外科学全套教材专家讲座.pptx

外科学外科学全套教材第1页n n无菌术n n包含灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。n n灭菌，是指杀灭一切活微生物。n n消毒则是指杀灭病原微生物和其它有害微生物，但并不要求去除或杀灭全部微生物(如芽胞等)。外科学全套教材第2页n n手术器械、物品、敷料灭菌、消毒法n n（一）高压蒸气法（最惯用）n n耐高温物品：金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品，121-126，30minn n保持2周n n（二）煮沸法n n（三）火烧法n n（四）药液浸泡法：锐利器械、内镜和腹腔镜等n n（五）甲醛蒸气熏蒸法外科学全套教材第3页n n手术人员和病人手术区域准备n n注意事项:n n1.涂擦药液时，应由手术区中心部向四面涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位药液纱布，不应再返擦清洁处n n2.手术区皮肤消毒范围要包含手术切口周围15 cm区域n n3.对于婴儿、面部、口腔、会阴可用刺激小吡咯烷酮碘外科学全套教材第4页n n水、电解质代谢和酸碱平衡失调n n体液正常渗透压（晶体和胶体）经过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统来恢复和维持n n血容量恢复和维持则是经过肾素一醛固酮系统。外科学全套教材第5页n n等渗性脱水（急性）（外科最常见）n n原因：失水=失钠n n表现：脱水（皮干舌燥 眼窝陷凹 乏力少尿）+无口渴；血钠正常n n治疗：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水外科学全套教材第6页n n低渗性脱水（慢性）n n原因：失水失钠n n表现：低钠征+脱水征+无口渴；血钠降低n n治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水n n 需补充钠量(mmol)=血钠正常值142(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)X体重(kg)X O.6(女性为o.5)（17 mmol Na十相当于1g钠盐）外科学全套教材第7页n n高渗性脱水n n原因：失水失钠n n表现：脱水征+口渴+燥狂幻觉；血钠升高n n治疗：静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液外科学全套教材第8页n n低钾血症 n n表现：肌无力最早n n腱反射减退；肠麻痹；低钾性碱中毒 n nECG：T波降低、变平或倒置n n治疗：n n速度不宜过快20 mmol/hn n浓度不宜过大40 ml/h外科学全套教材第9页n n高钾血症 n n最危险是心搏骤停n nECG:T波高而尖n n治疗：n n停n n转 输注葡萄糖溶液及胰岛素n n抗 静脉注射10%葡萄糖酸钙n n排 利尿（输注碳酸氢钠）导泻（口服甘露醇）外科学全套教材第10页n n镁缺乏类似低钙；镁过多类似高钾n n磷异常相反于钙异常n n（低磷类似高钙；高磷类似低钙）外科学全套教材第11页n n A A呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n n B B代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n C C呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n n D D代谢性碱中毒代谢性碱中毒n n E E呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒n n 1 1幽门梗阻病人可发生幽门梗阻病人可发生n n 答案：答案：DDn n 2 2重度肺气肿病人可发生重度肺气肿病人可发生n n 答案：答案：A An n 3 3外科临床上最常见酸碱失衡是外科临床上最常见酸碱失衡是n n 答案：答案：B B外科学全套教材第12页n n男性，45岁，腹胀呕吐已六个月，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒适，因为长久呕吐除脱水外还会造成n n A低氯、高钾性碱中毒n n B低氯、低钾性碱中毒n n C低氯、高钾性酸中毒n n D低氯、低钾性酸中毒n n E低钾性酸中毒外科学全套教材第13页n n输血 n n适应证：急性大出血；慢性贫血；血小板降低或功效异常；凝血异常；严重感染或低蛋白血症n n成份输血优点：制品容量小；使用相对安全；降低输血相关传染病发生；便于保留；综合利用，节约血液资源 外科学全套教材第14页n n输血并发症及其防治n n(一)发烧反应最常见n n(二)溶血反应最严重n n(三)疾病传输n n病毒如EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIVn n细菌如布氏杆菌病等n n梅毒、疟疾等n n以输血后肝炎和疟疾多见外科学全套教材第15页n n注意事项：年卫生部输血指南n nHb100 g/L不需要输血;HbG70 g/L可输人浓缩红细胞;Hb为70-100 g/L时，应依据患者详细情况来决定是否输血。n n对于可输可不输患者应尽可能不输。n n除生理盐水外，不向血液内加人任何其它药品和溶液，以免产生溶血或凝血n n输血后血袋应保留2小时外科学全套教材第16页n n男，男，5252岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约阻入院施行胃大部切除术。术中出血约 600ml 600ml。心。心率率9292次分，呼吸次分，呼吸2121次分，血压次分，血压98/98/60mmHg(13.1/8.0kPa)60mmHg(13.1/8.0kPa)；血红蛋白；血红蛋白105g/L105g/L。在输。在输血问题上，正确做法是血问题上，正确做法是n n A A输注晶体液补充血容量，标准上不输血输注晶体液补充血容量，标准上不输血n n B B输全血输全血600ml600ml补充丢失失血量补充丢失失血量n n C C输血浆和红细胞各输血浆和红细胞各300ml300ml代替丢失全血代替丢失全血n n B B输红细胞悬液输红细胞悬液600ml600ml，无须输注全血，无须输注全血n n E E输血浆输血浆600ml600ml补充血容量，无须输注红细胞补充血容量，无须输注红细胞外科学全套教材第17页n n外科休克外科休克n n有效循环血容量降低；氧供给不足和需求增加是有效循环血容量降低；氧供给不足和需求增加是休克休克本质；本质；产生炎症介质是休克产生炎症介质是休克特征特征n n诊疗诊疗n n(一一)普通监测普通监测n n1.1.精神状态精神状态是脑组织血液灌流和全身循环情况反是脑组织血液灌流和全身循环情况反应应n n2.2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽是体表灌流情况标志是体表灌流情况标志n n3.3.血压血压收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg、脉压、脉压20 mmHg2.0 2.0为严重休克为严重休克n n5.5.尿量尿量 尿量尿量30 ml/h30 ml/h，则休克已纠正，则休克已纠正外科学全套教材第18页n n血压下降在休克中意义为n n A是诊疗休克唯一依据n n B是休克最常见临床表现n n C是预计休克程度主要指标n n D是组织细胞缺氧主要指标n n E是休克最早指标外科学全套教材第19页n n(二二)特殊监测特殊监测n n1.1.中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)n n中心静脉压代表了中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压右心房或者胸腔段腔静脉内压力力改变改变n nCVPCVP正常值为正常值为0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2 0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2 O)O)n nCVP0.49 kPaCVP1.47 kPa(15 cmH2 O)CVP1.47 kPa(15 cmH2 O)提醒心功效不全提醒心功效不全n nCVP1.96 kPa(20 cmH20)CVP1.96 kPa(20 cmH20)表示存在充血性心表示存在充血性心力衰竭力衰竭外科学全套教材第20页n n执业 A血容量不足n n B心功效不全，血容量正常n n C心功效不全或血容量相对过多n n D容量血管过分收缩n n E心功效不全或血容量不足n n 1中心静脉压低，血压低n n 答案：An n 2中心静脉压高，血压低n n 答案：C外科学全套教材第21页n n治疗：n n休克体位（“V”字型）n n补液（最主要）n n多巴胺（最惯用）n n激 补容纠酸抗感染n n素 强心利尿活血管外科学全套教材第22页n n心、肺、脑复苏n n指征：意识丧失；大动脉搏动消失n n早期复苏 保持呼吸道通畅是关键n nA（air-way）n nB（breathing）n nC（circulation）100次/分按吹比=30：2n n复苏后 防治脑损害是关键n nD：肾上腺素外科学全套教材第23页n n围手术期处理n n术前准备n n胃肠道准备:术前8-12小时禁食，术前4小时禁水n n包括胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食n n有幽门梗阻病人，术前洗胃n n结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药品，以降低术后并发感染机会外科学全套教材第24页n n(二)特殊准备n n近期有脑卒中史者，择期手术最少推迟2周n n血压160/100 mmHg 可不作特殊准备n n血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L)n n急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周，戒烟2周n n急性心梗病人，6个月内不施行择期手术n n心力衰竭病人，控制34周后再施行手术外科学全套教材第25页n n术后处理n n1.疼痛（最常见）n n2.呢逆 顽固性呢逆提醒膈下感染n n缝线拆除和切口愈合n n头、面、颈部在术后4-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线外科学全套教材第26页n n术后卧位术后卧位n n全身麻醉还未清醒病人除有禁忌均应平卧，头转全身麻醉还未清醒病人除有禁忌均应平卧，头转向一侧向一侧n n蛛网膜下腔阻滞（腰麻），亦应平卧或头低卧位蛛网膜下腔阻滞（腰麻），亦应平卧或头低卧位1212小时，以预防因脑脊液外渗致低压性头痛小时，以预防因脑脊液外渗致低压性头痛n n颅脑手术后颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取，如无休克或昏迷，可取15-3015-30度头度头高脚低斜坡卧位高脚低斜坡卧位n n颈、胸手术后颈、胸手术后，多采取，多采取高半坐位高半坐位卧式，方便于呼卧式，方便于呼吸及有效引流吸及有效引流n n腹部手术后腹部手术后，多取，多取低半坐位低半坐位卧式或斜坡卧位，以卧式或斜坡卧位，以降低腹壁张力降低腹壁张力外科学全套教材第27页n n外科病人营养代谢（少考）n n营养状态评定n n1体重n n2.内脏蛋白n n转铁蛋白及前白蛋白半衰期较短反应短期内营养状态改变n n3.淋巴细胞计数n n4.氮平衡试验外科学全套教材第28页n n肠内营养(enteral nutrition,EN)n n鼻胃管n n并发症：误吸和腹胀、腹泻（速浓度相关）n n肠外营养(parenteral nutrition,PN)n n中心静脉导管全胃肠外营养氮：热量=1:(150200)kcal n n并发症n n1.技术性并发症 空气栓塞（最严重）n n2.代谢性并发症n n3.感染性并发症 导管性脓毒症外科学全套教材第29页n n外科感染n n非特异性感染：金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌n n特异性感染：破伤风、结核病、气性坏疽 急性感染 病程在3W以内 慢性感染 病程连续2个月 为提升脓毒血症血培养阳性率，抽血时间最好在：寒战高热时.深部脓肿最主要确实诊依据：局部穿刺外科学全套教材第30页n n丹毒：-溶血性链球菌；n n皮肤网状淋巴管炎，好发于下肢n n有芽胞厌氧菌感染n n一、破伤风n n病菌是破伤风梭菌，革兰染色阳性，耐煮沸，土壤中常见，缺氧环境发病，主要是痉挛毒素致一系列临床症状和体征，潜伏期通常是7天左右，潜伏期越短，预后越差外科学全套教材第31页n n经典症状是在肌担心性收缩(肌强直、发硬)基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响肌群是咀嚼肌(牙关紧闭)，随即次序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最终为隔肌n n上述发作可因轻微刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。病程普通为3-4周外科学全套教材第32页n n二、气性坏疽n n梭状芽胞杆菌n n伤口内分泌物涂片检验有革兰阳性染色粗大杆菌n nX线检验显示患处软组织间积气n n彻底清创（3%过氧化氢冲洗伤口）首选青霉素外科学全套教材第33页n n烧伤 n n烧伤面积估算n n双膝关节下烧伤面积约20%n n单膝关节下烧伤面积约10%n n病人并指掌面约占体表面积l%n n病人单手约占体表面积2%外科学全套教材第34页n n三三三，五六七，十三十三会阴一，双臀占三三三，五六七，十三十三会阴一，双臀占五，二十一，小腿十三，双足七。五，二十一，小腿十三，双足七。外科学全套教材第35页n n烧伤深度识别采取三度四分法烧伤深度识别采取三度四分法n n度烧伤：度烧伤：红斑红斑性烧伤性烧伤n n 3 35 5天内痊愈不留瘢痕天内痊愈不留瘢痕 n n度烧伤：度烧伤：水疱水疱性烧伤性烧伤 n n 浅浅度度 生发层或真皮乳头层生发层或真皮乳头层 8 81414天愈合天愈合 n n 色素从容，不留瘢痕色素从容，不留瘢痕 n n 深深度度 真皮网状层受累真皮网状层受累 18 182424天愈合天愈合 n n 遗留瘢痕遗留瘢痕 n n度烧伤：度烧伤：焦痂焦痂性烧伤性烧伤 n n 痛觉消失痛觉消失 2 24 4周焦痂周焦痂外科学全套教材第36页外科学全套教材第37页外科学全套教材第38页n n烧伤临床分期n n(一)休克期（急性体液渗出期）n n伤后2-3h最剧，8h达高峰，48h恢复n n(二)感染期（首要死因）n n水肿回收期一开始;伤后2-3周两个高峰n n(三)修复期外科学全套教材第39页n n液体疗法（最主要）n n伤后第一个24小时：n n每1%烧伤面积(II,III)每千克体重应补胶体和电解质液共1.5 ml(小儿2.0 ml)n n胶体(血浆)和电解质液(平衡盐)百分比0.5：1n n另加以5%葡萄糖补充水分 ml总量二分之一应于伤后8小时内输人n n第二个24小时：n n胶体和电解质液为第一个24小时二分之一，水分补充仍为 ml外科学全套教材第40页n n例：烧伤面积60%、体重50Kg病人n n第一24小时补液总量：n n60X50X1.5十=6500mln n其中胶体为60 X 50 X 0.5=1500 ml电解质液为60X50X1=3000 mln n水分为 ml，先快后慢外科学全套教材第41页外科学全套教材第42页n n甲状腺功效亢进外科治疗n n手术治疗指征为:继发性甲亢或高功效腺瘤;中度以上原发性甲亢;腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;抗甲状腺药品后复发者或坚持长久用药有困难者5妊娠早、中期 n n手术禁忌证为:青少年患者;症状较轻者;老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者外科学全套教材第43页n n女性，女性，3535岁，颈前区肿块岁，颈前区肿块1010年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率晨起心率104104次分，次分，BP120/60mmHg BP120/60mmHg；无突眼，甲状腺；无突眼，甲状腺度肿大，结节度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。状，心电图示：窦性心律不齐。n n 1 1初步诊疗最可能是初步诊疗最可能是n n A A原发性甲亢原发性甲亢n n B B单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿n n C C继发性甲亢继发性甲亢n n D D桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎n n E E亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n n 2 2确诊主要依据确诊主要依据n n A A颈部颈部CTCTn n B B血血T3T3、T4T4值值n n C C甲状腺甲状腺B B超超n n D D颈部颈部X X线检验线检验n n E E MRI MRIn n 3 3最正确治疗方法是最正确治疗方法是n n A A内科药品治疗内科药品治疗n n B B甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术n n C C甲状腺全切术甲状腺全切术n n D D同位素治疗同位素治疗n n E E外放射治疗外放射治疗外科学全套教材第44页n n(一一)术前准备术前准备n n术前检验术前检验颈部透视或摄片颈部透视或摄片心脏有没有扩大、心脏有没有扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检验杂音或心律不齐等，并作心电图检验喉镜检验喉镜检验测定基础代谢率测定基础代谢率n n药品准备药品准备n n1.1.先用先用硫脲类硫脲类药品待甲亢症状得到基本控制后，药品待甲亢症状得到基本控制后，即改服即改服2 2周周碘剂（变小变硬变干不手术不用）碘剂（变小变硬变干不手术不用）n n2.2.单用碘剂单用碘剂2 2周甲亢症状得到基本控制，无效加用周甲亢症状得到基本控制，无效加用硫脲类药品控制后单用碘剂硫脲类药品控制后单用碘剂2 2周周n n3.3.单用普奈洛尔单用普奈洛尔或与碘剂适用，最末一次口服术或与碘剂适用，最末一次口服术前前1-2h1-2h，术后继续口服，术后继续口服4-74-7日日外科学全套教材第45页n n(二)手术和手术后注意事项n n切除腺体数量 通常需切除腺体80%-90%，并同时切除峡部n n每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4 g)，必须保留两叶腺体后面部分n n引流24-48h外科学全套教材第46页n n(三)手术主要并发症n n1.术后呼吸困难和窒息（最危急）n n切口内出血喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤n n2.喉返神经损伤 一侧声嘶n n3.喉上神经损伤 n n 音调降低（外支）饮水呛咳（内支）外科学全套教材第47页n n甲状腺癌n n乳头状癌n n最常见；早期淋巴转移；预后最好n n髓样癌 滤泡旁细胞分泌降钙素n n滤泡状癌n n未分化癌 预后最差外科学全套教材第48页n n乳房疾病n n乳房检验n n钼靶X线 n n“毛刺征”n n（乳腺癌）外科学全套教材第49页n n急性乳腺炎n n初产妇多见，往往发生在产后3-4周n n原因：1.乳汁淤积2.细菌人侵（阑尾炎）n n治疗：排空乳汁、消除感染n n放射状切口，乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口，深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口（分离房间隔），脓腔较大时，在脓腔最低部位再加切口作对口引流，患侧乳房应停顿哺乳，吸尽乳汁外科学全套教材第50页外科学全套教材第51页n n乳腺囊性增生病：周期性乳房胀痛伴肿块 n n乳腺癌n n病因：雌激素相关n n表现：外上象限多见n n“酒窝征”累及Cooper韧带n n“桔皮征”累及皮下淋巴管，出现真皮水肿n n卫星结节（皮肤）n n乳头内陷和溢液 n n炎性乳腺癌（预后极差）n n乳头湿疹样乳腺癌外科学全套教材第52页n n女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂3个月，查体：双侧腋窝无肿大淋巴结，乳头分泌物涂片细胞学检验见癌细胞，该病人癌变类型是n n A乳头湿疹样癌n n B髓样癌n n C鳞状细胞癌n n D粘液细胞癌n n E大汗腺样癌外科学全套教材第53页n n1.乳腺癌根治术 包含整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结整块切除n n2.乳腺癌扩大根治术上述去除腋下、腋中、腋上三组淋巴结基础上，同时切除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结n n3.乳腺癌改良根治术 一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌。前者淋巴结去除范围与根治术相仿，后者不去除腋上组淋巴结n n4.保乳根治术（术后辅助放化疗）n n5.内分泌治疗（ER）：他莫西芬（三苯氧胺）外科学全套教材第54页n n乳癌患者，发觉同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但普通情况尚可，宜行n n A乳癌扩大根治术n n B单纯乳房切除术n n C乳癌根治术n n D改良根治术n n E放疗加化疗外科学全套教材第55页n n腹股沟疝n n分为斜疝和直疝，斜疝是最多见，发病率约占全部腹外疝75%-90%，男女发病率之比约为15:1;右侧比左侧多见n n腹股沟管解剖：成年人腹股沟管长度为4-5 cm，普通可容纳一指尖。以深环为起点，腹股沟管走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行，女性内有子宫圆韧带经过，男性有精索经过n n直疝三角外科学全套教材第56页外科学全套教材第57页n n类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性n n难复性疝：n n疝囊颈粘连，多是大网膜，滑疝n n嵌顿性疝：（股疝最易嵌顿）n n1.Richter疝（肠管壁疝）：部分肠壁嵌顿n n2.Littre疝：小肠憩室(多是Meckel憩室)n n3.Maydl疝（逆行性嵌顿疝）：几个肠袢如W型n n儿童疝，因疝环组织普通比较柔软，嵌顿后极少发生绞窄外科学全套教材第58页n n机制：机制：n n先天性解剖异常先天性解剖异常:鞘突不闭锁或闭锁不完全鞘突不闭锁或闭锁不完全n n后天性腹壁微弱或缺损后天性腹壁微弱或缺损:腹内斜肌弓状下缘发育不全（直疝）腹内斜肌弓状下缘发育不全（直疝）n n 斜疝斜疝 直疝直疝n n 发病年纪发病年纪 多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年 多见于老年多见于老年n n 突出路径突出路径 经腹股沟管突出，经腹股沟管突出，由直疝三角突出，由直疝三角突出，n n 可进阴囊可进阴囊 不进阴囊不进阴囊n n 疝块外形疝块外形 椭圆或梨形椭圆或梨形 上部呈蒂柄状半球形，上部呈蒂柄状半球形，n n 基底较宽基底较宽n n 回纳压环回纳压环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出n n 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方n n 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧n n 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少外科学全套教材第59页外科学全套教材第60页n n治疗治疗n n1.1.非手术治疗：半岁以下婴幼儿非手术治疗：半岁以下婴幼儿n n2.2.手术治疗手术治疗:n n疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术:婴幼儿；绞窄性斜疝婴幼儿；绞窄性斜疝n n疝气修补术：疝气修补术：n n加强加强前壁前壁:以以FergusonFerguson法法最惯用最惯用n n加强加强后壁后壁：n n BassiniBassini法（最惯用）法（最惯用）n n Halsted Halsted法法n n McVayMcVay法（股疝）法（股疝）n nShouldiceShouldice法法外科学全套教材第61页n n腹部损伤n n表现：n n实质器官 腹腔内出血n n空腔脏器 腹膜炎n n胃液、胆汁、胰液最强，肠液次之，血液最轻n n诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术n n探查次序标准：先探查肝、脾等实质性器官，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，应先处理污染重损伤，后处理污染轻损伤外科学全套教材第62页n n一、脾破裂n n闭合性损伤最常见，慢性病理脾更易破裂n n脾切除后凶险性感染（OPSI）n n主要是婴幼儿，肺炎球菌，确保生命标准下，尽可能保留脾n n二、肝破裂n n开放性损伤最常见，右肝破裂较左肝多n n三、胰腺损伤（方向盘伤）n n常在胰颈、体部外科学全套教材第63页n n急性化脓性腹膜炎n n病因：n n1.继发性腹膜炎（最常见）n n大肠杆菌最多见n n2.原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）n n溶血性链球菌最多见n n腹腔脓肿：n n隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿外科学全套教材第64页n n胃、十二指肠疾病几个消化疾病好发部位1.胃癌胃窦2.胃溃疡胃小弯3.十二指肠溃疡球部（前壁常见）4.胃慢性穿孔胃后壁5.胃急性穿孔胃前壁6.胃出血后壁外科学全套教材第65页外科学全套教材第66页n n胃、十二指肠溃疡外科治疗n n1.胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证n n严重并发症，病灶较大，内科治疗效果差n n2.主要手术目标、方法及术后并发症n n目标：治愈溃疡，毁灭症状，预防复发n n方法：胃大部切除术n n毕1式：胃十二指肠吻合 胃溃疡n n（并发症少，复发率高）n n毕2式：胃空肠吻合 十二指肠溃疡n n（并发症多，复发率低）外科学全套教材第67页外科学全套教材第68页n n术后并发症n n1.胃出血n n2.术后梗阻：输入段，输出段，吻合口n n3.倾倒综合症：早期：血容量不足n n 晚期：低血糖表现n n4.碱性反流性胃炎：n n 剑突下烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻n n5.残胃癌（5年后）外科学全套教材第69页n n急性穿孔n n特点：突然发生急腹症n n检验：X线：膈下游离气体（新月形气体）n n瘢痕性幽门梗阻n n特点：大量猛烈呕吐（1000-ml）n n检验：钡餐（钡剂残留）n n治疗：急症手术外科学全套教材第70页外科学全套教材第71页外科学全套教材第72页n n胆道疾病n n胆囊结石n n表现：胆绞痛：阵发性右上腹绞痛向右肩部放射，约20%-40%病人无显著症状，静止性胆囊结石n n检验：B超首选n n治疗：胆囊切除术 n n胆总管探查指征（了解）n n病史明确；术前证实；术中发觉外科学全套教材第73页外科学全套教材第74页n n胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征是n n A胆总管有扩张n n B曾有梗阻性黄疸史n n C胆囊水肿n n D术中胆管造影示胆管结石n n E胆总管触到结石外科学全套教材第75页n n急性胆囊炎：右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性n n肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征：腹痛、高热、黄疸n n AOSC：Reynolds五联征：腹痛、发烧、黄疸、休克（感染）和精神症状（胆红素脑病）n n治疗：急诊手术解除胆道梗阻；n n “T”管引流最少保留14天 外科学全套教材第76页n n女性，女性，4444岁，重复发作上腹部疼痛岁，重复发作上腹部疼痛3 3年。近年。近3 3天上腹绞痛，伴发烧寒天上腹绞痛，伴发烧寒战，皮肤巩膜黄染。战，皮肤巩膜黄染。n n 1 1该病人首选检验方法是该病人首选检验方法是n n A A B B超超n n B B CT CTn n C C MRI MRIn n D D PTC PTCn n E E ERCP ERCPn n 2 2该病最可能原因是该病最可能原因是n n A A肿瘤肿瘤n n B B结石结石n n C C蛔虫蛔虫n n D D炎性狭窄炎性狭窄n n E E先天畸形先天畸形n n 3 3若病人出现神志冷淡，嗜睡，若病人出现神志冷淡，嗜睡，BP 90/50mmHgBP 90/50mmHg，最有效治疗，最有效治疗办法是办法是n n A A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱n n B B给予有效足量抗生素给予有效足量抗生素n n C C应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素n n DD紧急手术解除胆道梗阻并减压紧急手术解除胆道梗阻并减压n n E E使用多巴胺等药品维持血压使用多巴胺等药品维持血压 外科学全套教材第77页外科学全套教材第78页n n胰腺疾病胰腺疾病n n急性胰腺炎急性胰腺炎n n病因：病因：胆道疾病（共同通道学说）胆道疾病（共同通道学说）n n表现：中上腹刀割样痛伴腰背部放射痛，弯腰抱表现：中上腹刀割样痛伴腰背部放射痛，弯腰抱膝位缓解膝位缓解n n体检：体检：Grey-TurnerGrey-Turner征（胁腹部瘀斑）征（胁腹部瘀斑）n n Cullen Cullen征（脐周瘀斑）征（脐周瘀斑）n n检验：血、尿淀粉酶检验：血、尿淀粉酶 n n血淀粉酶血淀粉酶6-12h6-12h升高升高48h48h下降下降3-53-5正常正常n n不反应病情轻重不反应病情轻重n n血糖升高，血钙降低提醒预后不良血糖升高，血钙降低提醒预后不良外科学全套教材第79页外科学全套教材第80页n n男，男，4040岁，晚餐后岁，晚餐后5 5小时开始上腹疼痛，向左肩、小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已3737个小个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸时。曾有胆结石史。体检：呼吸2424次分，体温次分，体温38.938.9，血压，血压90/75mmHg90/75mmHg。巩膜可疑黄染，全。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌担心和反跳痛，移腹压痛，以上腹部显著，伴肌担心和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞动性浊音阳性，血白细胞16109/L16109/L，中性粒细，中性粒细胞胞89%89%。为确定诊疗，最有价值检验是。为确定诊疗，最有价值检验是n n A A测定血淀粉酶测定血淀粉酶n n B B测定尿淀粉酶测定尿淀粉酶n n C C腹腔穿刺液检验并测定淀粉酶腹腔穿刺液检验并测定淀粉酶n n D D腹部超声检验腹部超声检验n n E E腹部腹部X X线检验线检验外科学全套教材第81页n n检验：X线：“结肠切割征”和“哨兵袢”n n局部并发症：胰腺脓肿（中毒）n n 假性胰腺囊肿（压迫）n n治疗：非手术：生长抑素（奥曲肽）n n 手术：坏死组织去除加引流术胰头癌表现：腹痛、黄疸和消瘦体征：Courvoisier征（胆囊无痛胀大）检验：钡餐：反“3”征治疗：Whipple手术（胰头十二指肠切除术）外科学全套教材第82页n n肠疾病 n n肠梗阻n n定义：肠内容物不能正常运行、顺利经过肠道n n分类：机械性、动力性（肠鸣音弱）n n 单纯性、较窄性（血运障碍）n n并发症：体液丢失（水电酸碱失衡）n n 感染和中毒n n 休克n n 心呼功效障碍 外科学全套教材第83页外科学全套教材第84页n n表现：痛、吐、胀、闭n n检验：腹部立位平片：多数液气平面n n “鱼肋骨刺征”（空肠）n n治疗：n n非手术：胃肠减压，对症治疗n n手术：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引发肠梗阻；非手术治疗无效者 外科学全套教材第85页n n结肠癌 n n病理：肿块型（右）、溃疡型（左）、侵润型n n表现：排便习惯及粪便性状改变（如腹泻便秘交替及黏液血便）n n右半结肠癌：全身表现（贫血腹部肿块）n n左半结肠癌：局部表现（肠梗阻便秘便血）n n检验：X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检n n治疗：手术 n n预后：DukesA、B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%外科学全套教材第86页n n男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻六个月入院。查体：右侧腹部可触及8cm5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能诊疗为n n A乙状结肠癌n n B升结肠癌n n C阑尾类癌n n D横结肠癌n n E降结肠癌外科学全套教材第87页外科学全套教材第88页n n阑尾炎（外科最常见急腹症）阑尾炎（外科最常见急腹症）n n解剖：解剖：阑尾动脉（阑尾坏死）阑尾动脉（阑尾坏死）n n病因：阑尾腔阻塞（主要）病因：阑尾腔阻塞（主要）；细菌入侵；细菌入侵n n表现：表现：转移性右下腹痛转移性右下腹痛n n体征：右下腹固定压痛点（麦氏点）最主要体征：右下腹固定压痛点（麦氏点）最主要n n特殊类型阑尾炎（早期手术）特殊类型阑尾炎（早期手术）n n婴幼儿：病情发展快且重，右下腹体征不显著，婴幼儿：病情发展快且重，右下腹体征不显著，穿孔率达穿孔率达30%30%并发症及死亡率较高并发症及死亡率较高n n老年人：主诉不确切、体征不经典、易缺血坏死老年人：主诉不确切、体征不经典、易缺血坏死 n n妊娠期：不显著、易流产、妊娠期：不显著、易流产、切口位置宜偏高切口位置宜偏高外科学全套教材第89页n n女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛 2小时就诊。诊疗为急性阑尾炎。不宜采取治疗办法是n n A行阑尾切除术n n B围手术期加用黄体酮n n C手术切口应偏低n n D尽可能不用腹腔引流n n E可应用广谱抗生素外科学全套教材第90页外科学全套教材第91页n n直肠肛管疾病 n n解剖：n n齿状线：直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环n n肛管直肠环（损伤可引发大便失禁）n n直肠肛管周围间隙（肛周脓肿好发）n n肛裂n n表现：疼痛、便秘和出血n n检验：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大 外科学全套教材第92页n n内痔n n表现：无痛性、间歇性便后鲜血n n部位：截石位3、7、11点外科学全套教材第93页n n直肠癌 n n表现：排便习惯改变，黏液血便 n n检验：直肠指检 n n治疗：n nMiles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）腹膜折返下n nHartmem手术（经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术）急性梗阻；不能耐受n nDixon手术（经腹会阴直肠癌根治术）齿状线5cm以上外科学全套教材第94页外科学全套教材第95页n n女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检验距肛门12cm处3cm3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊疗直肠腺癌。若选择手术，最正确术式为n n A经腹会阴直肠癌根治术n n B经腹直肠癌切除术n n C经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术n n D拉下式直肠癌切除术n n E局部切除加放疗术外科学全套教材第96页n n上消化道出血n n上消化道溃疡（最常见）n n上消化道出血表现主要取决于出血速度和量n n判断出血停顿指标（了解）n n检验：急诊胃镜首选n n食管胃底静脉曲张止血首选三腔二囊管外科学全套教材第97页n n A A食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血n n B B应激性溃疡出血应激性溃疡出血n n C C反流性食管炎出血反流性食管炎出血n n D D食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征n n E E消化性溃疡出血消化性溃疡出血n n1.1.男性，男性，2525岁，岁，3 3年来右上腹部节律性疼痛，进年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，食可缓解，伴有反酸，1 1周前突然疼痛加重，伴有周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日黑便，每日2 24 4次。次。答案：答案：E En n2.2.女性，女性，6464岁，进硬食后，突然呕血岁，进硬食后，突然呕血8008001000ml1000ml，色红，呕血呈喷射状，当初心率，色红，呕血呈喷射状，当初心率110110次分，次分，BP 13/6.5kPa(90/50mmHg)BP 13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。答案：答案：A An n3.3.女性，女性，5656岁，间断上腹部隐痛或不适岁，间断上腹部隐痛或不适1010余天。余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1 1周前服用阿司匹周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2 2次。答案：次。答案：B B外科学全套教材第98页1)1)分值分值 n n执业总分执业总分600600分，分，600600道单项选择题。道单项选择题。n n助理总分助理总分300300分，分，300300道单项选择题。道单项选择题。2)2)考试科目及各科分值考试科目及各科分值包含实践综合、基础综合、专业综合三部分包含实践综合、基础综合、专业综合三部分 ：n n实践综合：实践综合：l0l0 （执业（执业6060分、助理分、助理3030分）分）n n基础综合：生理、生化、病理、药理、卫生法规、预防、心基础综合：生理、生化、病理、药理、卫生法规、预防、心理、伦理、微免（助理不考）理、伦理、微免（助理不考）1515（执业（执业9090分、助理分、助理4545分）分）n n专业综合（专业综合（7575 ，执业，执业450450分、助理分、助理225225分）：分）：内科内科3232（执业（执业192192分、助理分、助理9696分）分）外科外科2323 （执业（执业138138分助理分、助理6969分）分）妇产科妇产科9 95 5 （执业（执业5757分、助理分、助理28.528.5分）分）儿科儿科l0l05 5 （执业（执业6363分、助理分、助理31.531.5分）分）年执业（助理）笔试考试分值分配外科学全套教材第99页胸部外科疾病n n胸部损伤n n肋骨骨折n n4-7肋最易骨折n n连枷胸（多根多处肋骨骨折）反常呼吸运动n n创伤性窒息:胸腔内压骤然升高 n n清理呼吸道分泌物、镇痛、固定胸廓和防治并发症外科学全套教材第100页n n气胸n n1.闭合性气胸 胸内压大气压n n 纵隔及皮下气肿（特征）n n 抢救穿刺减压n n治疗：胸腔闭式引流术外科学全套教