 是否处于特殊的位置或运动异常等。2.触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查卤门大小及张力。3.叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分 离时，可叩出鼓响或破缸音。4.听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颗或顶部 等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘦，可听到 杂音。P眼部检查1.眉毛：注意有无脱眉。2.眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷 或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛、或肿块。3.眼赢皮肤看无病灶，运动师傅正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。4.结膜：观察睑结膜、穹窿结膜及球结 充血水肿、出血点，有无乳头、滤泡、有无翼状裔肉、肿瘤等。5.角膜：观察透明度，有无云翳、白斑 色素沉着及新生血管等。膜三部分有无 瘢痕、溃疡，、软化、溃疡、.瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。常瞳孔直径23mm,近圆形，位于中央。(1)对光反射：直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速恢复。间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应 的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即 缩力、。(2)调节反射及辐犊反射：嘱病人注视1m以外的 目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时 正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧 眼球向内聚合，称为辐辕反射(集合反射)。动眼 神经功能损害时，调节及辐犊反射均消失。7.虹膜：正常虹膜呈反射状排列。虹膜形态异 常于粘连、外伤或先天性缺损虹膜纹理模糊 或消失见于炎症、水肿。8.眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼 压计测量。9.视力、色觉及眼底检查。耳部检查1.耳廓：有无耳前屡管，耳廓有无畸形、结节、瘢痕等。2.外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。3.鼓膜;将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。4.乳突：有无屡管、瘢痕及局部压痛。5.听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一 般约在1m处可听到。精测法则采用音叉检查。鼻部检查1.鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息 肉，鞍鼻见于没毒或鼻骨破坏。2.鼻翼翕动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。3.鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔。4.鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。5.鼻腔粘膜及分泌物。6.鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。口咽部检查1.口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发纳、疱 疹、唇裂、肿胀、溃疡等。2.口腔粘膜：注意色泽，观察有无出血点、麻疹粘膜 斑（koplik斑）及溃疡等。3.舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃 疡及舌的运动等。（4.牙齿：观察有无弱齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。5.泉龈：有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。6.咽部及扁桃体:(1)鼻咽：注意有无腺状体(增殖体)过度 肥大及血性分泌物等。(2)口咽：注意有无充血红肿、分泌物。(3)喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并 应注意声嘶或失音等改变。(4)扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。7.口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭见 于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有 机磷农药中毒等。&腮腺检查：腮腺位于耳屏、下颌角、额弓所 构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊粘膜腮 腺导管开口处有无分泌物。三、颈部检查颈部一般检查1.颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。2.颈部运动有无受限。3.颈部软硬度，有无颈强直。4.颈部皮肤状况及有无肿块。气管检查病人取坐位或仰卧位，医师将示指与无名指分 别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管 中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距 离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观 察气管有无移位。颈部血管检查1.颈静脉充盈：(1)正常人立位或坐位时，颈外静脉补显露,平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下 颌角距的下2/3处。(2)颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超 过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心 包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。2.颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨 胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。3.颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉 或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为 锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听 到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可 消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的 上腔静脉球部所产生。/甲状腺检查1.视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可 略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞 咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。2.触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用 其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面 触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对 侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤 甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽 动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方 法检查另一侧甲状腺。(甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为 1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光 滑或有结节感）、压痛及有无震颤等。3.听诊：注意有无血管杂音。四、胸部检查胸壁、胸廓与乳房检查1.胸壁(1)静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔 静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。(2)皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手 按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或 握雪感。(3)满壁压痛：正常无压痛。2胸廓(1)胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径横径=1.5。病理胸廓常见有桶状 胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚可有I 单侧或局限性变形。(2)腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增 大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。3.乳房检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢 痕。触诊时检查者手指和平掌必须平置在 乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开 始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右 乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度 和肿块与皮肤的关系。肺和胸膜检查 1.视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸 困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称,深度适中，1620次/min。男性以腹式呼 吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。(1)呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开,分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相 遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对 称。(2)语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘,轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震得动感是否对称。(3)胸膜摩擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎 时，有皮革相互摩擦的感觉。3.叩诊：肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺 部两侧比较叩诊以及下届移动度叩诊。(1)比较叩诊：叩诊部位应自上而下，I 由前面、侧面到后面，作左右两侧对称 部比较叩诊，同时注意音响的变化。叩 前胸和侧胸时，扳指平贴肋间隙，与肋 骨平行。叩肩胛间区时，扳指与脊柱平 行。叩肩胛下区时，扳指与肋间隙平行。(2)肺定界叩诊：肺上界叩诊：叩肺 尖宽度及kronig峡。肺下界叩诊|：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进 行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨 水平。(3)肺下界移动度：正常人上下移动 6 8cm。1 包括听诊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及支 气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病 人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深 而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到 下，由前到后，左右对称部位对比。(D呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管 呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布 列表比较如下。呼吸音特点正常分布肺泡呼吸音类似用口向内吸气 时发出“夫”音吸 气期长于呼气期 吸气期较呼气期调高 且强降支气管呼吸音及混合性呼吸音 分布区，均为肺泡呼吸音支气管呼吸音类似舌头抬高用口 呼气时发出的“哈”音吸气期较呼气 期短吸气期较呼 气期调低且弱咽部、胸骨上端、背部第6、第7 颈椎及第1、第2胸椎附近支气管肺泡呼 吸音具有上述两种呼吸音 的特点胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸 椎水平、右锁骨上、下窝。是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声 音，称支气管语音。（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深 呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。五、心脏检查1 视诊(1)心前区隆起：主要见于先天性心脏 病、风心病伴右室增大及心包积液病人。(2)心尖冲动：观察其位置、强弱、范 围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏 动位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5 1cm处，搏动范围为22.5cm。部分正 常人见不到心尖冲动。(3)心前区及其他部位的搏动的搏动:胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于 右心室肥大。剑突下搏动见于肺气肿或肺 气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动 引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深 吸气时如搏动增强为右室搏动，搏动减弱 则为腹主动脉搏动。一J J2箍诊(1)心尖冲动及心前区搏动：用触诊进一步证 实望诊所见。注意有无抬举性心尖冲动。(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前 区各个部位，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或 连续性)。(3)心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处(心脏裸区)可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位 及深呼气末易于触及，收缩期明显。一名叩诊：生要是叩心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界,后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近次际界线。扳指一定要置于肋间隙，其他四指不可 接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐 位时，扳指与肋间垂直，卧位时扳指与肋间平行。(1)右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各 肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对 浊音界。(2)左界叩诊：先触摸心尖搏动的位置,在心尖搏动外23cm处，由外向内，由 下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊!音即为心脏左侧相对浊音界。(3)用尺测量每一肋间心脏左右界与前 正中线的距离，把叩诊各点相连即为心翔(4)测量前正中线至锁骨中线的距离(5)根据叩诊结果作出心脏大小是否正 常的结论。4.听诊(1)听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为 肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。(2)听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音次/min,3岁以下小儿常超过100次/min。节:律：正常成人心跳的节律时规整的，但在健康 青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时、一r a a r r.i r、tt=i r A,rz./r tr-t前收缩和;心房颤动。心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四 心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及 青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一 般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注 意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及 呼吸对其影响。杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下 6级。(I杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。II是较易听到弱杂音。ni是中等响亮的杂音。IX是较响亮的杂音，常伴有震颤。x很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。XI极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。（3）心脏瓣膜听诊部位：二尖瓣区：心尖区。三尖瓣区:胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间处。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 处。第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处。(六、腹部检查腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于 触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。视诊1.腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹 膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见 于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质 及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。2.腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限 或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3.腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁 静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。4.腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹瘢痕、疝、）皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。：5.胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽 门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠 型，蠕动方向不一致。6.上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣 关闭不全。.听诊1.肠鸣音：要求持续听诊35分钟，注意肠鸣音的频率、音调 及强度。正常频率为45次/min,超过10次/min为频率增多。肠鸣音。1次/(3-5)min称肠鸣音减少，见于麻痹性梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性梗阻。持续听诊35分钟未听 到肠鸣音为肠鸣音消失。)2.振水音：医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2、3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰 撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人,3.心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在 脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉或腹主 动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉 怒张，可听到静脉嗡鸣音。4摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦 音。)叩诊1.肝叩诊:(1)肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至 下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正 常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，4 叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊 音区(右锁骨中线)为911cm。(2)肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏 器重叠，故叩诊准确性差。(3)肝区叩击痛：以左手掌平方病人肝区，右 手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼 痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。2.胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半 形的鼓音区，为胃内含气所致。3.脾叩诊：正常在左腋中线911肋间为脾浊音 区，前缘不超过腋前线。宽度为47cm。4.肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握 拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾 叩痛。5.膀麻叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。6.移动性浊音叩诊：主要用于检查有无腹水存 在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有 腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音,而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧 位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊 音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊 音称移动性浊音。一般腹水在1000mL以上才 能清楚叩出。一人1.蔡诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹 肌松弛。(1)浅触诊法：用手掌轻放在腹壁上，利用掌指关节 的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有 无压痛、肿块或波动感。(2)深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的 腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加 压以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开 始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼 气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。(3)双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所 检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手(配合呼吸运动)向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用 于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。(4)深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压，痛。在深压痛的基础上突然松开手指,跳痛。(5)冲击触诊法：检查者将右手24指并拢,的角度，作快速及连续23次的冲击动作，将脏器或肿块表面 的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏 器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内 肿大的脏器或肿块。(6)钩指触诊法：0本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将 右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式 呼吸，检查者吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。42.触诊内容:(1)腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张 度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。(2)压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛,若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激 三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区 腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。（3）肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下 缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm,质软光滑无压痛。肝长径911cm。当肝下缘扪及时，应叩网 上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿 及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态X 边缘、搏动及摩擦感。（4）胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触 及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为 肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大 无压痛，仅有囊性感。胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将 左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界点（即胆囊点），嘱病人 深吸气，如有触痛，示墨菲征（Murphy）阳性。（5）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分 轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下 3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大 超过脐以下。脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左 肋缘交点至脾下缘距离（I线）；肿大明显时I 则测此交点至脾最远点的距离（II线）；或测 前正中线与脾右缘的距离（III线）。若脾超过 正里线以“+”表示，未超过前正中线则以“一”表 o(6)肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾 脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾 下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表 面状态和移动度。包括肾及尿路炎症或结石病变时，下述各点可 有压痛。季肋点：第10肋骨前端。上输尿 管点：脐水平腹直肌外缘。中输尿管点：两 骼前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点,约相当于输尿管进入骨盆腔之处。肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。肋腰点：第12 肋骨与腰肌外缘的夹角。(7)膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈 半球形囊样感，排空后消失。(8)胰腺：正常不能触及。(9)腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或 肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及邻近脏器的 关系。(10)液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌 面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对 侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或 液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可 让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。3.正常腹部可能触到的脏器：包括肝(肋下小 于1cm)、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎 体、乙状结肠、盲肠及横结肠。十二生殖器、肛门及直肠检查男性生殖器1.阴茎(1)包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由 于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。(2)检查阴茎有无炎症、硬结、溃疡及分泌 物等。(3)0阴茎发育：正常成人阴茎710cm,过 小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人型 见于肾上腺皮质肿瘤的病人。2阴囊注意有无水肿及皮肤变化。检查精索有无 压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索 静脉曲张。检查睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节、硬块等。3.前列腺：为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如栗,腺体的排管开口于尿道内，通过肛门指检 可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之 间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟可消 失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。直肠指诊时可做前列腺按摩，采取前列腺 液标本。但急性前列腺炎时禁忌按摩。前 列腺按摩法：病人取膝胸位，检查者通过 肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各 按摩34次，将外尿道口流出前列腺液滴 在玻片上送检。一【女性生殖器】女性生殖器分为外生殖器及内生殖器两部分。1.外生殖器：包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。2.内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。/必要时由专科检查。【肛门与直肠】1.视诊：有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染肛门裂、肛门痿、直肠脱垂及痔疮。2.触诊：检查肛门口、直肠四壁有无肿块、波动 感以及前列腺大小等。八、脊柱及四肢检查脊柱检查1.脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段 稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，ffi 椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理 时可出现后凸、前凸及侧凸。2.脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，舐椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各40,左右侧弯45。，旋转60。腰段在臀部固定的条件下可前屈45,后伸35,左右侧弯30,旋转45。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。3 脊柱压痛与叩击痛：(1)直接叩击法：用手或叩诊锤叩 击检查部位有无疼痛。(2)间接叩击法：嘱病人端坐，医 师用手掌面置于病人头顶，以右手半 握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。四肢检查1.关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及 有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状 指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中 部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于 缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。2.其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲 张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体 温度及运动功能是否正常。j 九、神经系统检查神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障 碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经 反射检查及自主神经功能检查等。限于篇幅仅 就神经反射检查叙述如下，时临床各科医师进 行体格检查中必须掌握的项目。4一戋反射L角膜反射（X颅神经、刈颅神经）：以细棉 条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭 合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时 对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反 射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面 神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失,则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。2.腹壁反射（上节段T78、中节段T910、下节段T11-12）：病人仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄 由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见同侧神 体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段 的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦 可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。3.提睾反射（L12）：以竹签或叩诊锤柄自下向上 轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾%上提。双侧反射消失提示腰椎12节段病变，一侧消 失或减弱提示椎体束损害。）一采反射1.二头肌反射（C56）：使病人一侧肘关节 稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的7 肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。2.三头肌反射（C78）：检查者托住病人前 臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩 打尺骨鹰咀上方1.52cm处，正常反应为三头 肌收缩，表现为前臂伸展。13.梯骨膜反射（C58）：使病人肘关节半屈 曲，前臂略外旋，检查者用左手在胭窝部托起 下肢使稍屈曲，叩击骸骨下股四头肌腱，正常 反应为小腿伸展运动。4.膝反射（L24）：病人取坐位、小腿自然 垂下，或取卧位，检查者用左手在窝部托起下 肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌肌腱，正常 反应为小腿伸展运动。5.踝反射（L5,S12）：又名跟腱反射。病 人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻 托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应 为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。病理反射1.椎体束征(1)巴宾斯基征(BabinskiK Sign)：以竹签或 叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟