异常心电图的识别专家讲座.pptx

异常心电图识别 异常心电图的识别第1页心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图异常心电图的识别第2页心电图波形、波段命名及测量心电图波形、波段命名及测量异常心电图的识别第3页窦性心律窦性心律 1 1、P P波规律出现，后面跟有波规律出现，后面跟有QRSQRS波群，波群，P-PP-P间隔相等。间隔相等。II II、IIIIII、avFavF导联导联P P波直立。波直立。通常通常P P 波振幅在波振幅在II II导联和导联和V1V1导导联最高，联最高，2 2、心率在、心率在60-10060-100次次/分，心率高于分，心率高于100100次次/分称窦性心分称窦性心动过速，心率低于动过速，心率低于6060次次/分时称窦性心动过缓，分时称窦性心动过缓，异常心电图的识别第4页n n窦房结发出规律冲动，造成心房收缩（P波）。n n当心房除极兴奋经过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦一条基线（PR段）。n n房室结激动后将电冲动下传到左右束支。n n左右束支快速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！n n心室复极是产生T波异常心电图的识别第5页n n当心脏有疾患时，或者在非紧急情况下，异位起博当心脏有疾患时，或者在非紧急情况下，异位起博点点（代理市长代理市长）偶然发出一个电冲动，心电图上就统计偶然发出一个电冲动，心电图上就统计了一个心律失常！了一个心律失常！异常心电图的识别第6页心律失常n n因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常心律会因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常心律会被打乱，而出现心律失常。被打乱，而出现心律失常。n n分类：分类：a a房性早博房性早博n n1 1、期前收缩（早博）、期前收缩（早博）b b室性早博室性早博 c c 结性早博结性早博n n2 2、逸博与窦性停博、逸博与窦性停博n n3 3、快速节律、快速节律 a a 阵发性心动过速（房性、室性）阵发性心动过速（房性、室性）n n b b 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动n n c c 心室纤颤心室纤颤 心室扑动心室扑动n n4 4、无规律节律、无规律节律 窦性心律失常、游走心律窦性心律失常、游走心律异常心电图的识别第7页n n1.11.1房性早搏房性早搏 n n特点：特点：特点：特点：n n1 1、提前出现一个变异提前出现一个变异提前出现一个变异提前出现一个变异PP波，与正常波，与正常波，与正常波，与正常P P波不一样。波不一样。波不一样。波不一样。n n2 2、QRSQRS波不变形，波不变形，波不变形，波不变形，P-R0.12s;P-R0.12s;n n3 3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。异常心电图的识别第8页n n1.21.2室性早搏室性早搏 n n特点：特点：特点：特点：n n1 1、提早出现一个提早出现一个提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形宽大畸形宽大畸形QRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，n n QRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s（3 3小格小格小格小格）n n2 2、QRSQRS前面无对应前面无对应前面无对应前面无对应P P波，波，波，波，T T波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反n n3 3、常有完全代偿间歇、常有完全代偿间歇、常有完全代偿间歇、常有完全代偿间歇异常心电图的识别第9页1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与窦性者略有变异，因为交界区激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区激动也能同时逆行上传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以QRSQRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行PP波，波，波，波，P PR0.12sR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分异常心电图的识别第14页3.1心房颤动心房颤动：1 1、P P波消失，代之以波消失，代之以“f”“f”波（在波（在V1V1和和II II导导较易识别）较易识别）2 2、“f”“f”波频率在波频率在350-600bpm 350-600bpm，RRRR绝对不等绝对不等（脉搏短绌）（脉搏短绌）异常心电图的识别第15页心房颤动心房颤动异常心电图的识别第16页3.2心房扑动：心房扑动：1 1、房波规则，房波规则，P P波消失，代之以波消失，代之以“F”“F”波，波，呈呈锯齿样。锯齿样。（II II、IIIIII、avFavF导联清楚）导联清楚）2 2、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在240-430 bpm240-430 bpm，3 3、由心房内一个固定异位兴奋灶发出冲动。、由心房内一个固定异位兴奋灶发出冲动。异常心电图的识别第17页心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）异常心电图的识别第18页3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑心电图特点是无正常、室扑心电图特点是无正常、室扑心电图特点是无正常、室扑心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，代波群，代波群，代波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则大振幅波动，呈正弦波，正弦波，正弦波，正弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功效。次分，心脏失去排血功效。次分，心脏失去排血功效。次分，心脏失去排血功效。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大大大小不等、极不匀齐低小波，频率达小不等、极不匀齐低小波，频率达小不等、极不匀齐低小波，频率达小不等、极不匀齐低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而死）而死）而死）而死亡。它出现往往是心脏停跳前短暂征象。亡。它出现往往是心脏停跳前短暂征象。亡。它出现往往是心脏停跳前短暂征象。亡。它出现往往是心脏停跳前短暂征象。异常心电图的识别第19页心室扑动与颤动心室扑动与颤动异常心电图的识别第20页补充：补充：心房内游走心律：心房内游走心律：P P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。异常心电图的识别第21页三、心电轴n n心电轴 心肌细胞在除极时候平均电势方向强度！n n换言之：电轴就是电兴奋协力方向异常心电图的识别第22页平均心电轴目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走,尖对尖向右尖对尖向右偏偏 异常心电图的识别第23页电轴意义n n 患一侧心室肥厚者，该侧较强电活动，电轴就偏向该肥厚侧；n n 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供给，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；n n总结：电轴能够用来判断心室肥大和心肌梗塞。异常心电图的识别第24页四、肥大n n肥大：指心肌壁厚度增大超出了正常厚度。n n复习：n nP波：代表两侧心房收缩n nQRS波：代表两个心室同时激动n nV1在心房、V2对着房室结n nV5、V6对着心室异常心电图的识别第25页 n nV1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这么V1P波变为我们提供了心房肥大最好指征。出现双向p波-心房肥大！异常心电图的识别第26页4.1、右房肥大特点：特点：1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波宽度增加，波宽度增加，出现双向出现双向P波，波，而且而且P波初始部分比较高大。波初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识补充知识补充知识补充知识：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及一些先天性心脏病。原性心脏病及一些先天性心脏病。原性心脏病及一些先天性心脏病。原性心脏病及一些先天性心脏病。异常心电图的识别第27页右心房肥大右心房肥大异常心电图的识别第28页4.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在V1V1导联导联导联导联上最为显著。上最为显著。上最为显著。上最为显著。2、双向、双向P波波终末终末部分比较大而宽部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：补充知识：补充知识：该心电图经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二二二二尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P波波波波”。异常心电图的识别第29页左心房肥大左心房肥大异常心电图的识别第30页小结：小结：出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1导导联上最为显著。联上最为显著。P波初始部分比较大而宽波初始部分比较大而宽 右房肥大右房肥大P波终末部分比较大而宽波终末部分比较大而宽 左房肥大左房肥大异常心电图的识别第31页4.3、双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型又增宽呈双峰型P P波，常见于风波，常见于风湿性心脏病及一些先天性心脏湿性心脏病及一些先天性心脏病。病。异常心电图的识别第32页双侧心房扩大双侧心房扩大异常心电图的识别第33页右室肥大右室肥大1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联大导联大R R波在波在V2V2V6V6逐步变逐步变小，小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐步变小）（右胸至左胸导联逐步变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏异常心电图的识别第34页右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损异常心电图的识别第35页n n左室肥大左室肥大n n V5导联是面向左心室，故左心室肥厚时，增大除极波必定朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大正向波正向波（R波）。n n V1面向心房，和V5除极方向刚好相反，所以，V1导联必定会出现深深S波！n n详细数字：V5R波高度V1S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。异常心电图的识别第36页左心室肥大左心室肥大异常心电图的识别第37页n n总结：总结：n n阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？n n首先首先，要检验，要检验V1中中P波是否是双向；波是否是双向；n n第二第二，检验，检验V1中中R涉及涉及S波，再检验波，再检验V5中中R波。波。n n 这非常主要，请紧记！这非常主要，请紧记！异常心电图的识别第38页五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生部位分心脏传导阻滞按发生部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。房室传导阻滞。异常心电图的识别第39页就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中止）度（传导完全中止）。阻滞部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞异常心电图的识别第40页（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点最少暂停一窦房阻滞使起博点最少暂停一个周期，随即又再次恢复起博活个周期，随即又再次恢复起博活动。动。异常心电图的识别第41页窦房传导阻滞窦房传导阻滞异常心电图的识别第42页（二）房室传导阻滞异常心电图的识别第43页1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人若人若 P-R0.2s P-R0.2s（5 5小格），则小格），则可诊疗为可诊疗为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。异常心电图的识别第44页I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格异常心电图的识别第45页2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型异常心电图的识别第46页莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间期逐步延长。直至一个期逐步延长。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。异常心电图的识别第47页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）异常心电图的识别第48页莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部分正常分正常P P波后偶然无波后偶然无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提醒有严重房室结问题或往往提醒有严重房室结问题或者结性传导进行性加重。者结性传导进行性加重。异常心电图的识别第49页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）异常心电图的识别第50页3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持本身节律，房率高于室率，保持本身节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。异常心电图的识别第51页IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞异常心电图的识别第52页（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将激动快速传到右心室，左束支将激动快激动快速传到右心室，左束支将激动快速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会造成该侧任何一束支存在阻滞都会造成该侧心室激动延迟。心室激动延迟。异常心电图的识别第53页n n普通情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，假如一侧心室存在阻滞，该侧除极时间就会延长，心电图上就会出现“增宽增宽QRS波波”。n n复习：正常复习：正常QRS波：波：0.060.10sn n所以，假如心电图上看到所以，假如心电图上看到“增宽增宽QRS波波”0.12s（3小格），则证实存在阻滞！，则证实存在阻滞！异常心电图的识别第54页1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应）在对应V1V1、V2V2导联中发觉导联中发觉R RRR导联。导联。最有特征性是最有特征性是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型型M M波波。异常心电图的识别第55页完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞异常心电图的识别第56页2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈迹，呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最显著。导联最显著。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。异常心电图的识别第57页完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞异常心电图的识别第58页左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞异常心电图的识别第59页左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞异常心电图的识别第60页六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室复极过在正常情况下，心室复极过程是从程是从心外膜开始向心内膜方向心外膜开始向心内膜方向推进推进。当心室肌某一部分发生缺。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极正常进行，血时，将影响心室复极正常进行，从而产生心电图从而产生心电图ST-TST-T异常改变。异常改变。异常心电图的识别第61页6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心肌复极较正常更为推迟，造成肌复极较正常更为推迟，造成出现与出现与QRSQRS主波方向一致高大主波方向一致高大T T波。波。异常心电图的识别第62页如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大导联出现高大T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大正向导联出现高大正向T T波。波。异常心电图的识别第63页心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立异常心电图的识别第64页6.2、心外膜下心肌缺血（包含透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）异常心电图的识别第65页心外膜缺血时，可引发心肌心外膜缺血时，可引发心肌复复极次序逆转极次序逆转，即心内膜复极在先而，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外还未复心外膜复极在后，此时膜外还未复极（为负电荷），于是即出现与正极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反常方向相反T T波（负波）。波（负波）。异常心电图的识别第66页如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置导联可见倒置T T波，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置T T波。波。异常心电图的识别第67页心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置异常心电图的识别第68页6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波改变外，波改变外，还可出现还可出现STST段改变。经典缺血型段改变。经典缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和下垂呈水平和下垂形下移形下移0.1mv0.1mv。异常心电图的识别第69页（一）经典心绞痛，心电图出现（一）经典心绞痛，心电图出现一时性一时性STST段下移，段下移，T T波低平，双波低平，双向或倒置。向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸段抬高而常伴有高耸T T波。波。异常心电图的识别第70页（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现等情况时出现ST-TST-T改变，是因为改变，是因为心肌除极时间延长，与心肌已开心肌除极时间延长，与心肌已开始进行复极时间相重合所致，通始进行复极时间相重合所致，通常称为继发性常称为继发性ST-TST-T改变。改变。异常心电图的识别第71页6.4 6.4 心肌梗塞心肌梗塞异常心电图的识别第72页6.4.1“缺血性”改变若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；异常心电图的识别第73页6.4.2“损伤性”改变缺血时间深入延长，缺血程度缺血时间深入延长，缺血程度深入加重，就会出现深入加重，就会出现“损伤性损伤性”图图形改变，主要表现为形改变，主要表现为S-TS-T段偏移。段偏移。普通地说，普通地说，普通地说，普通地说，损伤不会持久，要么恢复，要么深损伤不会持久，要么恢复，要么深损伤不会持久，要么恢复，要么深损伤不会持久，要么恢复，要么深入发生坏死。入发生坏死。入发生坏死。入发生坏死。异常心电图的识别第74页2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤段平直压低，外膜面心肌损伤时时S-TS-T段抬高，显著抬高可形成单段抬高，显著抬高可形成单相曲线。相曲线。异常心电图的识别第75页6.4.3“坏死性”改变 普通认为坏死心肌细胞普通认为坏死心肌细胞不能不能恢复为极化状态和产生动作电流，恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死型坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。异常心电图的识别第76页6.4.4、心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞除了含有特征性图心肌梗塞除了含有特征性图形改变外，它图形演变也含有一形改变外，它图形演变也含有一定特异性，所以随访观察心电图定特异性，所以随访观察心电图演变对诊疗更有意义。演变对诊疗更有意义。异常心电图的识别第77页发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，假如观察及时，能够见到早期假如观察及时，能够见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）经典演变过和陈旧期（愈合期）经典演变过程（见下列图）程（见下列图）异常心电图的识别第78页（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）早期：见于急性心肌梗塞很早期（数分钟或数小时）很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，连，见于梗塞后数小时或数日，连续数周。续数周。异常心电图的识别第79页（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。异常心电图的识别第80页急性心肌梗塞图形演变急性心肌梗塞图形演变异常心电图的识别第81页6.4.5、心肌梗塞定位诊疗：以“异常Q波”出现导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）异常心电图的识别第82页异常心电图的识别第83页异常心电图的识别第84页n n我们复习一遍：我们复习一遍：n n1、心率：、心率：300、150、100、75、60、50n n2、心律、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。n n3、电轴：、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。n n4、肥大、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 n n V1SV5R决定左室肥厚n n5、阻滞：、阻滞：主要看PR间期是否5小格n n6、梗塞：、梗塞：注意全部导联上：n n 缺血T波、损伤ST段、坏死Q波异常心电图的识别第85页异常心电图的识别第86页