围手术期检治专家讲座.pptx

围手术期检治围手术期检治普外科围手术期检治第1页一、术前准备一、术前准备1、分清手术期限性、分清手术期限性（急诊手术、限期手术、择期手术）2、诊疗准确性与深度最终审核、诊疗准确性与深度最终审核3、主要脏器功效及伴随症监控、主要脏器功效及伴随症监控（心、肺、肾、肝、脑、消耗性疾 病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象异常等）4、全身情况及营养水平评定、全身情况及营养水平评定5、手术风险预判与评定、手术风险预判与评定 1）、创伤耐受 2）、创伤并发症 3）、并发症掌控办法 4）、确定手术方式合理性与安全性 5）、不可预知并发症围手术期检治第2页手术期限性手术期限性急诊手术急诊手术1、手术时机要表达急症特点及快速临床施治主要性2、急症手术快速不等于对主要检验及术前准备省略或忽略3、走出单纯依靠医技伎俩作出疾病诊疗误区，切忌用撒网式检验 去填补本身知识和经验缺点4、落实首诊负责制、杜绝因本身能力不足转手他人造成诊治过程中 断现象发生5、强调急症、重症处理能力是普外科医师水平衡量金标准围手术期检治第3页手术期限性手术期限性限期手术限期手术1、限期内涵是由患者本身疾病决定，而非医师主观决定 包含肿瘤、保守中转、置入物取出、腹腔及组织内包裹性积液引 流等2、珍惜限制期内宝贵时间，快速、准确实施必要准备3、尽可能缩短限制期时间4、警觉将限期手术转化成急诊手术围手术期检治第4页手术期限性手术期限性择期手术择期手术1、择期病种要确切掌控，防止将择期手术转化成限期手术甚至急 诊手术2、择期手术期间重视原发病及伴随症、并发症动态3、择期手术病人不等于你放松甚至偷懒对象围手术期检治第5页诊疗准确与深度最终审核诊疗准确与深度最终审核1、针对诊疗明确病例应养成对诊疗做最终审核意识，对支持点和不 符合点要辩证分析，切忌惯性思维和茫然服从2、对诊疗不明确者首先作出深度分析，切忌围绕诊疗找依据；不能 作出正确分析时学会听取他人意见或采取讨论、会诊制度3、诊疗不应只停留在疾病诊疗水平，还应养成对病因、病理、程度、预后、相关疾病内在联络深层诊疗意识4、对个性患者作出疾病诊疗及深层诊疗后，还应作出影响整个诊治 过程效果其它原因诊疗，包含护理诊疗，比如：患者知识水平、相关疾病知识水平、精神状态、饮食习惯、个性癖好、治疗效果 期望程度、甚至经济情况和家庭组员情况5、中等以上手术应采取集体讨论模式围手术期检治第6页主要脏器功效及伴随症监控主要脏器功效及伴随症监控循环系统循环系统 1、高血压病控制：大于200/130mmHg易发生心脑血管意外，应控制 在160/100mmHg以下，同时要充分考虑术前患者因担心原因造成 血压高于日常血压可能性，采取预防办法2、冠心病控制：1）有心绞痛发作、心电图证实存在显著心肌缺血或 严重心律失常者，应控制症状，缓解后再手术，若为危及生命疾 病必须手术者应由心内科界定、全程监控；2心梗发作后3个月 内手术风险极大，最好6个月后实施手术；3）严重心肌缺血或心 功效不全者手术慎之再慎呼吸系统呼吸系统1、既往存在呼吸系统疾病术后肺不张、肺炎发生率增加，呼衰发生 率增高；2、重视肺功效检验：MVV50%，PaO270mmHg，PaCO2 50mmHg者，手术耐受力下降，术后应呼吸支持；3、忌烟、治疗肺部感染围手术期检治第7页主要脏器功效及伴随症监控主要脏器功效及伴随症监控泌尿系统泌尿系统1、明确有没有器质性肾脏损害、明确有没有造成肾脏损害潜在原因 （高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、先天异常、多囊肾等）2、明确有没有造成肾脏功效异常原因（肾前性、肾后性）3、明确肾脏是机体发生多脏器功效衰竭时发病最早、最常见器官肝脏系统肝脏系统1、明确有没有肝炎病史、有没有传染危险，属传染病控制范围2、掌握Child 分级：A级无禁忌、B级适合中等以下手术、C级禁忌神经系统神经系统1、明确有没有脑血管系统疾病及末梢神经疾病2、了解脑血管病后遗症对手术后沟通、护理、活动影响程度围手术期检治第8页主要脏器功效及伴随症监控主要脏器功效及伴随症监控消耗性疾病消耗性疾病1、明确消耗性疾病种类：恶性肿瘤、结核病、慢性肾功效不全、慢 性肝病、长久化疗、透析、运动障碍等2、衡量消耗性疾病对手术耐受能力：心肺功效、肝肾代偿能力、机 体抵抗能力，以及能否改进造成消耗原始病因血液系统血液系统1、重视凝血功效在外科手术中影响：低凝出血；高凝血栓2、重视造成低凝原因：先天性疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、胆系疾病、心脏手术或植入手术后药品抗凝需求3、重视造成高凝原因：高血脂、血液系统疾病、脾脏切除术后、应用止血药品等围手术期检治第9页主要脏器功效及伴随症监控主要脏器功效及伴随症监控代谢性疾病代谢性疾病1、糖尿病规范监治：1）防止因手术打击加重糖尿病甚至出现酮症 2）充分预计因糖尿病造成术后并发症，控制在8-10mmol/L以下 3）重症糖尿病应有专科医师指导治疗2、警觉甲亢、甲低、糖皮质激素过多、瘢痕体质、过敏体质病人其它异常参数其它异常参数包含：无法解释血象异常、水电异常调制、原始心律异常等围手术期检治第10页全身情况及营养情况评定全身情况及营养情况评定全身情况全身情况精神情况、运动能力、配合情况、反应能力等营养情况营养情况1、低于标准体重10-20%、白蛋白低于35g/L存在营养不良、体重低 于标准体重60%为重度营养不良2、营养不良后果：细胞代谢降低、器官功效下降、内环境紊乱、组 织修复力下降、抗感染及手术耐受力下降3、造成营养不良性贫血：1）低于80g/L 组织灌氧下降影响组织、器官修复及功效 2）长久贫血加重心脏负担，尤其对术后高代谢状态及高代谢疾病 更应重视4、开展围手术期营养应用围手术期检治第11页预判与评定预判与评定（手术前）创伤耐受创伤耐受 综合病人主要脏器功效、营养情况、伴随症情况以及将要实施手术大小、手术时间、麻醉方式、可能出血量、损伤程度、可能低氧低灌注连续时间，作出较准确判断。确保准确评定条件包含：临床经验、相关知识积累、手术技能高低及集体看法整合等创伤并发症创伤并发症1、创伤包含：循环干预、呼吸干预、消化道准备、管道置入、麻醉、手术、失血、术后疼痛、相对制动等2、针对实施手术个性特点掌握作出充分预判，发生并发症对机体 影响程度并发症掌控办法并发症掌控办法 对可能出现并发症是否有预防办法？一旦出现并发症能否施治？采 取施治能否有效？患方是否接收？围手术期检治第12页预判与评定预判与评定（手术前）确定手术方式合理性与安全性确定手术方式合理性与安全性 手术实施前再次对将要实施手术方案审核，作出以下判断1）手术方式是否有效？收效是否显著？2）手术方式所造成损害机体能否承受？3）手术方式所造成并发症患方从生理上、心理上能否承受？4）手术方式实施损伤正常脏器、组织有多大？几率有多大？5）手术方式实施是否在你技术掌控之中？6）手术方式实施困难时有没有补救手术方式？7）手术方式实施困难时能否有终止手术可能？8）手术方式实施对机体远期预后有没有影响？围手术期检治第13页预判与评定预判与评定（手术前）不可预知并发症不可预知并发症1、熟知所实施手术方式并发症种类及采取处理办法2、分析所实施手术方式对生理、心理所造成损害3、分析所实施手术方式与机体伴随症有没有直接及间接关联4、对少见并发症知识掌握情况5、对机体伴随症产生并发症诱因、临床表现、诊疗伎俩、应急处 理伎俩掌握情况围手术期检治第14页二、麻醉选择与手术中意外应对二、麻醉选择与手术中意外应对中等以上手术及复杂疾病手术应有麻醉科参加制订麻醉方中等以上手术及复杂疾病手术应有麻醉科参加制订麻醉方 式，重视麻醉科会诊制度式，重视麻醉科会诊制度应对手术中意外必须有一定手术经验做保障应对手术中意外必须有一定手术经验做保障确定手术资质及基本技能培训考评确定手术资质及基本技能培训考评围手术期检治第15页手术早期手术早期（不稳定时）（不稳定时）全身监测全身监测不稳定时以术后4-6小时为暂定时段，生命指征参数生命指征参数1、血压、心率、心律、呼吸、神志、体温、尿量、血氧作为该期重 点监测项目，应30分钟监测一次，不平稳时应增加监测频次2、应用呼吸机支持通气时应对模式及参数准确选择，确保氧分压在 80mmHg以上，防止长久报警3、中心静脉压测定，应尽可能保持在8-12cmHO2之间4、监测每小时尿量，小于400ml/24H或17ml/H为少尿，小于 100ml/24H为无尿主要脏器功效参数主要脏器功效参数主要脏器功效参数是早期反应其功效主要数据，应从监测、化验、操作综合搜集、整合围手术期检治第16页三、手术早期三、手术早期（不稳定时）（不稳定时）全身监测全身监测凶险并发症防治凶险并发症防治 出血出血：首先是循环不足表现，同时出现引流物表现鲜血，出血早起首先是心 率增快窒息窒息：常见于呕吐物误吸、喉头水肿及痉挛、颈部手术后出血压迫、全麻清 醒不全、合并颅底骨折及咽喉外伤手术出血等心电紊乱及心脏骤停心电紊乱及心脏骤停：常见于既往有心脏病史常见于创伤大、感染重、呼吸、循环影响较大病例围手术期检治第17页手术早期手术早期（不稳定时）（不稳定时）全身监测全身监测循环水电酸碱氧合保障等循环水电酸碱氧合保障等 1、擅于统计手术中液体出入量2、擅于应用中心静脉监测3、术后早期（第一天）监测电解质水平，尤其是血钾等水平4、麻醉及手术氧耗增加，代酸常见5、氧合受通气步骤影响：气道通畅不佳、呼吸机无力、既往肺功效 障碍等6、氧合受换气步骤影响：肺功效受损、创伤性湿肺、ARDS等7、在机械通气时氧合与呼吸机参数相关：潮气量过高、过低，氧浓 度过高、过低等8、氧合其它原因相关：烦躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不张、肺 炎等围手术期检治第18页四、过程中相关实际情况沟通四、过程中相关实际情况沟通 1、为保障手术后诊治准确合理，手术人员应及时书写手术统计，以、为保障手术后诊治准确合理，手术人员应及时书写手术统计，以 便参加施治人员了解病员真实情况便参加施治人员了解病员真实情况2、沟通内容：手术中实际情况、实施术式、有没有意外情况、手术、沟通内容：手术中实际情况、实施术式、有没有意外情况、手术是是 否变通等否变通等3、查阅麻醉师统计参数、查阅麻醉师统计参数 围手术期检治第19页应激状态下机体反应应激状态下机体反应 循环不稳定性循环不稳定性 1、创伤可造成内环境紊乱、外周血管扩张、麻醉药品影响、快速输 注、手术时体液丢失、低氧下酸性物质聚集等是造成循环不稳定 主要原因2、循环不稳定加重主要脏器损伤，造成不可逆损害3、循环不稳定可诱发有出血倾向机体出现术后出血4、依据机体表现及参数值合理准确作出循环功效评定、及时纠正围手术期检治第20页应激状态下机体反应应激状态下机体反应组织灌血、灌氧力降低组织灌血、灌氧力降低1、创伤及失血可造成组织器官灌血、灌氧下降，诱发或加重主要脏 器功效损害2、手术后维持收缩压在90mmHg以上，确保主要脏器及组织灌血3、在确保有效循环基础上，氧疗可保障主要脏器及组织灌氧激素水平改变激素水平改变1、创伤可降低甲状腺素、胰岛素等代谢性激素水平下降2、创伤可使机体在应激状态下产生体液递质，损伤血管内皮细胞，严重时可造成脏器功效衰竭贫血及低蛋白对机体影响贫血及低蛋白对机体影响（见术前准备）早期纠正贫血及低蛋白血症围手术期检治第21页严重并发症预防与救治严重并发症预防与救治 肺栓塞肺栓塞1、重视可引发肺栓塞高危原因：包含：肿瘤、低血压、高血脂、心脏疾病、长久卧床及造成高凝其它原因 2、深刻了解该病凶险性及临床表现3、高危病例除早期下床活动外应早期（安全）应用抗凝治疗脂肪栓塞脂肪栓塞对外伤合并长骨骨折病人警觉该病发生，一旦发生病情凶险肺部感染、肺不张肺部感染、肺不张 1、对原有肺部疾病有预防肺部感染、肺不张意识2、早期对肺部采取有效护理、治疗围手术期检治第22页严重并发症预防与救治严重并发症预防与救治心电紊乱与心肌缺血心电紊乱与心肌缺血1、老年、既往有心脏病史、有过循环不稳定发作史2、重病人及有病史或心电异常者有专科医师会诊3、警觉心源性猝死可能脏器功效保护、防止发生急性脏器功效损伤、衰竭脏器功效保护、防止发生急性脏器功效损伤、衰竭1、外科治疗及相关检治属损伤性治疗2、外科治疗发生感染机会增加3、损伤和感染是造成多脏器功效衰竭主要病因4、手术施治同时降低损伤、防止感染是外科医师最高追求境界5、对功效、器质异常甚至正常脏器临床、参数监测是防止发生脏器 功效衰竭主要伎俩6、预防是最高境界、预防胜于治疗围手术期检治第23页（当前）（当前）轻易忽略盲点轻易忽略盲点术前机体条件及主要参数观察与分析不足术前机体条件及主要参数观察与分析不足1、重视疾病种类探究，忽略发生疾病个体整体存在2、重视临床表现，忽略机体潜在并存疾病可能3、理论知识匮乏，缺乏分析能力和判断辅助检验结果意义能力水电与酸碱平衡调治水电与酸碱平衡调治 1、对水电与酸碱平衡理论知识掌握不够2、轻视水电、酸碱平衡在外科领域主要性术后主要脏器功效与术前比对术后主要脏器功效与术前比对 1、忽略创伤、感染在脏器功效衰竭发生中作用2、只追求手术成功，忽略创伤对机体及主要脏器影响围手术期检治第24页（当前）（当前）轻易忽略盲点轻易忽略盲点血红蛋白、营养物质与微量元素在术后机体恢复作用血红蛋白、营养物质与微量元素在术后机体恢复作用术后管理放松术后管理放松围手术期检治第25页围手术期检治围手术期检治探讨围手术期检治技术意在提升外科医师对围手术期诊治水平，增强慎重、负责意识；本文只代表笔者个人工作体会，如有不妥及欠缺之处诚请指正！谢谢！年1月10日围手术期检治第26页