孕产妇健康照护专家讲座.pptx

孕產婦健康照護孕產婦健康照護1孕产妇健康照护第1页正常產前照護正常產前照護y意義和目标，健保應該提供免費產前照護嗎？y正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保怎样給付？x1st trimester第一孕程(1-17 wk):2(4),once/4 wk;x2nd trimester第二孕程(17-29 wk):2(3),once/4 wk;x3rd trimester第三孕程(29 wk):6(8),29-36 wk once/2 wk,x37-40 wk once/wk,total=15 examsy幻燈片放映2孕产妇健康照护第2页正常產前照護正常產前照護y初診和複診各應包含哪些項目？y全民健保規定怎样？y台灣当前實施情形怎样？y有哪些遺漏及濫用？y生殖科技與優生保健倫理3孕产妇健康照护第3页初檢 6th wk,first trimestery病史詢問：x最後月經日期(LMP)x month+9/day+7=預產期(EDC)x家族史、過去病史及手術史、生活史、x此次懷孕不適y身體檢查：x身高-難產可能x體重-體重增加情形、妊娠糖尿及其它併發症危險4孕产妇健康照护第4页初檢x血壓-x 妊娠毒血症或子癇前症(高血壓、蛋白尿、水腫)x 胎兒窘迫、母親痙攣、昏迷、死亡)x骨盤腔-難產可能x甲狀腺、胸部、腹部x口腔5孕产妇健康照护第5页初檢y實驗室檢查x血球及平均紅血球容積(MCV)-缺鐵性貧血、其它貧血x*地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）xABO and Rh血型-母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸xSTD 性傳染病:梅毒及HIVx尿液-尿糖、尿蛋白及其它x子宮頸抹片6孕产妇健康照护第6页例行複檢：after 1st examy身體檢查x體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音y問診x浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣y實驗室檢查 32nd wkx尿液-尿糖、尿蛋白及其它xSTD:梅毒及HIVxHBsAg,HBeAg（B型肝炎）x*德國麻疹抗體7孕产妇健康照护第7页例行複檢y 超音波:x8th wk:存活與位置x20th wk:畸形、心率不整等 健保只給付此次x34th wk:發育與體重預測y特殊檢查x母血篩檢唐氏症beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3x羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣x 50 gm 耐糖測驗(妊娠糖尿病)x口腔檢查牙床鈣質流失、牙周病等 不處理8孕产妇健康照护第8页孕婦保健須知與教育y日常生活/產前檢查y口腔衛生/危險徵象y菸酒危害/飲食營養y體重控制/生產與產後照顧y母乳培育/家庭計畫9孕产妇健康照护第9页10孕产妇健康照护第10页高危險妊娠高危險妊娠y孕婦內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等y產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等11孕产妇健康照护第11页高危險妊娠高危險妊娠y先天缺点及危險因子：x先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經管其它缺点x先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏症蠶豆症，G-6-PD deficiency等y遺傳性疾病：如血友病凝血因子不足、alpha-and beta-地中海性貧血等 x過度強調遺傳傾向危險如精神疾病、糖尿病等12孕产妇健康照护第12页高危險妊娠高危險妊娠y染色體異常：x如唐氏症(Downs syndrome,47XX or 47XY,trisomy 21)、特納式症(Turners syndrome,45X0)等y母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、泡疹、梅毒等y生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、環境毒物如多氯聯苯等13孕产妇健康照护第13页產前遺傳診斷產前遺傳診斷z超音波：形態學上之畸形z絨毛膜取樣與羊膜穿刺：y代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異常(alpha-胎兒蛋白)等*絨毛膜取樣危險性z母體採血：y母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常及染色體異常z遺傳諮詢與產前治療14孕产妇健康照护第14页懷孕結果研究與生殖流行病學z各種不良懷孕結果危險因子研究z傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究z新方法：大型資料庫連線z困難：y早期懷孕鑑定、暴露危險因子與干擾因子測量、懷孕結果確認15孕产妇健康照护第15页生產照護生產照護z分娩前產兆分娩前產兆y胎頭固定與銜接(engagement)y 陣痛(labor):假性與真性 y見紅(bloody show)y破水(rupture of membrane)16孕产妇健康照护第16页生產照護生產照護z正常產程正常產程y第一產程(phase I,latent phase)：真性陣痛至子宮頸全開y第二產程(phase II,acceleration phase)：子宮頸全開至胎兒娩出y第三產程(phase III)：胎兒娩出至胎盤娩出z三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔機轉17孕产妇健康照护第17页生產照護生產照護z正常生產決定原因正常生產決定原因y子宮收縮力強弱y胎位：正常為頭位，若為臀位(breech)，橫位(transverse)會有何問題？y硬組織阻力：骨盤和胎頭百分比，此種難產(dystocia)稱 為 cephalopelvic disproportion(CPD)y軟組織阻力：影響較小，部份高齡產婦18孕产妇健康照护第18页生產時母親和胎兒遭遇危險生產時母親和胎兒遭遇危險z母親：y出血-x產前(前置胎盤、胎盤早期剝離)、x產後(子宮收縮不良)y子癇症y感染/產傷z胎兒：y缺氧/產傷19孕产妇健康照护第19页生產輔助生產輔助z正常生產輔助：y產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法z剖腹產：y生產醫療化，clinical path and guidelinesy產科醫療指標與國家目標訂定20孕产妇健康照护第20页產後照顧產後照顧z產後注意事項：衛生、營養、運動等z坐月子z產後檢查z子宮頸抹片z間隔生育與避孕方式選擇z母乳培育21孕产妇健康照护第21页先進國家做法與經驗先進國家做法與經驗z在家生產與助產士再興起z住院日縮短z剖腹產減少z母乳培育盛行z成本考量以及回歸自然理念22孕产妇健康照护第22页美國預防醫學特別委員會建議美國預防醫學特別委員會建議z先天感染預防z先天異常篩檢z週產期異常z子癇前症z血型不合z缺鐵性貧血z孕乳婦營養23孕产妇健康照护第23页週產期異常週產期異常z懷孕超音波懷孕超音波x第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據支持或反對（C類建議）。y台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理。第三孕程因胎兒初生後已經能够存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕決定。24孕产妇健康照护第24页子癇前症子癇前症y會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）、肺水腫、循環衰竭、子癇症（子癇前症合併抽搐）之危險。y胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產、週產期死亡。也是孕產婦死亡主要原因。y初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個人或家族史等情況，轻易發生。25孕产妇健康照护第25页子癇前症子癇前症y全部孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血壓測量篩檢子癇前症（B類建議）。y篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。y假如血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應做進一步診斷和臨床監測，如更頻繁血壓測量、尿蛋白測量等。y除非確診，不應實施醫療介入。Aspirin?26孕产妇健康照护第26页RhD血型不合血型不合y在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性百分比較高（9-10%），東方人极少。但台灣產前檢查均做此項篩檢。y這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產生D抗體，這種抗體在此次（若已經產生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。27孕产妇健康照护第27页RhD血型不合血型不合yRhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirect antiglobulin(Coombs)test(IAGT)。y全部懷孕第一次產檢均應檢查RhD血型和抗體，包含做人工流產者（A類建議）。Du和D negative均視為陰性。28孕产妇健康照护第28页RhD血型不合血型不合y除非父親證實為陰性，全部未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應複檢一次D抗體，陰性者應接收300ug D免疫球蛋白（B類建議）。y假如嬰兒為D陽性或Du，產後72小時還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實為陰性，人工流產後和羊膜腔穿刺後，全部未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產科手術後無證據居支持或反對應否注射（C類建議）。29孕产妇健康照护第29页缺鐵性貧血缺鐵性貧血y早期發現效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改进；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯；y孕婦缺鐵轻易造成胎兒低出生體重、早產、週產期死亡率上升，補充鐵劑可改进。y除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵劑會造成腸胃刺激症狀。補充過多會中毒。30孕产妇健康照护第30页31孕产妇健康照护第31页缺鐵性貧血缺鐵性貧血y孕婦第一次產前檢查時建議接收血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據支持或反對懷孕期持續檢查（C類建議）。y高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）。y美國高危險嬰兒包含：窮人、非洲裔、原住民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。32孕产妇健康照护第32页缺鐵性貧血缺鐵性貧血y靜脈血較微血管血準確。y高危險嬰兒可加做血鐵素serum ferritin。y無證據支持或反對持續檢查或對無症狀者篩檢（C類建議）。y鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預防缺鐵性貧血（B類建議）。y無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節。33孕产妇健康照护第33页缺鐵性貧血缺鐵性貧血z台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接收CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態。z沒有嬰兒例行篩檢。34孕产妇健康照护第34页孕乳婦營養孕乳婦營養z六大類食物均應增加，z每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）z美國預防醫學特別委員會並建議增加蛋白質、鈣質、鐵質與葉酸補充35孕产妇健康照护第35页妊娠糖尿病z醫師可對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）高危險群進行篩檢以防止巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。z篩檢用1小時50g葡萄糖耐糖測驗，確診用3小時100g葡萄糖耐糖測驗。140/200z分類 ABC DFRHz控制 飲食與胰島素注射 100/140/12036孕产妇健康照护第36页